前言

尿路感染（UTI）是尿道粘膜或组织被病原体如细菌、病毒、真菌、衣原体等侵犯，从而引起的炎症性疾病，简称尿感[1]，在人群中发病率较高。当人的身体素质和机能下降时，免疫力也随着降低，感染疾病的可能性就会增大。而中老年人身体的各个系统功能也相对减弱，还有各种慢性疾病缠身，其免疫力就会降低，加之女性生理结构特殊，使得中老年女性成为尿路感染青睐的对象。情况较重的会对其生活产生诸多的不利，降低其生活质量[2]。有许多患者极易复发和重新感染，迁延难愈转为慢性尿路感染。西方医学主要治疗尿路感染方法是抗感染治疗，而抗生素的使用没有一个统一的标准，临床上很多都不能规范运用，所以也有很多毒副作用的出现，比如对抗生素的不敏感，这些因素都使得对该病的治疗效果大大减低，且经常反复发作。中医药在临床上治疗该病对症状的改善以及预防疾病的复发均有较好的疗效，且能减少抗生素的使用，降低细菌的耐药性。因此，发挥中医药在治疗慢性尿路感染这一方面的优势，使得中医药能更好的解决困扰患者的这一多发病，是中医未来研究的重点。

中医“劳淋”与现代的慢性尿路感染颇为相似。导师总结多年临床经验，认为慢性尿路感染病程长、易复发，难以去根，多发于老年女性人群当中。《内经》中阐述了人四十岁以后，体内阴气就会减半，就容易出现阴虚的证候，《诸病源候论》提出“肾虚”和“膀胱热”，高度概括了本病的病机。

本课题所选用的滋肾参芪地黄汤是由滋肾通关丸与参芪地黄汤等古典名方化裁而来，导师在继承、发扬、应用、创新的前提下，合理辨病、辨证，临床上拟滋肾参芪地黄汤具有气阴双补，清热利湿，和络通淋的功效。以扶正祛邪治法治疗慢由于肾虚膀胱气化失司,机机体水液代谢功能减退，水液不能运化，聚而为湿，若复感外邪，内外交困，导致膀胱气化不利而发病，湿热邪气伏于体内，渐渐耗损气阴，易导致人体气阴两虚，所以在大量的临床实践中发现，气阴两虚湿热证是劳淋患者中最常见的证型，占了就诊病人的半数以上。导师通过多年临床还发现久病入络，肾络瘀阻也是导致淋证迁延的原因之一。

性尿路感染，临床效果较为满意，复发率也大大降低，患者的生理机能和免疫力都得到了较好的改善，使老年人也能够有质量的生活。因而本课题采用随机、平行对照设计方案研究，目的是要对滋肾参芪地黄汤治疗慢性尿路感染气阴两虚湿热证的临床有效性及安全性作出客观评价，探讨慢性尿路感染的病理机制，为临床的广泛应用提供数据支持。使中医在治病救人的基础上也富有坚实的理论根据，让广大患者能够深刻的认识中医，相信中医。

1.临床资料

1.1研究对象

本课题研究的病例均来自山西中医药大学附属医院肾病科住院部及门诊病人，其病例采集时间为2019年1月-2019年12月，共收集符合课题研究标准的慢性尿路感染患者84例，其中女性77例，男性7例。

1.2诊断标准

1.2.1慢性尿路感染西医诊断标准

参照2011年国家中医局医政司出版的《24个专业105个病种中医临床路径方案》和《肾脏病学》第三版（王海燕主编，2009年），慢性尿路感染诊断标准：①尿路感染感染病程超过1年,发作频数增高，出现如尿频、尿急等尿道刺激征多项症状中的任意一项或者多项,或者临床上尿道刺激征不明显，而伴有腰膝酸软、乏力，小腹坠胀等症状。②尿路感染的典型症状+白细胞尿（通过离心显微镜下白细胞大于5个/HP）+尿亚酸盐试验阳性：③正规操作情况下，连续两次取清洁中段尿进行尿细菌培养,菌落数大于等于105/m1,且两次的细菌及亚型相同者；④离心后，清洁中段尿标本中，尿沉渣镜检的白细胞数大于10个/HP，或有尿感症状者+正规清晨清洁中段尿细菌定量培养，菌落数大于等于105/m1：⑤有典型症状的女性，当菌落数>102/ml，比≥105/ml的诊断更具有特异性和敏感性，而男性患者的菌数>103/ml才提示有尿路感染。

1.2.2中医诊断标准

参照《实用中医内科学》第二版（王永炎、严世芸主编，2009年）和《中医内科学》（周仲瑛主编，2007年）（1）排尿次数增多，排尿淋漓，甚至出现尿道疼痛，小腹伴有拘急疼痛感是不同淋证的共同表现症状，也是主要诊断根据。（2）劳淋：病程时间长，时常反反复复出现，或轻或重，劳累是诱发加重的主要因素。排尿淋漓不畅，黄赤不显，涩痛较轻，平素乏力、劳累较为明显，舌质淡，脉细弱；（3）久病不愈反复发作后，常常会伴有腰痛、低热等症状。

慢性尿路感染气阴两虚湿热型症状表现《24个专业105个病种中医临床路径方案》主症：①小便频数；②乏力倦怠感觉明显；③小腹疼痛或坠胀不适。次症：①小便色黄甚或色赤；②手脚心发热；③劳累后容易诱发加重；④舌质红、少津和/或脉沉细或弦数或滑数。以上三个主症同时出现或者出现两个主症和两个次症的，就可以诊断。

2.方法

2.1 分组方法

根据研究设计中的各项标准，将符合要求的84例慢性尿路感染患者按照随机数

字表法分为两组，试验组和对照组各42例。并告知详情，签署知情同意书。

2.2治疗方法

(1)一般治疗方法

予以健康宣教，根据患者病情嘱患者适当锻炼和休息，增强自身身体素质和免疫力，并注意要营养均衡；对于病情较急的患者，应让其卧床休息，且要每天多喝水，尿液也可以冲洗尿道细菌，减少细菌长时间停留尿道。根据细菌培养+药敏实验结果，选择合适的抗生素均予以7-10天的治疗。

(2)对照组

以上述一般治疗为基础，予口服泌尿宁胶囊（药物组成：柴胡、白芷、黄柏、萹蓄、桑寄生、五味子、续断、苘麻子、甘草。功效：补肾固本、清热通淋、利尿止痛），服用方法：每次3粒，每日3次。（药品生产公司：陕西东泰制药有限公司，提供单位：山西中医药大学附属医院西成药房药房。）

(3)试验组

以一般治疗为基础，服用滋肾地黄汤加减治疗，其基本组成为知母15g、黄柏15g、

肉桂2g、生地黄24g、山茱萸12g、山药（炒）12g、茯苓15g、牡丹皮15g、太子参15g、

黄芪15g、当归10g、苦参10g、浙贝母10g、瞿麦24g、白花蛇舌草24g、甘草6g。

服用方法：每日一剂，水冲400ml，早、晚饭后温服，每7天为一个疗程，连续服用3个疗程。（免煎颗粒生产公司：广东一方药业有限公司，提供单位：山西中医药大学附属医院药房。）

3. 结果

3.1 病例分组完成情况

本研究从符合各项标准的病例中纳入84例。在治疗过程中脱落剔除病例4例（其中试验组主动退出观察1例，失访1例，对照组主动退出观察1例，因发现尿路结石剔除1例），最终纳入实验数据统计者共80例，试验组40例，对照组40例。

4.讨论

4.1课题理论基础及研究背景

4.1.1中医对尿路感染的认识

4.1.1.1尿路感染的病因病机

《素问》中叙述了淋证最主要表现症状为小便涩痛，主要病机是由于热邪留于膀胱，膀胱气机失调使其排泄功能出现异常；我们所熟知的“劳淋”一词，最早见于《华氏中藏经》，曰:“劳淋者，小便淋漓不绝……。”张仲景早在《金匮要略》中指出淋证的基本病机主要是“热在下焦”。而对该病病机做出高度概括的是在巢元方的《诸病源候论》，书中云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”；另外《辨证录·淋证门》中记载“人有春夏之间，或遭风雨之侵肤，或遭暑气之逼体……遂至成淋”指出外界环境变化亦可导致淋证的发生。《医学入门·淋》中有记载：“内因七情心肾气郁，小肠膀胱不利”具体阐述了淋证的发生与情志的关系。现代医家在临床中归纳总结，认为本病主要是因为湿热邪气聚集在下焦，肾和膀胱的气化功能受到影响，而致水液排泄发生障碍。肾与膀胱为淋证病理位置，而肝和脾对其影响也比较大。

劳淋的发生，主要责之于脾肾，由于脾肾之气耗伤，导致正气不足，不能抗邪于外，湿热之邪，久蕴体内，发为劳淋。临床主要表现为小便赤涩，疼痛不明显，但是排尿时淋漓不尽，过度劳累后容易发作，经常反反复复，难以根治。《诸病源候论》中指出劳淋的发生主要是因为劳伤肾气。《医宗必读》中阐述劳淋的病因在于劳脾和劳肾两方面。

中医所述之“劳淋”与慢性尿路感染颇为相似，已被现代医家广泛认可。对该病病机的阐述多是以《诸病源候论》所提出的“肾虚而膀胱热故也”为基础进行丰富和拓展。王小琴[4]认为本主要病机主要以肾虚为本，湿热为标；肾气亏耗然后再感受外邪导致本病的发生。主张从疾病的根源施治用药，以补肾为基础，再根据患者具体情况，酌情加用清热利湿的药物以治其标，组方选用二仙汤加减以补肾，调和阴阳。王钦[5]认为劳淋的起始之因，多是由于下焦湿热所致；而患者有病乱投医，不能及时接受正规治疗，导致疾病拖延，不能根治，时常发作。通过临床实践观察，抗生素与中药中的苦寒类药物相类似，频繁使用导致正气受损，致使气阴两伤，故该病病机不离乎热，又不止于热。叶玉姝[6]主任认为劳淋的特点在于“劳”，临床多以病程缠绵，经常发病为主要特征，病性为本虚标实、虚实夹杂。肾阴亏虚是本虚的主要表现，标实多为湿瘀互结。胡遵达[7]教授经过多年临床研究，发现脾肾不足是本病最主要的发病根源和基础，中老年人由于年龄增高，长期耗损，使得自身正气亏虚，易受邪所扰，并且由于自身抗邪能力减弱，体内邪气又很难被驱除出去，所以本病经常缠绵难愈，反反复复。所以胡教授提出治疗本病的基本原则是清利标实，补其不足，虚实都有者则清补兼施。宋金涛认为［8］日久反复，迁延不愈，久病必然导致肾络瘀血阻滞，故血瘀也是本病的致病因素之一。

4.1.1.2中医对尿路感染的治法

中医治疗疾病最根本的原则就是先要把证型辨别准确。对于淋证临床辨证先要区别六种淋证的不同；其次要辨证候的虚实，对于有虚有实的证候，还要注意疾病的缓急，看标证和本证孰轻孰重，不可盲目用药。最后还要辨明各个证型之间是否有兼夹之证。有的放矢治疗才能效如桴鼓。

赵绍琴[9]教授在长期临床工作中，总结出了“五淋九法”,是针对淋证的各个证型以及不同症状的治疗而做出的高度概括，扩展了临床的治疗思路。叶任高[10]将尿路感染分为急性期和慢性期，急性发作期首先要解决患者最痛苦的症状，以通淋利湿清热为主，慢性期则以治疗疾病的根本为主，以补益脾肾，兼清余热为治疗准则。李跃彤等[11]认为清热利湿之法在劳淋的治疗中应贯穿始终，再配以补脾益肾、疏肝理气、活血通络等治法。周慧兰等[12]认为劳淋日久，肾阴亏虚、气阴两虚的证候日渐明显，再严重者会出现阴阳俱虚的表现，治疗分别以知柏地黄丸滋补肾阴、清心莲子饮益气养阴、金匮肾气丸益阴扶阳为主。冯继伟等［13］通过临床观察总结出阴虚湿热是该病的主要病机，自拟滋阴疏肝通淋方加减治疗，治疗效果甚为可观。段苇等［14］认为：阴虚内热是女性反复尿路感染的主要病机，使用猪苓汤加减治疗此类患者，通过临床观察发现效果良好。

综上所述，湿热蕴结下焦贯穿劳淋病的始终，湿热之邪长期留于体内，容易耗伤肾阴，再加上中老年人本身正气亏耗，最终导致气阴两虚证候的形成，正虚邪恋，导致病情迁延反复。因此气阴两虚兼湿热是中老年人慢性尿路感染中最多见的证型，以滋肾参芪地黄汤治疗中老年人慢性尿路感染，抓住了此类患者的病机特点，通过中医整体观念，扶正祛邪治疗慢性尿路感染，可达到标本同治效果，提高疗效。

4.1.2现代医学对尿路感染的认识及进展

4.1.2.1简介

尿路感染是各种病原微生物在尿道中滋生而引起的感染性疾病，在临床中时有发生，是很常见的一种疾病。该病仅在2015年就影响到了1.5亿人之多[15],影响力仅次于呼吸道感染，对患病者的生活质量产生了很大的影响[16]，并且增大了人民经济支出[17]。通过对本病病程时长的划分可将尿路感染分为急性和慢性尿路感染[18]。慢性尿路感染是泌尿系统的慢性炎症，是由上、下尿路非特异性感染所引起的[19]。慢性尿路感染的主要特点是发病年限长，迁延反复，难以治愈，经常反复发作。在中老年人当中发病率较高，所以引起了现在有很多人都对该病的防治重视。

4.1.2.2对病原微生物的认识

病原体通过各种途径侵入尿路是尿路感染的最主要的发病因素，以细菌的感染最为多见，其次还可见真菌、衣原体、支原体、病毒、寄生虫等[20]感染。革兰氏阳性（G+）菌、革兰氏阴性（G-）菌和部分真菌是导致尿路感染的主要细菌。大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、腐生葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等[21-22]为单纯性尿感的主要致病菌；复杂性尿感的主要致病菌为大肠杆菌、肠球菌、肺炎克雷伯菌和B组链球菌等[23]。其中有些细菌比如肠球菌可以形成特殊生物结构，这些生物结构可以粘附于一些常用的医疗器械，如果医护人员有不规范的操作，就会造成交叉感染，导致院感率增高。

4.1.2.3易感因素

（1）泌尿系统结构因为种种原因发生异常者，如肾脏先天畸形等。

（2）由于膀胱、输尿管中的尿液反向流向肾脏，细菌随之逆流到肾盂，引发该部位的感染，发为急性或者慢性肾盂肾炎。

（3）当泌尿系统中存在有结石或者肿瘤，或者男性患者前列腺病变，使得尿路发生梗阻或者被压迫，尿液不能顺利排出，细菌就会大量的繁殖、增长而发生感染。

（4）自身存在某些疾病如糖尿病、肿瘤等，或者长期服用某些药物，免疫力遭到破坏，也容易发病。

（5）进行膀胱镜检查、或者留置导尿管等一些侵入性操作时，医者不能行严格的无菌术，就会对患者造成感染。

4.1.2.4发病机制

现代医学研究表明，外界病原体入侵泌尿系统后，与上皮细胞的受体结合，即可在其内进行繁殖，形成炎症。如果输尿管中的尿液反向流入肾脏中，细菌和炎症细胞即可借助尿液的传送上行侵犯肾脏，如果治疗不当，便会引起肾脏的损伤。

人体自身免疫机能的强弱也影响着尿路感染的发生与否。人有特异性和非特异性免疫，这个过程中还有许多细胞因子也会参与进来。正因为人体强大的免疫体系，才使得人能够免受许多病菌侵害。一旦自身免疫系统发生改变或是被其他病原体攻击而受到破坏，机体就很容易发生病变。

随着科学技术的进步，现在人们发现尿路感染的发生还与遗传基因有关，研究发现基因可导致泌尿系统粘膜防御功能降低或缺陷，从而无法抵御病原体的侵犯，使得发病概率大大增加。

激素水平的高低在一定程度上也影响着本病的发生。临床中尿路感染很多都发生在中老年女性的身上，原因之一就是其雌激素水平降低，使得机体发生相应的改变，更容易被病原体感染。

4.1.2.5治疗策略

目前西医治疗感染性疾病仍然首选抗生素，尿路感染也同样如此。对于复杂性的尿路感染，可以采用长期低剂量的抗生素治疗,该法应用较早，技术相对成熟，可使女性复杂性性尿感的再发率下降95%，是目前较为推崇的治法[24]。但是在长期使用抗生素的过程中由于对抗生素缺乏足够的认识，导致抗生素的种类使用错误，剂量使用不当，疗程不规范，所以目前出现了比较高的耐药性[25]，加大了治疗难度。抗生素时代已然过去，我们需要通过长期的临床探索，寻找新的方法来治疗此病。防病远比治病本身更重要，所以要向患者多普及生活的健康小知识，平时注意个人卫生，良好的生活习惯对疾病的预防也是有所帮助的。但对于一些多重耐药的超级细菌，仍然要依靠抗生素。因此，如何合理使用抗生素成为目前临床医师必须掌握的技能[26]。最重要的是需要合理选择抗生素的种类、给药途径、给药剂量、给药次数、给药疗程，还有必要时的联合用药[27]。

由于本病会受到激素水平的影响，所以补充雌激素对女性患者来说也是一种治疗方法。有研究指出[28]，雌激素的使用可使围绝经期女性阴道内PH值降低，使阴道处于酸性环境中，有效调节菌群失衡，对泌尿系统进行保护。陈凤鸣[29]通过临床观察发现抗生素联合低剂量雌激素对下尿路感染患者的治疗效果明显优于单纯使用抗生素的患者。

此外，有研究人员从蔓越莓中提取出来的蔓越莓花青素，可以防治多种细菌感染，能抑制大肠杆菌对上皮细胞的粘附，并且还能抑制肠外的大肠杆菌侵袭尿道，具有一定的抗尿路感染作用。除了以上治法外，目前正在研究抗尿路感染的疫苗，未来将可能作为一种新的治疗手段来治疗疾病。

尽管现代医学对尿路感染的治疗有着不错的疗效，但临床也常常会见到诸多副作用，并且西医对疾病复发率的降低效果不是很明显，有一定的局限性。如何应对尿路感染的易感和复发问题是肾内科医生研究的难点。

4.2滋肾参芪地黄汤的组方分析

4.2.1组方依据

“劳淋”与慢性尿路感染症状颇为相似，中老年人为高发人群，其中又以女性居多。中老年人由于长期生产、劳作，肾气、肾阴已有所亏虚，气化功能减退，加之女性由于一生经、带、胎、产、乳的特殊生理，往往会耗伤阴血，更容易形成气阴亏虚的体质。正气不足则邪气易于入侵，湿热邪毒久居体内，加重肾阴耗损。长此以往，使得本病由实证转为虚证，并且很多是虚实夹杂，从而导致疾病缠绵难愈。由此可见，气阴亏虚是本病的根本所在，湿热邪毒在表可诱发加重疾病。导师牛春兰根据此病理特点，拟滋肾参芪地黄汤气阴同补、清热利湿、活络通淋，扶正与祛邪同用以达到治疗和预防的作用。

4.2.2组方分析

滋肾参芪地黄汤是由滋肾通关丸、参芪地黄汤以及当归贝母苦参丸加减而成。知母、黄柏、肉桂三药共同组成滋肾通关丸，本方源自《兰室秘藏》，热闭下焦，阴受其热，其流闭塞，需用气味俱阴之知母、黄柏以除其热而泄其闭，且二药可坚阴补肾。而方中用热性的肉桂少量取反佐之意，以其引药入经、助阳化气。本方既可以利水，也可以补肾。临床中也有很多医家用此方治疗慢性尿路感染，并取得较好效果[30]。参芪地黄汤出自《杂病源流犀烛》，本方是在六味地黄丸的基础上加上太子参、黄芪而组成，有益气养阴的功效。当归贝母苦参丸由张仲景创立，主要治疗妇女妊娠小便难。小便难而上焦无热，则下焦水道不利，此方证候主要是因为血虚而引起湿热下注，发为淋证，水道受阻。其中用当归来和血养血，用苦参起清热利湿的作用，贝母一味最为重要，可祛痰，亦可治疗淋漓不尽，淋漓之瘀塞除而小便可通也。三首名方一起加减应用，益气养阴，清热利湿。

4.2.3单药分析

知母：甘、苦，性寒，入胃经可清胃热，入肺经可润肺燥，与黄柏一起配伍使用，起到滋肾阴清湿热的作用。因其寒滑可通利小便，因其多液可壮水以制火。药理研究表明，知母煎煮后的溶液与其中的皂苷成分对炎症有明显的改善作用[31-32],并且有体外实验研究表明[33]知母还对金葡菌和大肠杆菌等多种细菌有抑制作用。体外研究表明知母还能够有效抑制血小板血栓的形成，还可以使老年痴呆的患者得记忆功能得到一定的改善。黄柏苦寒，有清热燥湿、泄火坚阴之功。常与知母相须为用。药理研究表明，黄柏有抗菌、抗炎、抗氧化、抑制免疫、抗癌等作用[34]。能够很好地抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等菌株的生长35]。肉桂：辛、甘，气味芳香，走窜之力较强，大热纯阳，善补元阳，又可引火归元，使虚火下降，真阴自复。肉桂含有肉桂醛，可抑制诸多细菌生长、繁殖[36]，对心血管、消化、肾脏等系统的疾病均有一定治疗作用。

黄芪甘温，有很强的补气作用，并且还能使下陷之气向上升提，还有一定的利小便的作用。药理研究表明，黄芪的化学成分中有很多都是可以治疗疾病的，经常食用黄芪还可预防很多疾病的发生。服用黄芪一段时间后，白细胞的数量会有所增加，中性粒细胞的吞噬能力也能得到增强，所以可以提高人的免疫力[37]。另外还有强心、抗疲劳、抗衰老等作用。太子参：性味平和，具有补气养阴的功效。研究表明，太子参能使免疫力有所增强，还有抗病毒、抗应激，强心等作用[38]。记忆力较差的人多食用黄芪也会有一定的改善39]。参芪配伍，药效更强。生地黄性凉味甘，能清热凉血，养阴生精，可以治疗热邪深入营分血分，又可消除骨蒸劳热，肾虚生热。药理研究表明：生地黄中的有效成分能够促进体内的淋巴细胞合成，增加淋巴细胞的数量，从而使人体的免疫功能得到增强。山茱萸：味酸性温，可以将外散的元气收敛于内，固涩滑脱，还可以使肝木调达，著名医家张锡纯善用此药，常用大剂量山茱萸治疗滑脱重症，并且称山茱萸能收敛正气但不会收敛邪气。实验研究表明，予淋巴细胞功能低下的小鼠以山茱萸的有效成分，一段时间之后会发现免疫功能得到改善，证明山茱萸能使人体的免疫功能得到有效提高[40]。山药：甘、平，可健脾益胃，强志育神。山药的营养成分颇为丰富，可以作为日常的保健食品来食用，其中含有蛋白质、氨基酸以及多种微量元素供人体所需，能够很好的调节免疫功能，有抗机体氧化、衰老等功效[41]。另外，经小鼠实验研究表明，山药还能降血糖、降血脂，所以临床治疗高血糖、高脂血的病人也可以运用山药进行辅助治疗。茯苓味淡性平，能较好的调理脾胃功能，能将胃中痰饮运化为水液，然后向脾肺输布，通过脾肺将水液运化，是利水渗湿中最常用的药，另外还有健脾、安神的作用。现代研究显示[42]茯苓具有较强的利尿作用，而副作用远小于西药的利尿剂，而且还可增强免疫。牡丹皮：清热凉血，活血化瘀。丹皮中的丹皮酚有较强的抗菌、抗炎的作用，在临床中广泛应用。此外牡丹皮还有保护心血管、激活免疫等作用[43]。

当归：能生血养血，还能活血。能治咳逆上气，可缓肝木之急，能补益脾血，能化瘀生新。药理研究表明，当归能促进血液中的红细胞生成，能改善血循环，减小外周阻力。能促进免疫功能，调节平滑肌状态[44]。苦参是苦寒之药，能清热燥湿，杀虫，利尿。《神农本草经》记载“主心腹气结……溺有余沥……”。张小超[45]等通过小鼠模型实验表明苦参有抗菌、消炎、镇痛等功效，它能使白细胞有更强大的吞噬能力，从而增强人的免疫功能。此外，苦参还有抗肿瘤、抗病原微生物、抗病毒等作用[46]。浙贝母：清热化痰，解毒散结。实验显示：该药能够增强金黄色葡萄球菌对抗生素的敏感性，间接发挥抑制细菌生长的作用[47]。瞿麦苦寒，有清热利水，破血通经的作用，《药性论》谓其“主五淋”，对于小便不通、淋漓涩痛等症状均有较好的治疗效果。这一点在现代研究中也得到了证实，而且瞿麦还能抑制大肠杆菌的细菌的繁殖[48]。白花蛇舌草：清热散结，利尿除湿。其主要化学成分黄酮类、蒽醌类等能抗氧化、抗菌、调节免疫功能等作用[49]。此外对于肿瘤的治疗也常常会用到此药[50]。

4.3不足与展望

（1）由于时间和条件的限制，本研究在病例收集方面，数量并不是很多，对病人的观察时间也有限，且仅治疗前后进行相关数据检测，疗效评价上存在局限性，数据处理上可能有一些误差，今后需增加样本量，延长治疗时间，在治疗期间增加相关指标的检测次数，以期探究疗效与治疗时间的关系。

（2）在中医辨证方面，本研究所观察的指标之一为临床症状积分，带有一定的主观性，故探求中医辨证用药与西方医学指标的结合点，增加客观性，仍是我们今后努力的方向。

（3）本研究虽然有不足之处，但也证明了滋肾参芪地黄汤在临床当中确有疗效，中医在治疗疾病过程中有其独特的优势与特色，我们应该大力发展传统中医的优势，使更多的患者受益。

5.结论

①经过研究分析，认为滋肾参芪地黄汤治疗气阴两虚湿热型慢性尿路感染疾病疗效和中医证候疗效较泌尿宁胶囊优。

②经过合理辨证，对慢性尿路感染气阴两虚湿热证的患者予以滋肾参芪地黄汤治疗，能有效改善患者尿频、尿急、尿痛、遇劳即发、体倦乏力等中医症状，效果优于泌尿宁胶囊。

③经实验室检查结果分析得出，滋肾参芪地黄汤能有效降低尿中白细胞，降低尿β2微球蛋白，且能将少尿中细菌菌落，而且效果优于对照组。

④慢性尿路感染气阴两虚湿热证用滋肾参芪地黄汤去治疗，疗效显著，治疗中不良反应较少，而且费用较低在临床上有广泛应用价值。

综述：《中西医治疗老年女性尿路感染的研究进展》

摘要：女性的尿路感染是女性患者中的常见病，特别是老年女性尿路感染的尤为多发，其中又以下尿路感染为重，这与老年女性特殊的生理结构、内分泌环境的紊乱以及身体机能的改变密不可分。并且在临床治疗中抗生素的不规范使用以及随之产生的对诸多抗生素的耐药性，使老年女性尿路感染的治疗增加了不少障碍。治疗不当使疾病迁延不愈，发展到严重程度时，可出现蛋白尿、高血压及慢性肾功能不全等严重的症状。根据临床表现西医所指的尿路感染可等同于中医的“淋证”，祖国医学几千年的发展过程中，在“淋证”的治疗方面上有很大的优势，古圣先贤也提出了诸多理论，值得现代医家仔细揣摩，加以借鉴。

关键词：老年女性；下尿路感染；淋证；中西医治疗

前言

尿路感染（UTI）简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖，侵犯尿道粘膜或组织，从而引起的炎症性疾病。大约20%的妇女一生中曾患过此病，尤其是老年女性更易发生，严重的尿路感染患者会影响到其生活质量［1，2］，加之老年人多数会患有一些慢性疾病，比如糖尿病等，使得老年性尿路感染的治疗较为棘手。目前，现代医学治疗尿路感染主要是针对致病菌的抗菌治疗，药物多以抗生素为主，辅以雌激素替代治疗。但由于抗生素的滥用极易引起细菌耐药，使得症状迁延不愈，病情反复发作，治疗效果不甚理想想［3］。近年来，在临床实践中发现中医药在治疗该病上对症状的改善以及预防疾病的复发均有一定优势，且能减少抗生素的使用，降低细菌的耐药性。所以运用祖国医学治疗尿路感染正逐渐被人们所重视。

1.中医对尿路感染的认识及进展

1.1中医对尿路感染的命名

尿频、尿急、尿痛、下腹疼痛、排尿不适等[4]是尿感的主要临床表现，属于中医学“淋证”的范畴，而老年性尿路感染除上述症状外多伴有腰膝酸软、疲乏无力、反复发作等症状，属于淋证中“劳淋”的范畴。

“淋证”一词首见于《内经》，其中还有“淋”、“淋满”、“淋溲”等名称，《金匮要略》中有“淋秘”的记载，“淋”指淋漓不尽，如同雨淋而下；“秘”是指不通的意思。指出淋证是小便淋漓不畅，甚则闭塞难出的病症。

1.2中医对尿路感染的分类

古代医家通过长期的临床观察，将淋证大致总结为冷、热、气、血、膏、石、劳、毒几种。现代医家在前人的基础上，结合临床将淋证分为热、石、血、气、膏、劳六淋，广泛用于实践当中。

1.3中医对尿路感染病因病机的认识

《金匮要略》中提出“热在下焦”为淋证的基本病机。而对该病病机做出高度概括的是在巢元方的《诸病源候论》中，书中将其归纳为“肾虚”和“膀胱热”两个因素。现代医家多认为该病主要由外感湿热、情志失调、饮食不节、禀赋不足或劳伤久病等原因引起，病机在于湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，病位在肾与膀胱。在临床治疗中发现，该病还与肝脾两脏的生理机能密切相关。

淋证初起多是因为湿热毒邪侵袭人体而致病，此时正气尚且充足，以实证居多。但淋证日久，缠绵不愈，反复发作，则湿热之邪损伤正气，导致肾气受损，继而累及肝脾，出现脾肾亏虚或肝肾虚损的证候，而转为劳淋。

劳淋的发生，主要责之于肾，由于肾气耗伤，导致正气不足，不能抗邪于外，湿热之邪，久蕴体内而发。《诸病源候论》中指出劳淋的发生主要是因为劳伤肾气。《医宗必读》中阐述劳淋的病因在于劳于脾和劳于肾两方面。

王小琴[5]认为本主要病机主要以肾虚为本，湿热为标；先天禀赋不足或多育多产、劳伤过度、久病不愈等损耗肾气，然后感受外邪导致本病的发生。并提出以“治病求本”为原则的治疗思想，以补肾为基础，再根据患者具体情况，酌加清热利湿之药治其标，方以二仙汤加减以补肾，调和阴阳。王钦[6]认为劳淋的起始之因，多是由于下焦湿热所致；患者又因不当的选择抗生素治疗导致病情迁延不愈，反复发作，通过临床实践观察，抗生素相当于中药的苦寒之品，频繁使用导致正气受损，致使气阴两伤，故该病病机不离乎热，又不止于热。叶玉姝[7]主任认为劳淋的特点在于“劳”，临床多以病程缠绵，反复发作为主要特征，表现为尿频、尿急、腰酸、小腹不适等，病性为本虚标实、虚实夹杂。肾阴亏虚是本虚的主要表现，标实多为湿瘀互结。

胡遵达[8]教授认为劳淋最主要的病理基础是“脾肾亏虚”，老年人年高体衰，正气亏虚，容易受到外邪侵扰，且正气不足难以驱邪外出，故见病程缠绵，经久不愈。所以胡教授提出“实则清利，虚则补益，虚实夹杂清补兼施”的治则来治疗本病。

严晓枫[9]通过临床观察40例老年女性反复发作的尿路感染，认为本病主要是由于机体的各脏腑机能下降，肾阳虚衰、正气不足，外邪入侵蓄留于机体，邪气不能及时排出体外，长此以往耗伤人体精气。所以在治疗时应注意对正气的培护，选用补中益气汤加减，温补中州，能从本源上缓解各种不适症状，方法切实可行。曹宠华[10]通过临床观察认为老年女性反复发作性尿路感染属中医学的临床“劳淋”。老年女性本身正气不足，再有湿热毒邪入侵体内，日久损耗肾气，遇诱发因素则引起本病的发生。病机多属肾虚湿热，本虚标实。所以立法以补肾为主，同时用西医的方法治疗标证。提出以知柏地黄丸联合抗生素治疗该病。

冯继伟[11]在《诸病源候论》中提出的“肾虚”、“膀胱热”的基础上又加以阐述，认为劳淋有缓解期与发作期之分，缓解期主要以肾气不足为主,而兼有实邪夹杂,但邪少虚多；发作期主要以实邪为主，但仍有肾虚之象。实中有虚，虚中有实，不可截然分开。张胜容教授[12]认为单纯使用抗生素治疗老年女性反复发作的尿路感染效果并不好，应该联合中医治疗提高人体自身免疫力，这样才能从根本上解决尿路感染的反复发作。辨证治疗时应分清疾病的寒热虚实，不能盲目的补益功伐，致使疾病缠绵不愈。

1.4中医药对尿路感染的治疗

对于尿路感染的中医治疗，首先要在辨证明确的前提下进行。临床辨证首先要区别六种淋证的不同；其次要辨证候的虚实，对于虚实错杂之证，还应辨别疾病的标本缓急，遵循急则治标、缓则治本的原则。最后还要辨明各个证型之间是否有兼夹之证。有的放矢治疗才能效如桴鼓。

赵绍琴[13]教授在长期临床工作中，总结出了“五淋九法”,是针对淋证的各个证型以及不同症状的治疗而做出的高度概括，扩展了临床的治疗思路。叶任高[14]根据多年的治病经验将尿路感染分为急性期和慢性期，并创立了急性期和慢性期各自的治疗专方，急性期主要以清热利湿，通淋利尿为主，慢性期则主要以补益脾肾，兼清余热为主。按照患者的实际情况加减用药。

李林运[15]、郑磊[16]均采用中西医结合的方法来治疗淋证，通过观察，发现中药合并抗生素的疗效要明显比单纯使用抗生素的效果好。

对于劳淋的治疗，李跃彤等[17]认为清热利湿之法是治疗该病贯穿始终的一条治则，同时考虑到“久病必虚”、“久病必瘀”的理论思想，根据病人的临床表现，合理运用补脾益肾、疏肝理气、活血通络等治法。高燕翔等[18]将按照病人患病时间的长短将劳淋分期治疗，初期急性发作以清利湿热祛邪为主要原则，选八正散为底方进行加减化裁；中期为正气与外邪相持的阶段，既要扶正又要祛邪，用药不可太过温补也不可过于苦寒，方用清心莲子饮加减；到了疾病后期邪气基本被清除，但仍有残留，而正气被损耗过多，所以扶正是主要治则，用六味地黄汤加减。周慧兰等[19]认为劳淋日久，会出现肾阴亏虚、气阴两虚，甚者则有阴阳两虚的证候，治疗分别以知柏地黄丸滋补肾阴、清心莲子饮益气养阴、金匮肾气丸益阴扶阳为主。

王琴等[20]从肝论治劳淋，提出了清利肝胆湿热、疏肝解郁、疏肝健脾、补益肝肾四条治则，分别运用龙胆泻肝汤、四逆散、四君子汤合四逆散加减、金匮肾气合暖肝煎加减治疗，临床中遇到较为棘手、常法治疗无效的病证时，每每从肝论治多获良效。

孙志新等[21]从脾论治劳淋，认为痰湿蕴脾,则导致小便淋涩不通，可选用二陈汤及茯苓汤加减治疗；脾胃气虚,则下焦气化失司，选补中益气汤合五苓散加减；中气下陷,则膀胱开阖失约，方用补中益气汤；如此可提高临床疗效。

1.5其他疗法中医治疗淋证尚有针灸疗法，灌肠疗法等。针灸治疗淋证，始见于《千金要方》，书中记载用艾灸关元、水泉、气海等穴位可治疗石琳，朱丹溪也记载了用隔盐灸治疗小便淋涩不通的方法。灌肠疗法早在《伤寒论》中就曾有记载。用灌肠法治疗淋证可避免药物损伤脾胃的弊端，同时能更好的便于药物的渗透与吸收，从而更快的发挥疗效。

1.6小结

综上所述，中医在治疗淋证，尤其是劳淋的病证时，具有治疗彻底、副作用小且不会产生耐药性的优势。然而中医在临床治疗中亦有其不足之处。临床中老年性反复发作性的尿路感染错综复杂，中医在其病机的认识仍然不够全面，并且在治法上还不能完全应对疾病的所有类型，所以还需要现代医家进一步去探索、完善。

2.西医对尿路感染的认识及进展

2.1简介

调查显示，美国每年患尿路感染的门诊患者多达1200多万，所产生的经济损失超过了35亿美元[22]。尿路感染按病变部位划分，可分为上尿路感染和下尿路感染，前者指的是肾盂肾炎，后者主要是指膀胱炎和尿道炎。按照患者有无原发性的疾病，又可将其分为单纯性的尿感和复杂性的尿感；不出现神经性或结构性的尿道异常症状称为单纯性尿路感染。复杂性尿路感染指的是泌尿系出现功能性或器质性的异常，继而引起尿路梗阻、尿液潴留[23]。

老年女性由于特殊的生理特点，使之特别容易发生尿路感染，成为该病的高发人群［24-25］，发病率与其年龄的增长呈正相关，而且容易反复发作。在1年时间内，病情复发2～3次，则被成为复发性尿路感染[26]。

2.2发病机制

2.2.1病原微生物

病原体侵入尿路是尿路感染的主要发病因素，其中细菌感染较为多见，其次还可见真菌、衣原体、支原体、病毒、寄生虫等[26]感染。革兰氏阳性（G+）菌、革兰氏阴性（G-）菌和部分真菌是导致尿路感染的主要细菌。大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、腐生葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等[27-28]为单纯性尿感的主要致病菌；复杂性尿感的主要致病菌为大肠杆菌、肠球菌、肺炎克雷伯菌和B组链球菌等[29]。荆卫娟[30]通过临床研究，发现复发性尿路感染的常见菌群为大肠埃希菌和铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌等。方明[31]等发现革兰阴性菌是引起尿路感染的主要细菌，约占75％，而阳性菌引起的感染约占到25％。大肠埃希菌引起的感染又为阴性菌中最为常见的细菌，变形杆菌、肺炎克雷伯菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等多见于再次感染。革兰阳性菌则以葡萄球菌多见。孙远荣[32]对259例尿路感染的老年女性进行了为期4年的调查，也发现革兰氏阴性菌是主要的致病菌，而革兰氏阴性菌中居首位的是大肠埃希菌。

2.2.2易感因素

①各种引起尿路梗阻性的疾病[33]，如尿路结石、前列腺肥大等，均会使尿液潴留，使细菌有了滋生、繁殖的环境，进而引起感染。

②各种外因（如导尿插管、器械检查等）导致尿道损伤，并有可能将致病菌带入尿道，从而发生感染[34]。

③尿路感染的发生还与病原体的数量和致病能力有关。

老年女性作为尿路感染的多发者除上述原因外还有以下几点[35-36],

①女性过了绝经期后，体内雌激素水平逐渐下降，导致尿道黏膜下组织萎缩，保护能力减弱，从而发生反复的尿路感染;

②老年人多有慢性疾病，如高血压、糖尿病等，使机体免疫能力低下，病原体入侵后不能及时清除而发生尿感。

③由于女性特殊的生理结构，肛门和阴道口离尿道比较近，周围又有大量细菌滋生，且女性的尿道较短，易于受到细菌感染[37]。

2.2.3感染途径

上行感染：最主要的尿感途径，病原体经尿道迁移至膀胱而发生感染，不受机体免疫系统监控的病原体可以通过黏附素或菌毛迁移，然后附着在肾脏的上皮细胞上，释放出毒素，毒素穿过肾小管上皮屏障进入血液，而引起菌血症[38]。

血行感染：临床较少见，是细菌通过血液运行直接进入泌尿系而引起的感染。淋巴道感染：临床罕见，目前尚无确凿证据证明尿路感染与淋巴传播有关。

2.2.4病理机制

现代医学研究表明，体液免疫功能的强弱与尿路感染的发生有密切关系，如尿道粘膜的防护作用，吞噬细胞的吞噬功能以及免疫调节等。

细胞免疫主要是由外周血中T淋巴细胞发挥作用。T淋巴细胞主要分为CD4+和CD8+两个亚群，若二者在体内的比例失衡，则机体的免疫功能发生紊乱，不能发挥其正常作用。

体液免疫主要是靠B淋巴细胞产生抗体，抗体与病原体相结合，从而分割病原体与靶细胞之间的联系。但目前对体液免疫在尿路感染中的作用并未完全明确，还需进一步去考证。

自身免疫：当病原体入侵机体组织后，机体会应激性的产生一些自身抗原，自身免疫被激活后，会使部分病原体得到清除[39]。孙建实等[40]研究后发现，当发生慢性肾盂肾炎时，血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM及补体C3水平明显低于正常，尿sIgA含量下降，血清IL一2含量高于正常，说明机体免疫系统被激活。鲍广君[41]通过临床实验发现，受到细菌侵袭后的发生初发性的尿感患者在第2周时，尿液中slgA的量升高，slgA升高可以凝集细菌、而防止尿路感染的发生；但反复发作性的尿感患者在感染后第2周尿液中slgA的量仍然偏低，所以造成了尿路感染迁延不愈，反复发作。

2.3临床表现及诊断

2.3.1临床表现

尿频、尿急、尿痛，排尿困难，小腹不适等，是尿路感染的常见症状，偶可伴见血尿。若患者出现发热、腰痛症状则提示可能为急性肾盂肾炎。女性患者中，约30%会合并有上尿路感染。老年女性患者有可能出现一些不典型症状，如意识不清，谵妄等[42],需要加以注意。

2.3.2诊断在诊断该病时，往往容易忽视体格检查，除了急性感染时会出现发热，患者上、中输尿管点及腰部还会有压痛[43]。尿液分析+尿沉渣定量可用于疾病的早期诊断，这样可以快速筛查出阴性标本，帮助医师排除尿路感染的可能，避免不必要的工作[44]。当尿沉渣镜检白细胞数>5个/HP称为白细胞尿，有较大的诊断意义。留取3小时尿液，当白细胞计数>3*105/h时，可诊断为尿感[45]。

或者可以留取清洁中段尿做细菌培养，当定量培养菌落数≥105/ml,若临床无明显症状，则需要再次做培养，细菌数均≥105/ml，且为同一菌种，称为真性菌尿，则可诊断为尿路感染。但研究表明，如果是有典型症状的女性，当菌落数>102/ml，比≥105/ml的诊断更具有特异性和敏感性，而男性患者的菌数>103/ml才提示有尿路感染。

另外，若怀疑有其他原发疾病导致的尿路感染，如结石、肿瘤、尿路畸形等，可依病情进行B超、造影、CT、MRI等影像学检查，以明确诊断。

2.4治疗与防护

2.4.1治疗

治疗尿路感染首先应明确病因，看是否有无原发疾病，若是因为其他疾病导致，应积极治疗原发病。

抗生素虽然有一定的副作用，但仍然是临床治疗尿路感染的首选药。在药敏试验的基础上选用敏感性高、副作用小的抗生素进行治疗。对于复杂性的尿路感染，可以采用长期低剂量的抗生素治疗,该法应用较早，对其研究较多，技术相对成熟，可使女性复杂性性尿感的再发率下降95%，是目前较为推崇的治法[46]。另外还有增强免疫联合短程抗菌疗法，唐国传等［47］用胸腺五肽联合中西抗菌药进行分阶段递减轮换治疗复杂性尿感30例，与单纯用抗菌药轮换治疗作对照，疗程为3个月。结果显示治疗组的疗效明显高于对照组，说明该法也可用于临床。

雌激素辅助治疗：有报道显示，口服或经阴道给药小剂量雌激素可促进局部血液循环、增强尿道粘膜的抵抗力，维持阴道的酸性环境，对老年女性反复发作的下尿路感染起到辅助治疗的效果[48]。

抗生素虽广泛用于临床，且有着不错的疗效，但是这些药物存在着较大副作用，并且随着抗生素滥用，出现了广泛耐药性。所以目前有学者希望能找到替代抗生素治疗且不出现耐药性的方案来治疗此病。

目前正在进行的一项研究是将靶向于肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC酶）和β-内酰胺酶联合来治疗尿路感染[49]。临床实验发现，头孢他啶与β-内酰胺酶抑制剂阿维巴坦联合使用对编码超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯酶的G-菌均有较好的疗效[50]。

2.4.2防护

在积极治疗的前提下，患者平时的防护也很重要。首先要注意自己的个人卫生，经常清洗外阴；其次要多饮水、勤排尿，通过尿液来冲洗尿路，使病原体能排除体外；饮食方面，平素宜清淡饮食，少食辛辣、油腻的食物，多吃富含纤维的东西，增强机体免疫力。

总结

老年女性尿路感染属于临床的常见疾病，该病经常反复发作，使得本病在治疗时较为棘手，且严重者影响病人生活质量。传统医学与现代医学对本病的治疗各有优势，但也各有弊端。治疗本病，关键是使患者自身的抗病能力增强，能够抵御病邪的侵袭。中医在这一方面有着很大优势。所以在临床研究中，将中医和西医相互结合，弥补各自的不足之处，探索一条更加有效的治疗该病的道路，为病人解除痛苦。

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