前言

依据中医“卫气营血”、“新病在络，久病入络”、“气络相关”等理论，重症患者多有络脉受损，营卫失度，形成营卫失谐证候，其临床表现多类似于现代医学中自主神经功能异常的症状，虽有文献报道二者在生理功能、病理表现等方面存在相关性，但尚缺乏临床数据支持。HRV(心率变异性)为目前临床常用评估自主神经功能的重要手段，以“调和营卫法”为主治疗HRV异常已证实效果明显，探讨自主神经功能变化与营卫失谐症状变化的相关性对促进中西医理论及临床治疗的结合具有深刻意义。已有文献表明右美托咪定对HRV具有保护作用，但尚缺乏重症方面数据支持，本课题以重症患者为研究对象，初步探讨右美托咪定镇静下营卫失谐重症患者HRV、营卫功能的变化，探讨二者相关性，为进--步研究自主神经功能与营卫功能相关性提供临床数据支持。

第一部分 文献研究

1.现代医学对自主神经的研究

1.1自主神经系统及其功能

自主神经系统也叫植物神经系统或内脏神经系统，与躯体神经系统共同构成脊椎动物的周围神经系统。ANS由交感神经和副交感神经两部分组成，多分布于内脏器官中，全部副交感神经节后纤维末梢递质是乙酰胆碱，大部分交感神经节后纤维末梢递质是去甲肾上腺素。

ANS神经纤维分布及信号传导由中枢及周围神经配合完成,交感神经的低级中枢位于脊髓第1胸节至第3腰节侧角，SNS由侧角发出的节前纤维伴随脊神经前根同脊神经出椎间孔后离开脊神经，到达交感干神经节，部分SNS在节内更换神经元，其节后纤维离开交感干返回脊神经，随脊神经分布到四肢及体壁的血管、汗腺和立毛肌。部分SNS节前纤维在交感干内置换神经元后，节后纤维不再返入脊神经，而在各动脉周围汇集形成神经丛，随动脉分布于头、颈、胸腹腔器官及腺体。PNS的低级中枢则位于脑干副交感核、脊髓第2-4骶结及骶副交感核，PNS从中枢发出，节前纤维在副交感神经节更换神经元，节后纤维分散到平滑肌、心肌和腺体，副交感神经节--般位于脏器附近或脏器壁内，节后纤维短。

“自主”指其无法通过主观意识支配其活动，ANS作为机体的自主调控系统，主要作用为交感神经主要参与机体“应激、应急反应”，副交感神经主要参与“机体修复”。内脏器官大多受SNS和PNS感神经双重调控，这两种神经对同一脏器的效应往往是对立的，但对于维持机体稳态又是协调互用的。自主神经系统支配内脏器官(消化道、心血管、呼吸道及膀胱等)及内分泌腺的功能活动，并参与调节机体代谢(糖类、脂质、电解质等)以及血压、体温、睡眠等。

当机体处于紧张状态时，交感神经起着主要调控作用。其主要功能为:促使汗腺分泌、立毛肌收缩、瞳孔扩大、眼裂增宽、眼球突出、心跳加快、皮肤及内脏血管收缩、血压上升、血糖升高、周围血容量增加、小支气管舒张、唾液分泌减少、胃肠蠕动减弱、膀胱壁肌肉松弛等。副交感神经主要维持安静状态下的生理需要，多数扮演减少机体消耗、储蓄能量、修复机体的角色。它的纤维不分布于四肢，而肾上腺、甲状腺、子宫等具有副交感神经分布，其作用有:瞳孔缩小、心跳减慢、血压降低、支气管缩小、唾液分泌增加、肝糖原合成储备、消化腺分泌增加、增进胃肠活动、促进大小便等废物排出、协助生殖活动等。

1.2自主神经功能异常表现

自主神经系统遍布躯体，外及头颈四肢体表，内及脏腑各处，分布广“泛，支配多数器.官，其功能失常必然导致相应的症状和证候，病变往往表现为所支配器官的功能异常，故临床症状多样、证型复杂。文献研究表明其影响因素涉及遗传、素质、性别、生物、年龄、社会因素等多方面。刘佳迪"等研究表明ALDH2*2等位基因携带者一次饮酒后即可出现交感神经张力升高,引起自主神经功能平衡失调可达4h以上。黄敏(2]等研究表示自主神经介导性晕厥(NMS)的研究方向主要集中在相关的自主神经系统及神经递质、血管活性分子等候选基因的关联。吴萌[3]对2380人(男性1463人，女性917人;年龄分布18-40岁组878人，41-65岁组1430人,≥66岁组72人)展开自主神经方面研究，结果显示不同性别、年龄、职业人群的心率变异性情况存在统计学差异，其中HRV各项随着年龄的增长而逐渐降低。王宁[4]等通过对70例(男40例，女30例)急性肝炎患者展开研究，结果提示急性肝炎患者交感、迷走神经平衡失调可能与胃动力障碍有关。BodilOhlsson[5]等研究表明在有严重胃肠道症状的患者中，神经病变应被视为可能的病因。目前临床常见及研究较多的ANS功能异常为自主神经功能紊乱、损伤(缺失)及失衡。

自主神经功能紊乱是由自主神经功能失调引起的多系统机能紊乱综合征。其症状表现多为其支配的内脏器官、腺体功能异常的异常表现，如心血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、代谢系统、泌尿生殖系统等，患者自觉症状繁多，以心血管、消化及内分泌系统多见，有文献报道自主神经功能素乱时症状可达100多种。心脏神经症可表现为胸闷心慌、喘憋感或濒死感等;胃肠神经症如恶心呕吐、胃痛胃胀、腹痛腹泻等，M.Forai[6]等研究表明在肠道和肠外疾病中，自主神经活动的改变与疾病过程同时发生。其他症状如自汗盜汗、阵热阵汗、失眠健忘、头痛头晕、视物模糊、肌肤不仁、周身不适、肢体麻木、自觉异常发热感、游走性疼痛或异常感，生殖系统方面可有女子月经不调、痛经、不孕，男子遗精、阳痿不育等。自主神经功能损伤(缺失)则表现为相关区域的麻木不适、皮肤干燥、温度觉异常、出汗功能异常等，有研究将出汗功能作为评价自主神经功能的损伤指标，并将出汗情况从正常至无汗出分为四级(A0-A3)。

自主神经失衡以交感神经系统过度激活(张力增强)以及副交感神经系统活性减弱(张力降低)为特点，临床症状多与自主神经功能紊乱、损伤相类似。李章勇01等研究表明随着应激程度的提升，交感神经张力呈现增加趋势，副交感神经张力呈现降低趋势，两者的平衡性呈增加趋势。理论及临床研究表明，自主神经失衡与心血管疾病(如动脉粥样硬化、心力衰竭等)关系大。瞿唯一[8]等研究表明目前利用安全有效的非药物性措施实现自主神经再平衡的新思路已得到临床验证，或可为心衰的治疗找到新方法。张博方I9等研究表明通过实现自主神经系统再平衡有望成为治疗动脉粥样硬化的新途径。AntonisA.Manlis[10]等研究表明多数心律失常由于SNS异常导致，而PSNS过度活动也可导致“迷走神经性”心律失常，必须在ANS的两个方面保持良好的平衡，才能保持正常心率。

1.3重症患者自主神经功能研究现状

临床多通过监测心率变异性(HRV)来反应患者自主神经功能情况，并涉及多数疾病研究，如高血压、心肌病、冠心病、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合、中风、多系统萎缩等。朱静等对MSA(多系统萎缩)患者研究表明，MSA早期即有交感和迷走神经受累，从而出现心血管自主神经功能障碍。随着现代医学的发展，自主神经功能的研究越来越深入，涉及范围日渐广泛，其在重症方面(心肌梗死、心力衰竭、猝死等)应用尤为突出。Sai-ZheLiu等研究表明自主神经功能下降是房颤复发的有效预测因子，消融损伤的程度可作为判断房颤复发的指标。陈雪静13等研究表明充血性心力衰竭患者自主神经功能的缺失可引起心率变应性节律改变。杨亚萍[4]等研究表明随着COPD病情的逐渐加重，自主神经功能降低越发明显，提示自主神经功能可能与肺功能密切相关。张祥灿等研究结果显示当ANS失衡(交感神经功能增强、迷走神经功能减弱)时易引发恶性心律失常甚至SCD(心源性猝死)事件。T.Diaz!等研究提示经静脉心脏自主神经刺激(CANS)有望成为改善血流动力学和缓解充血的方法。王振亚17等研究表明神经刺激(消融)可促进ANS再平衡进而有效地控制缺血性室性心律失常的进展。胡慧慧[18]等试验表明微型GP刺激仪、FES训练、选择性消融Marshall韧带等非药物干预疗法促进ANS再平衡可能成为治疗心衰及改善其预后的一种新的有效疗法。WeiZhou[19]等研究提示降低迷走神经张力可抑制阵发性房颤患者左房环肺静脉消融的早期复发。刘刚201等研究表明机械通气时各通气模式导致ItP(胸腔内压)的改变可通过心肺反射及心血管反射打破机体原有的自主神经功能平衡，进而影响内脏功能的稳定性。RiccardoColombol21]等研究表示自主神经系统在补偿性血液动力学紊乱中起着重要的作用。GuifangSun[22]等研究表明高胸交感神经阻滞(HTSB)可改善CHF患者冠脉微循环障碍，有助于逆转心肌重塑和功能障碍。KeimeiYoshida[23]等研究表明迷走神经电刺激(VNS)能显著促进自主神经再平衡，提示VNS可作为肺动脉高压的一种新的治疗策略。TristanW.Dorey124等研究表明高血压患者HRV降低与交感神经平衡改变有关。

基于上述文献报道，重症患者在病情进展、临床用药、机械通气等方面均可造成自主神经功能的破坏导致平衡失调，其造成的其负面影响不可忽视，特别是对患有系统性疾病的患者，其基础自主神经功能已受损时，临床用药及机械辅助治疗对自主神经产生的损伤可能会进一步加重，这对重症患者的治疗是不利的。因此，重症患者的临床用药精准显得尤为重要，需要根据患者的状态适当地调整治疗策略。

1.4镇静对自主神经功能的影响

目前国内重症监护室(ICU)常用的镇静药物有咪达唑仑、丙泊酚及右美托咪定。咪达唑仑为苯二氮卓类a1受体激动剂，使用过久可引起苏醒障碍、失忆等不良反应。右美托咪定是一种高选择性a2受体激动剂，--方面通过激动中枢神经系统中a2受体密集区负贵调控睡眠、觉醒的脑干蓝斑核，产生NRBI(自然非动眼睡眠)睡眠状态，从而产生催眠作用;另一方面，其强效、高选择地引起u2肾上腺受体激动，致使去甲肾上腺素分泌减少(大部分交感神经节后纤维末梢递质是去甲肾上腺素)，降低交感神经活性，阻滞交感神经递质传导，抑制信号向中枢神经大脑传递，从而改善自主神经系统平衡。

研究表明咪达唑仑、丙泊酚及右美托咪定三重镇静药物对自主神经系统均有影响，其中右美托咪定对神经功能的影响较低，镇静效果较好。刘萍[2]对80例重症患者镇静效果研究，结果提示右美托咪定组在镇静维持时长、1CU治疗总时间、机械通气时间、药后躁动、不良反应等方面均明显优于咪唑安定组(P<0.05)。王梦婕[21]通过对240例重症患者(咪达唑仑组40例、右美托咪定组44例、丙泊酚组36例，余非营卫失谐组)采用频域分析研究表明三种镇静药物对自主神经功能均有影响，右美托咪定小剂量维持(1.0ug/Kg.h)可降低重症患者镇静、镇痛后谵妄的发生率，同时右美托咪定在维持患者交感迷走平衡性方面优于咪达唑仑及丙泊酚组，表明右美托咪定在维持镇静效果、降低不良反应、保护自主神经等方面具有显著优势。基于临床使用效果较好及科研结果得出的结论，右美托咪定在ICU重症患者的镇静使用中受到广泛认可。

然而，心脏恶性事件的发生常与自主神经损伤有着密切关系，研究显示，右美托咪定的安全有效区间为0.5-0.7ugkg,剂量为0.5ugkg时即可对气管插管患者高儿茶酚胺水平产生抑制[27]。临床中为追求疗效，往往存在右美托咪定濫用情况。右美托咪定在临床使用.中存在--定的安全隐患。乔永平1281等总结ICU患者行纤支镜检查时使用右美托咪定镇静的禁忌症包括服用精神类药、脏器功能异常，血流动力学不稳、使用心血管活性药物等。周先烁[29]对40例患者行右美托咪定辅助全身麻醉研究，结果显示不良反应发生率为7.50%。右美托咪定对重症患者自主神经功能的影响尚未明确。

2.中医对于自主神经的认识及研究进展

2.1营卫学说与自主神经功能相关性研究

“营卫学说”是中医的核心理论之一，从《黄帝内经》中关于营卫的论述至今，历代医家对营卫学说的认知及发展从未间断。《内经》提出营卫概念及对营卫生成、禀性、巡行、功能等做出了详细描述，《灵枢经.营卫生会》篇云:“人受气于谷，谷入于胃....其清者为营，浊者为卫。”言其生成来源，又云:“营出于中焦....上注于肺脉...以.奉生....榆扫营气....卫出于上焦....常与营俱，行于阳二十五度，行于阴亦二十五度，一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。”《灵枢.哪客》云:“营气....化以为血，....内注五藏六府，以应刻数焉。卫气者....日行于阳，夜行于阴。”《素问.痹论》载:“荣者，水谷之精气也....贯五藏络六府也;卫者，水谷之悍气...不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间。”《内经》中即有对营卫二气功用及其失常的记载，后世医家也多有研究著述，东汉张仲景《伤寒论》中有“营卫不通，血凝不流”之说。孙思邈在《千金翼方.药录纂要》记载了“调营卫”的药物和方剂，药物如理石可除荣卫中大热:牡蛎除热滞于关节、荣卫虚热去来不定。方剂如大五石泽兰丸主治妇人产后虚损寒中...荣卫不和，虛弱不能动摇;华佗云母丸效于通荣卫、养五脏调六腑、使人颜色充而不知衰老。

历代医家多遵从《内经》之意，认为营气有营养、滋润作用，卫气具有卫外、固护的作用。然而，古之人对于营卫的认识基于粗浅的解剖、临床经验及理论推测，随着中医的发展，对于营卫的实质问题始终未有满意的答案，近代西医解剖学的崛起发展更是对中医营卫理论产生极大冲击。周东浩[01对1957--1959年关于营卫的学术争鸣进行总结，发现60年前诸多医家都比较同意“营”和营养相关，“卫”和防卫相关，但对营卫实质的问题各执一词，未成定论。学术争鸣后部分医家依据“取类比象”，认为营气的功能类同于血浆中的蛋白质、脂质、糖类以及部分无机盐类;卫气之防御功能类似于现代医学免疫因子成分，如白细胞、淋巴T细胞、B细胞、各类粒细胞、单核细胞(巨噬细胞)、细胞因子等。及至现代医学的发展，中西医之间的相互融汇，利用西医学手段剖析中医已成风尚，.虽未能明确营卫实质，但是对营卫学说的发展产生极大促进。

营卫学说与现代医学神经-内分泌-免疫网络(NEI)、代谢免疫学等方面都具有高度相关性。吴以岭叫教授提出的“气络-NEI网络”网络体系受到广泛认可，该体系认为中.医之气络与西医NEI网络在整体生命观、运动稳态(调节，再平衡)及生物-心理-社会医学模式等方面存在高度相关性，强调营卫功能的重要性。就免疫防御而言，卫气的御外调.节功能与神经系统功能比较契合。高尔鑫[2]等表明二者在体温调节、免疫、生物节律等方面存在高度相关性。血液中的免疫分子和效应分子失调或功能低下可能是营卫失和、防御能力低下的主要原因之一。夏菲菲[3]等对近代营卫学说研究展开综述，指出代谢免疫学中强调生命获取物质一是为维持生命，二是防御感染。营养代谢和免疫密切相关，是生命的基本需求，与营卫二气之滋养、卫外高度相似。研究表明，营卫与神经传导之间存在一定.的相关性。李娜[34]通过寒热交替刺激对清洁级SD大鼠制作卫气虚模型，结果显示卫气虚模型具有免疫力低下的特征，符合卫气虚的微观辨证特点;同时卫气虛大鼠发生了神经传导功能的改变,包括坐骨神经NGF(神经生长因子)的降低、皮肤及脑组织中P物质的减少、脑细胞凋亡的增加，表明卫气虚证候，不仅有着免疫功能的低下，也有神经系统功能的改变。试验证明卫气除了共识的卫外免疫功能外还具有感应传导信息的功能，卫气与神经传导存在相关性。益气固表(助卫气)的玉屏风散能够有效提高免疫力及改变神经传导从而治疗卫气虚。王永成B51等以调和营卫法治疗182例各证型心衰患者，结果提示此法对调节心衰患者自主神经功能失衡，改善心功能及临床症状，优于传统中医治疗方药(非调和营卫法)，在治疗心衰病各证型中具有普遍的适用性。李晓[61研究表明桂枝汤(调和营卫)可维持心脏交感-副交感神经支配平衡，防治心脏自主神经重构。桂枝汤既可防止心脏去交感损伤，又可抑制心脏交感神经过度芽生。石静纹阿以桂枝汤治疗CUMS抑郁模型大鼠，明确调和营卫法对慢性应激抑郁大鼠的心脏保护作用，桂枝汤可调节交感神经兴奋性。

学术争鸣后诸多医家意识到中西医的理论差异性，强调不能机械武断地用西医解读中医，强调中医理论的系统总结和独立发展，强调中西医应在临床实践中结合，而不是以西医标准来评判中医理论等。营卫学说与自主神经功能在免疫应答、生物节律、信息调控、调节体温、调节睡眠等方面存在诸多相似性，然而并非等同。探讨自主神经功能的中医分型，应首先探讨营卫失谐型。

2.2营卫失谐的病因病机

营卫二气来源于水谷精气，卫气具有充实、温煦机体，开合腠理，抵御邪气等功效；营气具有化生，血液、辅助行血、濡养滋润机体的功效。二者生理状态下相互为用，病理状态下相互影响。《黄帝内经》对营卫失谐的机理及临床症状已有多处介绍，《灵枢.营卫生会》云:“营在脉中，卫在脉外。”失此二者，则变生百病，《灵枢.五乱》篇云:“营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大晚。”表明卫气逆积胸中则生烦闷。类似卫气不谐致病如《灵枢.胀论》篇中载:“卫气逆为脉胀;卫气并脉循分为肤胀。”又如卫气与寤寐相关，《灵枢经.大惑论》篇云:“.卫气....留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛.....故目不瞑...卫气...留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满...故目闭也。”外邪侵扰营卫致病如《灵枢经刺节真邪》中云:“虚邪....其入深，内居荣卫，荣卫稍.....真气去，邪气独留，发为偏枯。”《难经》则对营卫失常致病的认识进一步深入，其“损其心者，调其营卫”理论对现代中医治疗心血管疾病启发甚大。至东汉张仲景对营卫理论的发展运用，提出“营行脉中，卫行脉外”对后世具有深远的影响，且以营卫失常解读多种疾病原理。如《伤寒论.平脉法》日:“寸口脉...微者卫气疏，疏则其肤空..荣盛则其肤必疏，三焦绝经，名日血崩。”仲景在《金匮要略》中论述了诸多营卫失常病证:.中风、瘾疹的病机是营卫俱虛;黄汗、历节的病机为营气不通、卫气不行:虚劳病机则为卫虛营竭、营卫气伤:肺痛形成与风热入中营卫相关;水气病责之卫气不行、营卫相干、营卫俱劳等。如《血脾虚劳病篇》载:“经络营卫气伤，内有...大黄蜇虫丸主之。”后世医家对《伤寒论》营卫学说的继承发展及解读也蔚然成风，成无己《伤寒明理论》中论曰:“热客于气则脉浮.....客于血则脉数.-..其脉但浮者，则荣血间热去，而卫气间热在矣....浮脉去而数不解者，则卫气间热去，而荣血间热在矣。”言明脉之浮数与荣卫有热关系甚大。刘完素《伤寒直格》日:“热邪....耗损营血者病重，反之病轻。”喻昌言《医门法律》日:“卫气根于下...从中焦之有阴有阳者，升于上....是..卫气本清阳之气。”莫文泉在《研经言.原荣卫》篇中述:“血随荣气而行......荣气伤则血瘀;津随卫气而行..卫气衰则津停。治血以运化荣气为主;治津以温通卫气为主。”吴谦《医宗金鉴.辨太阳病脉证并治上篇》曰:“凡外因百病之装....则卫固守营,邪由何入?方有执《伤寒论条辨》日:“寒主紧凝而成荣，则荣实而强，卫虛而弱矣，荣强则血涩，卫弱则气滞。”荣卫即伤则病害皆起，现代医家多言营卫调和与否，言其营卫失谐原因者甚少，何以知之?周东浩138探求古籍文献后概括营卫受损(失谐)的病机可分为权衡相失、权衡相夺，其中权衡相夺损伤机体更重，造成的疾病也更紧急、更严重，颇类似重症状态。王秋月1391等分析古籍表明营卫和谐包括:营卫之道通畅、营卫循行通利、营卫通调。三者中一环出现病患即可导致营卫失谐，并指出营卫虛衰、营衰卫伐、营卫留滞、卫气独留、营气循脉，卫气反然、邪气侵扰、邪客经脉、营卫相扰等9种营卫不足或循行异常的情况均可导致“营卫失谐”。大体营卫“以平为期，以通为用”，失此二者，病害百出。

2.3《内经》对自主神经病变症状的相关记载

限于时代条件，《内经》对脑、脊髓等组织的形态、分布、生理功能认识远不完整。但通过“取类比象、司外揣内”等方法，以中医独特的理论体系对人体构造及功能进行解析，将现代医学中枢神经系统脑、脊髓等组织、功能分属于脏腑或经脉功能中。周围神经系统的功能则分属于五体(筋、脉、肉、皮、骨)或络脉(气络、血络)等范畴中。中西医理论体系的差异，导致其对疾病病因机理等认识、解读不同，对疾病的描述必然存在差异，然而作为科学学科而言，中西医对疾病的描述都必须遵从真实客观的发病规律以及症状表现，即在对疾病外象(临床症状)观察的基础上运用自身理论对其进行内在病理机制的分析探讨。因此，若探寻《内经》对自主神经功能的认识，还应回归疾病基本的临床症状。

中西医关于神经临症的描述复杂多样，《中西医病名对照大辞典》中收录西医精神、神经疾病50余种，中医相关病名有90多种，尚未进一步分型。自主神经系统疾患的症状涉及心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿生殖等系统，临床症状如自汗盗汗、失眠多梦、烦躁不宁、精神不集中、记忆力减退、体力下降、胸闷心慌心悸心烦、头晕头昏头痛、紧张焦虑、口苦、呼吸困难、小便频急等，症状可达数百种。《内经》对于神经疾病相关病症记述丰富，“精神”词汇记载，如“心者....精神之所舍也。”神经、精神相关症状如“狂、善忘、卒口僻、视歧见两物、脑转、偏枯、目系急、痱、头痛、眩、癫疾、痉、瘛痰、厥逆、胀满、暴厥、尸厥、大厥、煎厥、薄厥、经脉之厥、沉厥、痿、转筋、不得前后、不用等。”条文如“伤左角，右足不用”“大指次指痛不用”“四末束惋”“时痛而皮不仁”“随脉以.....不能左右”等。陈士玉1401根据神经、精神疾病临症特点，对《内经》相关病症进行筛选，考辨病症名称、病候特点与现代医学联系，探讨中西医学理论认识的相关性，研究表明在疾病外象(临症)观察的基础上进行分类比较共涉及神经、精神疾病相关病症可达25种(未辨明证候)，神经系统疾病主要与中医脏腑病、经络病、肢体关节病、外感病等相关，这与自主神经大多分布于内脏器官、肢体体表的解剖位置相一致。

2.4重症患者营卫失谐研究

叶天士言“新病在络，久病入络”，重症患者或为急症，或为久病不愈、脏腑虛衰。《素问.气穴论篇》述:“孙络三百六十五穴会...以通荣卫”即络脉为营卫交感之通路，络脉受损，营卫不通，营卫失谐则诸病丛生。营卫二气基本功能为滋养和抵御外邪，二者皆来源于水谷，即《灵枢.营卫生会》所云:“人受气于谷，谷入于胃...其清者为营,浊者为卫。”现代医学而言为营养状况及免疫功能，此二者依赖胃肠营养摄入。研究表明，重症患者多存在营养功能及免疫功能低下，且多需营养补充及免疫支持。刑娟411对国内医院118个ICU病区1953例病人进行调查，其中有营养摄入的病人1720例(88.07%)，表明大部分重症患者难以维持自身营养供应，或为摄入力差，或为流失过度，补养不及。董凤君(+2]通过对66例重症患者行肠内营养研究，结果显示短肽型肠内营养制剂可以显著改善重症患者营养指标(ALB、HB、氮平衡)，对重症患者神经功能缺损评分、免疫力等方面疗效满意。张莹131等对60例COPD急性加重期重症患者行营养支持研究，结果显示该治疗能有效提高重患者营养状况，同时提高患者肺功能及免疫力。重症患者营卫失谐相关文献资料不足，基于“损其心者，调其营卫”理论，目前中医治疗心血管疾病多以常法联合调和营卫。熊俊网4通过文献检索结合现代医学诊断及药理研究探讨桂枝汤治疗慢性心衰机理，表明桂枝汤(调和营卫)在调治慢性心衰过程中具有明显的优势，调和营卫法治疗心衰疗效确切。姜鹰1以益气活血方联合调和营卫法(桂枝汤)对气虚血瘀证心衰患者开展研究，4周后，治疗组在心衰积分、症候积分、心率变异性(HRV)、左心室射血分数(LVE).试验室指标等方面均可有效改善，调和营卫法能有效改善患者病情。以上文献可见营养与免疫息息相关，营养支持的同时能改善重症患者免疫状态。

2.5营卫权衡论

“亢害承制”是中医运用五行学说说明五行相生相克的循环链条。“亢则害”指亢而盛超出机体稳态的范围，就会出现自身调节能力失常(失代偿)而导致疾患，五脏不谐则.气机不顺，外邪乘袭。“承乃制”即是维持内在稳定平衡，对亢害的制约以及对亢害结果的代偿调节。《素问.经脉别论》日:“气归于权衡，权衡以...以决死生。”《素问六微旨大论》论曰:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”可见气不平(气机失调)则生死难断。《伤寒论.平脉法》日:“子之所闻，道之根源。脉有三部，尺寸及关。荣卫流行，不失衡铨。”营卫二气化生有源，功能协调，才能营养机体、抵御外邪，历代医家皆强调营卫以“平”为期，超出平衡的范围则营卫失谐，病症百出。而营卫权衡的关键在于“承制调平”。吴以岭[+6]教授认营卫承制调平中“承”即营卫交会生化的自稳调控;“制”为机体代偿自我调整:“调”指“络以通为用”，络脉通条则营卫会生，重新恢复“平”之效应目标，即营卫失谐患病后的营卫再权衡。程娜147]通过对营卫理论的文献研究,总结出营卫”承制调平”的目的是要处理体内出现的不和谐的部分，即达到营卫再权衡，病症方可消除。

3.自主神经功能的监测及评判指标

自主神经功能病变临床表现复杂多样，严重影响患者的生活质量，因此有效地检测出ANS功能失常显得尤为重要。随着现代医学的发展，检测自主神经功能的手段日益增多，基于自主神经系统功能特点的检测手段如体位性血压变化改变、眼心反射、颈动脉窦试验、皮肤划痕试验、Valsalva试验等作为简单易行的检测方法在临床诊断上有一-定意义，但适用性、敏感性、重复性和可靠性差，不能为临床工作提供可靠的依据。安全有效的器械检测手段及科学的分析方法才能满足临床需求,如心率减速力(DC)、连续心率减速力(DRs)、心率加速力(AC)分析、QTd分析等可定量检测自主神经功能情况。HRV.QTd、HRT.R-R间隔变化(RRIV)心电指标以其简单、无创、经济等优点成为评估自主神经功能以及预测不良心血管事件重要手段。有研究发现QTd与交感神经活动昼夜节律性相平行，提示心脏交感神经分布与活动可能在QTd的电生理基础中起重要作用。宋麒麟|*]对心脏交感神经检测方法展开综述，结果提示评价方法有HRV.交感神经成像、免疫组化染色、心脏去甲肾上腺素含量测定、QT间期及复极离散度等。范玮[49]等研究表明SsR(交感神经皮肤反应)是一种非侵袭性检查自主神经纤维传导功能的方法，可作为评价自主神经分泌活动的检测，还可用于多种疾病的自主神经紊乱的检测。姜佳静[50]设计了一款以“脉率变异性”作为ANS评估指标的便携式检测设备，实时检测用户自主神经功能，并通过互联网平台实现快速分析。HRV作为新的检测ANS的技术，因其无创、简单、经济等优点受到广泛使用,有研究报道截止2018年PubMed中HRV相关的文章可列出17000余篇。知网中HRV、心率变异性相关文章可列出2万余篇。HRV不仅能凸显ANS系统的活性，还能够定时评测交感、迷走神经张力，目前应用于心血管疾病(心肌梗死、心力衰竭、高血压、心肌病)、糖尿病自主神经病变、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、中风等多个领域。

3.1心率变异性(HRV)相关研究进展

HRV是指连续窦性心搏R-R间期之间的差异，除外线性幅值谱(LAS)法,常用的HRV分析方法有三种:时域分析法、频域分析法、非线性分析法。时域分析指逐次窦性心搏R-R间期(NN间期)的具体数值，以时间或心搏次数顺序排序后再进行数据分析，通过分析得出自主神经对心律的调控情况。临床上常采用24h长时程分析，数据分析指标为:①SDNN(R-R间期标准差):直接评估HRV大小，低100ms为中度降低，低于50ms为重度降低;②SDANN(NN间期均值标准差):显示时域内HRV慢变化情况;③RMSSD(相邻NN间期差值均方根):显示HRV快变化情况。HRV降低提示交感神经兴奋和(或)迷走神经张力降低;HRV.上升提示交感神经抑制和(或)副交感神经张力增高，与产生过重的心律失常相关。常爱琴151]研究表明HRV与心力衰竭的发生具有明显相关性，心衰患者HRV指标水平明显下降且心功能越差,HRV下降越明显，预后越差。邱会卿|[52]等研究186例躯体症状障碍患者(有明显的躯体症状而无明确病因)表明性别及不同年龄之间HRV指数存在差异，SDNN/RMSSD可能是反映交感神经张力与迷走神经张力均衡性的另-指标。刘伟超[53]以无创光电检测技术及线性幅值谱(LAS)法来分析HRV数据，临床研究显示该方法是检测心肌梗死(MI)的新的无创、快捷、可靠的方法和指标，可为MI临床诊断提供辅助和补充。

综上所述，重症患者多存在自主神经功能异常或营卫失谐表现，其临床症状多样，探讨重症患者自主神经功能影响因素，对临床有效治疗重症患者有积极意义。自主神经功能表现类似于中医“营卫”功能，尤其与“卫气”相关性高，探讨二者相关性有利于促进重症患者的中西医结合治疗。本研究初步探讨右美托咪定镇静下营卫失谐重症患者HRV、营卫功能的变化，探讨二者相关性，为进--步研究自主神经功能与营卫功能相关性提供临床数据支持。

第二部分 右美托咪定对“营卫失谐”重症患者心率变异性影响的临床研究

1.临床观察

1.1研究对象

1.1.1病例来源

本课题所用病例均来自于2017年09月-2020年02月期间苏州市中医医院ICU符合纳入标准的重症患者90例。

1.1.2诊断标准

中医诊断标准:参照《中医临床诊疗术语证候部分(修订版)》营气虚或卫气虚诊断标准。卫气虛:卫气亏虚，卫外不固，以汗出恶风，容易感冒，脉浮无力等为常见症的证候。营气虚:营气亏虚，机体失养，以疲乏，消瘦，自汗，面色少华，脉弱等为常见症的证候。“营卫失谐”符合临床症状表现及实验室检查:主要症状表现汗出、失眠、体温异常,次要症状为消瘦、倦怠乏力、舌淡苔薄白、薄黄，脉浮缓、脉弱等。实验室检查:HGB、白蛋白、球蛋白、WBC等指标异常。以自拟中医营卫失谐评分表(见附录)>9分为营卫失谐诊断标准。西医诊断标准:具备ANS失调的部分症状:(1)呼吸系统:呼吸深度、频率的变化等;(2)心血管系统:高血压、窦性心动过速或过缓等;(3)胃肠功能紊乱及消化液分泌障碍等;.(4)泌尿系统:尿频、尿急、排尿困难，甚至尿失禁或尿潴留等(5)其他:出汗异常、瞳孔扩大或缩小、睡眠障碍等。

1.1.3纳入标准

1.1.4排除标准

1.1.5剔除标准

1.2研究方法及内容

1.2.1研究方案设计

本课题采用回顾性实验研究设计，选取符合纳入标准的重症患者，根据镇静药物使用情况分为右美托咪定组、咪达唑仑组、空白对照组(未使用镇静药)三组，每组各30例，共90例患者。以护理记录单镇静药物使用时间为节点，观察节点前后各1h患者各指标变化。

1.2.2观察指标

1.一般资料:性别、年龄、病情严重程度评估如营卫功能评分、GCS评分、SOFA评分、APACHEII评分(表格见附录)等。2.临床观察指标:治疗前后各组患者HRV(ASDNN、SDNN、SDANN、RMSSD)、基础生命体征(血压、心率、呼吸频率)、营卫功能评分的变化。

1.2.3研究工具

本次研究信息采集使用苏州市中医医院ICU配置的心电监护仪，用于Holter分析的Philips-Zymed-Holter-2010-Plus/1810”扫描仪及配置软件。

1.2.4统计方法

数据分析采用SPSS23.0统计分析软件对试验资料进行统计分析。计数资料采用卡方检验，计量资料若符合正态分布及方差齐性，组内治疗前后用配对t检验，组间计量资料比较用两独立样本t检验;如不符合正态分布则采用非参数秩和检验。以a=0.05为检验水准，P<0.05时差异有统计学意义;P<0.01时差异有显著统计学意义;P>0.05时差异无统计学意义。

1.2.5技术路线图

1.2.6安全性评估

本课题采用回顾性分析研究设计，对临床使用右美托咪定、咪达唑仑镇静的重症患者开展研究，采集心电监护仪记录的患者镇静前后HRV指标、血压、心率、呼吸频率的变化，对患者本身无任何危害，是安全的。

2.临床研究结果

2.1—般资料

本研究所有病例均来自于2017年09月-2020年02月期间苏州市中医医院ICU符合纳排标准的重症患者90例，根据镇静药物使用情况分为右美托咪定组、咪达唑仑组、空白对照组各30例。本研究-般资料分析如下:

2.2观察结果

3.研究结果分析

3.1—般资料分析

性别方面:三组患者性别无统计学差异(P>0.05)。三组患者性别组间两两比较均无统计学差异(均P>0.05)，

年龄方面:三组患者年龄无统计学差异(P>0.05)。三组患者年龄组间两两比较均无统计学差异(均P>0.05)。

病情严重程度方面:三组患者GCS评分比较无统计学差异(P>0.05),三组患者GCS评分组间两两比较无统计学差异(均P>0.05)。三组患者SOFA评分比较无统计学差异(P>0.05)，三组患者SOFA评分组间两两比较无统计学差异(均P>0.05)。三组患者APACHEII评分比较无统计学差异(P>0.05)，三组患者APACHEII评分组间两两比较无统计学差异(均P>0.05)。三组患者气管插管情况比较无统计学差异(P>0.05)，三组患者气管插管评分组间两两比较无统计学差异(均P>0.05)。三组患者营卫功能评分比较无统计学差异(P>0.05),三组患者营卫功能评分评分组间两两比较无统计学差异(均P>0.05)。

3.2观察结果分析

HRV分析:①治疗前:三组患者治疗前HRV无统计学差异(均P>0.05)。②治疗后:治疗后右美托咪定组、咪达唑仑组患者HRV较治疗前组内比较具有显著统计学差异(均P<0.01)，空白对照组治疗前后HRV组内比较差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后右美托咪定组与咪达唑仑组间HRV比较无统计学差异(均P>0.05)。两组较空白对照组在ASDNN、SDANN方面存在统计学差异(均P<0.05)，在SDNN、RMSSD方面无统计学差异(均P>0.05)。治疗前后右美托咪定组HRV变化波动性较咪达唑仑组、空白对照组变化具有统计学差异(均P<0.05)，右美托咪定组、咪达唑仑组较空白对照组HRV变化具有统计学差异(均P<0.05)。

血压、心率、呼吸频率分析:①治疗前:三组患者在血压、心率、呼吸频率等方面无统计学差异(均P>0.05)。②治疗后:治疗后右美托咪定组、咪达唑仑组在血压、心率、呼吸频率方面较治疗前具有显著统计学差异(P<0.01)。空白对照组在血压、呼吸频率方面较治疗前无统计学差异(均P>0.05)，在心率有统计学差异(P<0.05)。治疗后右美组、咪达组在血压、心率、呼吸频率方面较空白对照组有统计学差异，右美托咪定组较咪达唑仑组在心率方面具有统计学差异，在血压、呼吸频率无统计学差异。

营卫功能评分:①治疗前:三组患者营卫功能评分组间两两比较均无统计学差异(均P>0.05)。②治疗后:治疗后三组患者营卫功能评分较治疗前具有统计学差异(P<0.05),三组患者治疗后营卫功能评分存在统计学差异(P<0.05),组间两两比较右美托咪定组与咪达唑仑组无统计学差异(P>0.05)。右美组、咪达组较空白对照组存在统计差异均(P<0.05)。三组患者营卫功能评分波动性比较存在统计学差异(P<0.01)，两两比较右美托咪定组较咪达唑仑组具有显著统计学差异（P＜0.01），右美托咪定组、咪达唑仑组较空.白对照组比较均具有显著统计学差异（P＜0.01）。

相关性分析：90例患者治疗前后总体ＨＲＶ－营卫功能评分存在弱相关性（均Ｐ＜0.05）。

4.存在问题及探讨

存在问题:本次研究由于时间、地点、患者治疗方案等限制，存在以下问题:①自主神经功能影响因素较多，重症患者常规治疗药物(如血管活性药)是否对其自主神经功能变化产生影响尚未明确，需进-步明确各种药物对自主神经功能的影响，排除药物干扰因素，其他如遗传、体质、生物、社会因素等也尚需进-步探讨。②本研究90例患者中，总体年龄分布在42-90岁,年龄≥60岁占总体的84.44%,尚不能涵盖所有年龄段重症患者,因样本量较小，尚需进一步扩大样本含量。③部分患者使用插管辅助治疗，有研究报道呼吸机辅助呼吸会对自主神经产生影响,尚需进一步明确以排除干扰。④杨阳1$41等通过对130例年龄≥65岁的老年患者行HRV监测分析，结果显示衰弱组SDNN为89.89土12.1lms,RMDSS25.84士9.43ms，非衰弱组SDNN为121.42士13.17，RMDSS63.08士l3.44ms，提示老年衰弱患者普遍存在HRV下降(P<0.05)，且下降程度与衰弱严重程度相关。PaulLehrerlS]等研究表明心率变异性和干预相关心率变异性与年龄呈负相关。本研究90例重症患者，年龄≥60岁占总体的84.44%，多处于高龄、身体衰弱状态，治疗前多数患者HRV指标小于正常参考值，即开展研究初多数样本已存在自主神经功能下降，因此本试验尚不能证明右美托咪定对HRV功能相对正常的重症患者的效果，但本次研究治疗组治疗前后HRV波动性存在显著差异，即右美托咪定对自主神经的保护作用优于咪达唑仑，治疗后治.疗组HRV无统计学差异，原因可能为治疗前患者HRV基础值较小所致，尚需临床进-步分类研究加以验证。⑤本次研究中部分患者使用呼吸机辅助呼吸，其呼吸频率为呼吸机设置参数，因此呼吸频率统计分析仅供参考。⑥HRV为临床常用的监测自主神经功能状态的指标，然而HRV并非能完全体现自主神经功能的状态，AshishRohilal5]等研究表明心率加速和减速相关的变异性对整体心率变异性(HRV)的贡献不均，心率的传播是不对称的。J.Wink'S7]等研究表明人体心脏自主神经系统的解剖学变化很大，很可能超出了一般假设的界限。HRV的监测手段并不能完全体现人体自主神经功能的情况，仅从本次研究观察的营卫失谐症状及实验室数据尚不能完全体现营卫功状态，临床研究中需进一步增加监测手段、扩大观察指标。

中医营卫学说与西医自主神经功能内涵广泛，本次研究仅作为右美托咪定对“营卫失谐”重症患者自主神经功能影响的初步探讨，在以后的临床实践中尚需进一步完善相关问题，扩大样本容量，增加临床症状类型，延长临床观察时窗，探讨更多证型及镇静药物间镇静差异，并结合相关的基础试验室研究，探索右美托咪定对重症患者自主神经功能影响及相关机制，并运用中医理论知识探讨西医镇静原理，为中西医结合治疗重症作出贡献。

第三部分 结论

右美托咪定及咪达唑仑对营卫失谐重症患者HRV、营卫功能均具有改善作用，且右美托咪定效果优于咪达唑仑。HRV与营卫功能之间存在正相关性。

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