前言

随着人们生活水平的不断提高，糖尿病(DM)患病人群日益扩大，已成为现如今的常见病、多发病，且患病年龄逐渐趋于年轻化。据统计，糖尿病在我国成人中发病率约占11.6%，其中糖尿病早期人群就多达半数以上[1]。据世界糖尿病联盟(IDF)2013年报告显示[2]，全球糖尿病成人患病率为8.6%，患病总人数达3.82亿，按其增长趋势，2035年预将增至55%，患病总人数将突破5.92亿。研究显示，2013年仅中国大陆糖尿病确诊人数达9840万，我国已然成为世界糖尿病患病人数之首。2型糖尿病汗症是2型糖尿病(T2DM)进展过程中的一种较为普遍的并发症。研究证实，普通人群的糖尿病神经病变发生率超过2%，对40岁以上人群，则有超过40%的人会出现，而糖尿病是诱发该病最常见的因素[3-5]。超过一半的糖尿病患者会出现汗出异常症状，而合并神经病变者中出现汗出异常的有83%~94%之多[6]。临床上的2型糖尿病汗症十分常见且非常顽固，在糖尿病的任何时期任一阶段均可出现，尤其是糖尿病病程较长且血糖控制欠佳者。现阶段我国对糖尿病的宣传教育尚不充分，人们不管是对糖尿病的了解程度还是重视程度都明显缺乏，使得我国对糖尿病的控制率和治疗率整体低下，随之而来的一系列并发症其实远比糖尿病本身更为严重，使患者身心十分痛苦，不管是对社会和家庭，甚则对经济都带来极大压力。

对于2型糖尿病汗症，西医学尚未统一诊疗标准，目前多以控制血糖、营养神经、改善微循环、抗氧化应激等方法进行施治，缺乏统一的诊疗方案[7]。耗时耗力，然而效果并不是很理想，很多患者虽血糖指标恢复正常，而汗出异常症状并没有得到改善，患者仍然处于痛苦之中。药物治疗是必要手段，因此此次研究，我们在西药控制血糖的基础上，配合中医中药辨证施治，展现中医药优势，以中西医结合疗法，帮助患者控制血糖的同时有效改善汗出异常症状。

中医学者对糖尿病汗症的认识从古至今层出不穷，医家学者根据自身体会实践，使其病因病机理论逐步完善，在2型糖尿病汗症的研究进程中，中医药亦不断深入，且收获颇丰。

导师依据多年临床经验，总结以益气养阴为治则的自拟方糖汗汤治疗气阴两虚型2型糖尿病汗症。此次研究旨在通过观察患者的实验室指标治疗前后变化及临床症状改善情况，进一步论证该方医治气阴两虚型2型糖尿病汗症的临床疗效，评价其安全性，探究其作用机理，希冀于临床应用推广。

第一节 临床资料

1.病例收集

研究对象收集自2019年1月-2019年12月于山西中医药大学附属医院内分泌科门诊就诊的符合纳入标准的2型糖尿病汗症患者总计80例。

2.诊断标准

2.1西医诊断标准

参照2010年版《中国糖尿病防治指南·糖尿病自主神经病变汗腺疾病》。暂无规范统一的诊疗标准，主要以患者临床症状、体征及实验室检查而做出的排他性诊断。⑴有明确的2型糖尿病病史。(2型糖尿病诊断标准：空腹血糖>7.0mmol/L，及餐后2h血糖≥11.1mmol/L。)⑵白天汗出频作，运动则加重;精神紧张时汗出过多;进食时汗出过多;睡眠时汗出过多，醒来自止。⑶辅助检查：暂无特异性理化检查指标。

第二节 研究方法

1.治疗方法

1.1分组方法

研究对象收集自2019年1月-2019年12月在山西中医药大学附属医院内分泌科门诊就诊的符合纳入标准的2型糖尿病汗症患者总计80例，按照就诊顺序编号，采取随机数字表法，随机分为试验组和对照组，每组患者40例。

1.2具体治疗

一般治疗：对两组患者进行糖尿病健康教育，告知患者入组治疗期间严格遵守糖尿病饮食标准，并适当加强体育锻炼，保持心情舒畅等。

第三节 研究结果

第四节 讨论

1.型糖尿病汗症的危害及防治的重要性

当前我国已成为世界糖尿病人口最多的国家，且出现逐年快速递增趋势。生活水平的提升及不良的生活习惯，导致现在的年轻人体能低下，糖尿病成为年轻人健康的隐形杀手，其发病年龄愈来愈趋于年轻化，我们必须高度重视。糖尿病的发生有先后天之分，大多数则属于后者。日常生活中，饮食、环境、生活习惯等诸多因素都是诱发该病的关键。糖尿病本身不可怕，然而随着血糖的持续升高及血糖控制不平稳而引发的一系列并发症才是糖尿病对人类最大的弊端。长期的高血糖状态不仅会阻碍神经细胞内的正常代谢，还会使蛋白质发生变性，微血管出现病变，造成神经组织的缺氧，导致功能损伤，因此糖尿病的发生可危及全身多处神经组织，自主神经属其中之一，也是最易受累的。与糖尿病自主神经病变相关的并发症有多种，而对于大多数高糖患者，在其疾病早期，即有2型糖尿病汗症的出现，汗出异常其本身并不会造成人体的器质性损害，然而对于糖尿病患者，汗出异常症状随之而来的，是对其身心乃至生活都带来很大压力，使患者痛苦不堪，生活质量下降。长期的汗出异常症状影响着患者的休息与活动，导致糖尿病患者血糖的异常波动，血脂、血压随之也会受其影响，进而影响患者血管的健康。研究示[48]，糖尿病血管病变会破坏血管内皮的通透性及稳定性，使血管内皮功能受损。就2型糖尿病患者而言，其患动脉粥样硬化的风险明显超过普通人群，同样是受血管因素的影响，其血流变指标也会出现异常。陈宝琴等[49]通过对普通人及2型糖尿病病患的全血粘度、血浆粘度、红细胞压积等数值进行研究对比发现，后者明显偏高。2型糖尿病患者本身血液粘稠度高，长期的汗出对其更不利，作为一种高糖毒性疾病，糖尿病会损伤血管内皮，一旦启动凝血机制，会使内皮裸露，造成斑块的聚集，形成动脉粥样硬化，进而加大了诱发心脑血管疾病的可能。因此，对于2型糖尿病汗症的研究与防治是非常有必要的，尤其在发病初期及时有效的对症治疗，预后更佳。

2.中西医对2型糖尿病汗症的认识

2.1现代医学对2型糖尿病汗症的认识

2型糖尿病汗症于临床无明显特异性指征，且现代西医学对本病的发病机理尚未明确[8]，目前认为该病是由于糖尿病患者高血糖日久或血糖波动范围较大而诱发，即由于糖尿病患者自身的高血糖所引发的神经病变，增进交感神经的活跃性，致使汗液分泌增多而出现的自主神经病变症状[9]。当前公认的主要发病机制概括如下：

2.1.1遗传因素

研究表明[10]，有些患者血糖在正常范围时便已出现自主神经病变，甚至情况严重，而少数高血糖状态持久且病程较长的糖尿病患者，其自主神经病变反轻微，因此其发展程度与其病程长短尚无研究证实其相关性。

2.1.2血管因素

2.1.2.1神经缺血

糖尿病的微血管病变可导致神经纤维缺血、缺氧等的出现[11]。研究示[12]，血管扩张药对血流不足及神经传导速度的改善可起到很好效果。

2.1.2.2血液流变学异常

正常的红细胞变形[13]可以保障微循环的有效灌注，而糖尿病可以导致血小板聚集和粘附性增加。当糖尿病患者的高血糖状态对红细胞的变形功能出现不利时，会削弱红细胞的变形功能，进而导致血流动力学的改变，促凝物质在血中不断积累。同时纤维酶系统也会受累，组织纤溶酶原激活物减少，而其抑制剂不断增加，以上途径，共同促进血液凝固，从而使组织缺血和缺氧加剧，影响正常代谢。

2.1.2.3血管活性因子因素改变

一氧化氮和前列腺素[13]是近来研究最多的血管活性因子。有人指出降低神经内膜中一氧化氮的活性，可诱发糖尿病神经病变。

2.1.3神经生长因子

2.1.4自身免疫因素

相关研究[15]显示神经病变的发生或与自身免疫损伤有关，研究者对糖尿病病人微丝蛋白、微管、微管相关蛋白抗体检测，但尚未明确这些抗体是否为病因所在。神经生长因子拮抗物的作用被医学界所关注。现虽已有研究明确证实糖尿病患者中存在循环免疫复合物、补体活化、活化T淋巴细胞及抗交感神经节抗体等，但自主神经病变与免疫学的关联仍在不断深入。

2.1.5代谢紊乱因素

2.2关于汗出症状改善与否的客观评价标准

2型糖尿病汗症的发生乃控制汗腺的自主神经病变所累，然而当今医学研究并未取得较大突破，临床上有关自主神经病变的发病机理尚未阐明，就目前研究显示，因自主神经病变缺乏特异性指征，且前期的相关症状、体征均不明显，故在研究自主神经病变的时缺乏客观评定标准，为临床研究增加了阻碍。关于泌汗功能的评价方法，据文献记载[21]，当前有量化泌汗神经轴突反射试验、欧米诺汗印法、温度调节性发汗试验、红外线测温仪、皮肤交感电位反应等可供参考，但由于专业人员及条件的缺乏，程序繁冗，耗时费力，经费过高等诸多因素的制约，目前疗效评定标准未能得到统一，也未能得到推广应用。故本课题对于汗出症状改善与否的疗效评价尚无客观特异性标准，仅是通过患者临床症状、体征所作出的主观性排他性诊断，主要参照2011年版《消渴汗症(糖尿病植物神经病变排汗异常)中医诊疗方案中的中医证候症状量化评分表进行分析评价。

2.3中医学的认识

中医认为，2型糖尿病汗症应归于”消渴汗症”范畴，传统认为其产生是由于阴阳失衡，营卫不和，玄府收合无度，津液妄泄。由于后世医家各种学说的提出，消渴汗症的病因病机理论也不断丰富与完善。汗症的发生，乃体内阴阳之盛衰，或表虚之体受风外袭，致营卫不和，正气不足，卫外无力而致。汗症当首辨自汗、盗汗、绝汗、黄汗、战汗，其次辨别寒热虚实。自汗为阳虚，盗汗为阴虚。[22]文献古籍载”所谓自汗、盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚”。[23]中医学认为情志失调，禀赋不足，饮食不节皆可导致此病的出现;因热、郁、虚而致病。临床实践中发现气阴两虚所致汗出异常者居多。大多学者认为脾气亏虚，肾阴不足，日久阴虚气衰乃汗出之根本[24];李茂玲[25]认为糖尿病汗症多气阴两虚致病，拟止汗方主之，益气养阴，固涩敛汗之效颇丰。此次研究主要针对气阴两虚证型，对气阴两虚与消渴汗症发病的关系进行深刻讨论。

3.从中医学角度看益气养阴法治疗2型糖尿病汗症的合理性

由于2型糖尿病汗症缺乏临床特异性指征，且西医学对本病的发病机理尚未得到明确阐述[7]。临床上，单纯的通过药物、饮食、运动等调控血糖来改善汗出症状，往往患者实验室指标趋于正常，而汗出症状并未得到改善，患者苦不堪言，其效果并不理想。而通过调节改善自主神经功能紊乱(如改善微循环、营养神经等)来缓解汗出异常的方式亦无明显疗效。从中医学角度来看，它讲究的是整体观念与辨证论治相结合。人是一个整体，而人与人之间因不同的体质、不同的生活习惯等诸多因素而致疾病的成因大不相同。关于2型糖尿病汗症，古今诸多假说学说不断的提出，其病因病机日益丰富完善，使得各路医家对本病不再桎梏于传统思维，也为本病的治疗打下了坚实基础。这里我们主要着重于气阴两虚型2型糖尿病汗症的研究。中医学认为，汗的产生是责于阴阳失衡，表卫不固，玄府开泄无度而致。而汗为心之液，乃精气所化之物，外泄不可过盛，如《素问·评热病论篇》提到：”汗者，精气也”。阴虚致汗者，其阴液亏损，使元气收摄无力，致元气妄泄，携津而出则为汗。汗出过妄则耗损气津。自汗盗汗损阴伤阳，日积月累则气阴必损。《临证指南医案·汗》中总结出”阳虚自汗者，治宜补气以卫外，阴虚盗汗者，治宜补阴以营内”。从气阴两虚论治，以益气养阴法，卫外营内，补气养阴，固涩敛汗。

4.自拟糖汗汤治疗2型糖尿病汗症气阴两虚证的机制分析

消渴汗症的发生归因于人体阴阳不和，卫外失司，玄府开合无度，而致汗液妄泄。本病于临床无特异性指征，可出现于消渴任一阶段，症状轻重不一。消渴以本虚标实为要，本为气血阴阳耗伤，卫外不固，标为湿热熏蒸致虚热内扰，虚实夹杂。本课题主要针对气阴两虚型2型糖尿病汗症展开研究。脾主运化，有输布津液之职，脾气虚衰，正气不足，宣发不利，故气短乏力，口干多饮;阴虚内热，相火妄动，则烦热盗汗;消渴绵延，损及肾，肾主一身之阴，肾阴暗耗，水火不济，则心血亦虚，肾水不足，无以济心，则心火亢盛，反而侮肾，煎灼肾阴，肾水不足则阴虚，阴津亏损，则腰酸腿软，头晕耳鸣;心在液为汗，汗出液损则耗心血，血虚扰心神，故出现神疲懒言;舌淡，苔薄，脉沉细，一派气阴不足征象。吾师根据多年实践经验所得，认为气阴两虚为2型糖尿病汗症主要发病机制。发病初期，虚热伤阴，致使营卫不和，玄府收合失守，肌腠不密则汗妄泄;中期乃燥热煎灼气阴，气阴俱伤，阴虚内热迫津妄泄而成汗。导师在临床中发现，自汗盗汗兼有患者普遍存在，均见气短乏力，口干，潮热盗汗，腰酸腿软，头晕耳鸣等症状。张介宾在《景岳全书·汗症篇》中阐明”自汗未必阳虚，盗汗未必阴虚”。据近来文献报道中记载，古今医家在治疗消渴汗症气阴两虚证时，都以生脉散、玉屏风散等为底方，在此基础上进行辨证，随证加减，疗效皆佳。吾师根据多年经验，自拟糖汗汤，益气坚阴以治本，敛汗固涩以治标，为本课题提供思路。

糖汗汤针对的证型主要为气阴两虚型2型糖尿病汗症，通过益气养阴之法，调节机体的整体功能，以达阴平阳秘之功。该方乃导师于临床多年经验之集合。此方补气滋阴之药居多，佐以养血活血之品，补血以补气;在滋阴同时，兼顾了清热生津，还有少量清热之药，防止过补滋腻碍胃。在临床中，自拟糖汗汤的运用能帮助患者有效改善汗出异常症状，对于血糖的改善也起到了明显效果。本方不仅有多味符合药理机制的降糖中药，更为重要的是本方是中医通过中医辨证论治思维指导下而成，更具有个体化、针对性。在此次研究中，试验组的FPG、2hPBG的改善程度均较对照组有明显差异，说明本方不仅能够改善患者汗出症状，对血糖的控制也有一定的积极作用，能减轻糖尿病患者汗出异常的痛苦，同时维持血糖平稳，提高患者生活满意度。关键该方在改善患者症状方面是传统的口服药所不能及的。中医辨证施治是依据患者自身症候酌情加减用药，具有针对性，提高了患者的依从性。从而使糖尿病并发症出现的时间延迟，或减少其发生，改变不良结局，使患者能够健康生活，避免为其家庭还有社会带来不必要的负担。

导师根据多年的临床经验及自身体会，发现超过60%的2型糖尿病患者会并发汗症，而气阴两虚者居多，因此我们认为气阴两虚是2型糖尿病汗症的病机关键所在，治宜益气养阴，固表敛汗，以生黄芪15g，当归10g，生地黄10g，熟地黄10g，太子参15g，山药15g，黄连6g，麦门冬10g，浮小麦15g，五味子10g，白芍10g，地骨皮10g，甘草6g为基础方，针对2型糖尿病汗症患者进行临床研究。通过益气养阴法，运用中医药的优势，对患者的汗出症状进行干预，并且有效调节患者血糖，使其控制在理想范围内的同时，减轻并发症给患者带来的痛苦，达到改善症状，提高生活质量目的，帮助2型糖尿病汗症患者科学有效的将血糖控制在理想范围内，减少并发症。

方中以黄芪升阳益气，表里相护，顾护胃气，胃气盛则养一身之气;当归补气养血，血充则心肾乃和，生、熟地入肝肾，滋肾阴，益气养血，补肾填精，四药为君，水能治火;山药性平味甘，补而不腻且顾护脾胃之阴，补气健脾且收涩敛汗，太子参养阴补脾，止汗生津，二者合用气阴双补;生地、麦冬同用，养阴生津;白芍有酸寒收敛之效，止汗敛阴，浮小麦轻浮走表，养心固表，敛液止汗，地骨皮凉血除蒸，五味子滋肝肾，养心血，止汗生津，共奏收涩敛汗之功;佐黄连清泻心火兼坚阴。甘草能调和诸药且和胃。诸药配伍，滋阴养血，益气敛汗。

该方源于导师对”汗血同源”的理解与认识。《素问·宣明五气》云：”五脏化液，心为汗”[26]，《医宗金鉴》中有记载曰：”心之所藏，存于内者为血，发于外者为汗，汗为心之液也”。汗乃心液化生，又心主血脉，心藏神。汗液的生成、排泄与心息息相关。心主血脉，血液之所以流动，责之于心气的助力行于脉中，从而贯穿全身。而血液与津液同源，均由水谷精微物质化生而得，汗液乃津液生化之产物，因此有”汗血同源”之说。又心藏神，人的精神思想、意识活动受限于心，心血充，则精力盛，思维活跃，故而人体汗液的产生及分泌责之于心之所向。有说”夺血者无汗，夺汗者无血”，为”汗血同源”增加了依据。糖汗汤中使用了多味补气养血中药，气为血之帅，血为气之母，阴阳互根。配合滋阴生津之药，坚阴行津，使精气、津液畅达全身，濡养五脏六腑、四肢百骸。辅以浮小麦、五味子等固涩敛汗之品，共奏滋阴养血、益气敛汗之效。其方义如下：

黄芪：其性温味甘。《本草汇言》言：”……补肺健脾，实卫敛汗”，指出黄芪有健脾补气，固表止汗之效;《内经》中有记载：”阴虚者阳必凑之，故少气时热而汗出也。”又《本草备要》中有”无汗则发，有汗则止”，指出黄芪对人体泌汗功能可双向调节。药理研究证实，黄芪中含有黄芪多糖、黄芪皂苷、黄芪黄酮类等。现代相关研究证实[29]，黄芪降糖、降脂、抗氧化作用明显，其中所含成分黄芪甲苷能有效降低血糖、血脂，可有效改善血管内皮功能，对糖尿病肾病、胰岛素抵抗、糖尿病自主神经病变及糖尿病心肌病等均有积极作用。且黄芪多糖在血糖方面可双向调节，能有效降低实验小鼠的高糖反应[30]。

当归：出自《神农本草经》。性温，甘辛苦，归心肝脾经。《本草备要》云：”血滞能通……血枯能润，血乱能抚。”有”血家圣药”之称，《本草汇言》中提到”诸病夜甚者，血病也，宜用之…营气中虚，寒热交争……用血药养营，则营和而与卫调矣。”皆说明当归活血养血之功显著，血充则阴坚，阴液足则浮阳去。研究示，当归中的当归多糖有较好的降糖功效。李成军[27]等研究证实当归多糖对糖尿病大鼠的血糖、糖化血红蛋白、甘油三醋、胆固醇等的改善均有明显成效，通过对血脂和脂肪酸的布局改善可达到降糖效果。研究还发现[28]，当归中也含有对神经有利的多种维生素、氨基酸及其他微量元素等。这些研究都可说明当归对治疗某些神经病变是有效果的。

生地：甘苦，味凉，入心肾肝经。《本经逢原》云：干地黄，内凉血滋阴，……病人有虚而有热者宜加用……”，此为益阴生津要药，善走血分。研究表明，生地可有效降低肝葡萄糖-6-磷酸酶的活性，可平衡自身的胰岛β细胞、脂代谢紊乱、细胞葡萄糖[31]。又因其止汗作用，生地注射液可有效修复神经功能损伤，对脑出血大鼠有保护作用，可有效减少神经细胞的损伤与凋亡[32]。

熟地黄：走肝肾二经，性味甘温。据《本草新编》中有云：”真阴之气非此不生，虚火之焰非此不降”;又《本草正义》中有载：”所以熟地黄且有微温之称……并不虞其寒凉滑泄，是以清心胃之火者…而质愈厚重，力愈充足，故能直达下焦……滋津液，益精血。”本品味薄气厚，指出熟地滋养真阴，补肾生精之效著。研究显示[33]，其水煎成液滋阴效果显著。地黄所含成分地黄多聚糖等，能够有效调节肝糖元代谢，促进其恢复。苗明三[34]研究证实，熟地多糖可加速其肝糖元合成，加强阴虚模型小鼠耐缺氧能力。

太子参：性平甘润，走脾肺，于《本草从新》中载。《江苏药材志》曰：”补肺阴、健脾胃”。为补虚补气之佳品，具有补益脾气，养阴润肺之功。《饮片新参》载：”补脾肺元气，止汗生津，定虚悸”，气阴两虚致汗者，与黄芪、五味子合用，倍增其益气生津之功。较人参、西洋参、党参相比，太子参长处在于其乃”清补”之品，适于久服。研究载太子参多糖利于改善空腹血糖水平，对胰岛素水平也有提升功效，实验以链脲菌素诱导的糖尿病大鼠，太子参多糖的运用使大鼠的糖耐量也得到明显改善[35]。

山药：于《神农本草经》所载之品，其味甘、平，书中所云：”补中，益气力……”，《本草纲目》亦曰：”益肾气，健脾胃”，具有益气养阴，补肺脾肾之力，其药用价值和营养价值都为当今人们所看重。于医学，它是经济优惠，效果优良之品;于食物，它是物美价廉，老少皆宜之佳肴。山药易于人体消化吸收，补气益阴，平补三焦脾肺肾，于长期服药之人佳品。山药中含有多种有益成分，其中山药多糖可通过抑制作用减少人体对糖的吸收，很大程度上减少人体对食物中所含碳水化合物的水解与消化，达到降低血糖及胆固醇的目的。研究显示其还原力和降糖作用与浓度成正比，明显降低造模小鼠的血糖[36]。

黄连：走心脾胃胆大肠，性味苦大寒。有清热燥湿，泻心火解毒之功。本方取其清热之用，清泄心火，以防滋阴太过心火上炎。黄连的主要成分是黄连素，别称小檗碱，研究称小檗碱与二甲双胍功用相似，可使高脂饮食大鼠对胰岛素敏感性增高。丁来标[37]等发现黄连中所含成分黄连素，可增加胰岛素敏感性。《素问·藏气法时论》有关记载”肾欲坚，急食苦以坚之……”，古代学者认为坚阴乃平相火，固肾阴及清热泻火，顾护阴津，黄连虽无养阴之功，却有坚阴之效，取其苦寒之性，清热泻火以顾护阴液，益于病势进展。故吾师于临床在糖尿病的治疗中擅用黄连，取其坚阴之功，但用时应注意剂量，避免伤脾胃之气。

白勺：其酸、苦，属寒凉之品，酸寒收敛。出于《本草经集注》，主养血调中，敛阴止汗。《本草求真》云：”赤芍药与白芍药主治略同……白能于土中泻木，赤能于血中活滞。”指出其敛阴之效，虽为滋补之品，却补而不腻，为养阴敛汗之佳品。

浮小麦：性味甘寒，属脾胃二经，主退虚止汗。源于《本草纲目》，其曰：”益气除热，止自汗盗汗，骨蒸虚热，妇人劳热”。又《本草汇言》云：”卓登山云，浮小麦系小麦之皮……善除一切风湿在脾胃……倘属自汗盗汗，非其宜也。”由此可见，用之无自汗盗汗之别。研究认为其有降脂之效，可使胆固醇及甘油三酯含量显著降低。裴妙荣[38]等运用汗腺评定方法，对大鼠足趾部位汗点数及足趾部位空泡发生率，观察大鼠实验前后体重差异，最终得出结论浮小麦止汗效果确切。

麦冬：甘、寒，小苦，走肺胃心经，记载于《神农本草经》，其甘寒温润，尤擅清心肺之热而养阴除烦，有养阴清热，润肺生津，清补心肺的效果，如《本草汇言》中道：”清心润肺之药。主心气不足……短期虚喘……津液干少……。”临床中常用方生脉散，就是以麦冬、人参、五味子成方，益气止汗，敛阴生津。现代药理学发现其有调整血糖之功效[39-40]，动物实验显示，麦冬中所含活性物质麦冬多糖，可预防糖尿病病人诱发并发症风险，对降低血糖、医治糖尿病均有积极作用。对改善神经功能、调节汗腺分泌功能、保护脑血管等都起到很好的效果。

五味子：味酸，性甘温，闻其名方知此药五味俱全，尤以酸味为主，源于《神农本草经》。以收敛固涩，益气养心为用，于临床治疗口渴，久咳虚喘、自汗，盗汗、消渴等症之佳选。如《本草备要》中记载其：”性温，五味全，酸咸为多，故专收敛肺气而滋肾水，益气生津…退热敛汗…除烦渴”。研究显示[41-42]，五味子含有多种活性物质，如黄酮类、木脂类素等，这些活性物质在人体多个系统均产生重要影响。相关研究发现[43]，在STZ注射诱导的2型糖尿病大鼠，五味子油对其血脂、血糖、胰岛素的抵抗，都得到明显改善，五味子油对凋亡基因可以产生促进抑制的作用。在对降糖中药对a-葡萄糖活力的影响的讨论中，采用对硝基酚-b-葡萄糖苷(PNPC)对酶活性进行检测，发现五味子可能具有阿卡波糖样降糖作用，且有较强的抑制活性作用[44]。

地骨皮：性味甘寒，走肺肾二经，始记于《本草图经》，有凉血除蒸、清肺降火的功效，对阴虚所致的骨蒸、潮热、盗汗等均有较好疗效。《本经》言：”主五内邪气，热中消渴，周痹。[45]”《食疗本草》亦云：”去骨热消渴。”指出此药可用于骨热之消渴;《本草述钩元》中记载：”地骨皮，能裕真阴之化源，而不伤元阳，故与苦寒者特殊……而见有汗骨蒸，宜此对待之。”阴虚致汗者，五心烦热，骨蒸盗汗，地骨皮裕真阴而不伤阳，凉血除蒸而不过于苦寒，实属佳品。现代药理学研究发现[46]，其对降血糖具有积极作用，乃临床中治疗糖尿病肾病、糖尿病神经病变等常用药。

甘草：平和味甘，走心脾肺胃经，源于《神农本草经》，《本草汇言》曰其：”和中益气，补虚解毒之药也。[47]”使以调和诸药，缓和药性。陶弘景曰：”此草为众药之主，经方少有不用者，犹如香中有沉香也……是以能安和草石，而解诸毒也。”甘草在临床中取调和药性之用居多，然其长于此却不仅限于此，在中药中，甘草有着不可替代的功效，指出甘草于成方中的重要性，不可或缺也。

由此可见，临床上益气养阴中药的运用，在医治2型糖尿病汗症方面却有所长，且疗效确切，不仅可以改善患者汗出异常症状，减轻由于汗出异常为2型糖尿病患者带来的痛苦，对糖代谢的调节作用也是效果可观，运用中医中药，为患者减少身体及心理负担，提高患者生活满意度。此类中药对于患者体质的调节，对患者临床症状的改善，效果显著，以中医思维引导，结合辨证论治思想，抓住疾病根本病因病机，达到满意的治疗效果，这正是中医的优势所在。

综上所述，中医药能更有效的使患者临床症状得到改善，辅助调节血糖方面安全可靠，患者接受程度较好，故糖汗汤治疗2型糖尿病汗症气阴两虚证疗效确切，于临床上运用可行且有效。

5.课题研究中存在的问题

5.1样本量过少

此次研究虽在短时间内取得一定疗效，但由于研究时间、研究经费、患者依从性及一些其他客观条件限制，课题病历收集数量有限且病例来源较单一，在以后的研究中，争取扩大数据收集范围，扩大样本含量，降低研究过程中出现误差及偏差的概率。

5.2用药疗程较短

用药时间仅为一个月，虽然有定期回访，但远期疗效未知，应适当延长治疗及观察时间，以便观察患者远期疗效及后期并发症等情况。

5.3缺乏临床特异性指征

2型糖尿病汗症没有明确的临床诊断标准，缺乏客观性指标，仅以患者主观性对症状的改善程度为主要依据评价用药后的疗效，可信度不高，在今后的研究中，探究其发病机理及客观评定指标是重点所在。

5.4缺乏汗症疗效评价客观指标

虽现有多种方法可供参考，但尚未得到公认，且由于各种因素的制约导致数据的不完整，在以后的研究中，要做好充分准备，确保实验能够完整有序的进行。

5.5作用机制研究不深入

自拟糖汗汤医治气阴两虚型2型糖尿病汗症患者安全可靠，患者依从性高，于临床疗效值得肯定，但其作用机制还有必要继续深入研究，确认其在治疗该病上具有明显优势。

第五节 结论

当今全球糖尿病患病人数呈逐年递增趋势，且愈来愈趋于年轻化，而我国已成为糖尿病患者最多的国家，这与人们的生活习惯和对于疾病认识的不充分、不重视是分不开的。在糖尿病发现初期即遵医嘱，加强认识，执行糖尿病饮食，合理有效的控制血糖，对于血糖的波动及减少后期的并发症尤其关键。本课题以中医整体观念、辨证论治这一思想为核心，通过其症候、体征，对2型糖尿病患者进行辨证施治，益气养阴以治本，根据实验室指标、中医症状改善情况综合评价，数据分析所得结果表明糖汗汤治疗2型糖尿病汗症气阴两虚证疗效确切，使患者汗出异常症状及气短无力，口干多饮，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲懒言等症状均得到明显改善，同时帮助患者有效控制血糖，具有良好的抑汗降糖效果，改善患者临床症状，减轻患者痛苦，且糖汗汤于临床试验过程中无任何不良反应出现，其有效性及安全性得到证实。

综述：《2型糖尿病汗症的认识及研究现状》

摘要：2型糖尿病汗症作为糖尿病发展进程中常见并发症的一种，自主神经功能的病变是导致该病发生的主因，临床上较为多发。在糖尿病出现的早期即可出现相应的症状。本病可见于糖尿病血糖控制不佳且病程较长者，亦可见于以汗出异常为首发症状者。患者常表现为自汗或盗汗，亦可相兼出现。中医认为该病应归于”消渴汗症”范畴。治疗2型糖尿病汗症，中医西医各有所长，西医采用综合疗法，中医则辨证论治注重整体观念，均能明显改善症状，延缓病情。控制血糖以中药西药联合的方法应用最为广泛，且效果显著。近来，2型糖尿病汗症在中西医治疗方面有很大展望，现对2型糖尿病汗症的中西医研究作如下论述：

关键词：2型糖尿病;汗症;研究现状;综述

2型糖尿病汗症为糖尿病患者临床上的一种并发症，现代西医学认为其发生发展与糖尿病发病进程中的自主神经病变密切相关。因其缺乏特异性指征，临床无规范统一的诊断指标，仅以患者自觉汗出增多，根据其临床表现特点、体征及实验室指标为诊断依据[1]。糖尿病患者自身的高血糖即可引发汗症，此因高血糖对交感神经有抑制作用，故理想的控制血糖对本病很重要。糖尿病患者不健康的生活习惯亦可增加患病几率，合理健康的生活方式对治疗该病及控制血糖的稳定起着关键作用。只要高血糖短时间内得到控制，此症状便可很快改善或恢复[2]。因此对糖尿病患者及时有效的诊治显然尤其重要。

1.型糖尿病汗症的概念及流行病学概况

1.1型糖尿病汗症

2型糖尿病汗症是指因糖尿病导致的自主神经发生病变时，由于泌汗功能失常而致汗液过泄的病症，临床主以患者自觉汗出增多，结合实验室相关指标作为诊断依据。作为2型糖尿病的一种慢性并发症，支配汗腺的催汗纤维传出途径出现障碍是该病发生的关键因素[3]。

祖国医学对2型糖尿病汗症也有所认识，《素问·经脉别论》[3]曰：”故饮食饱甚，汗出于胃;惊而夺精，汗出于心;持重远行，汗出于肾;疾走恐惧，汗出于肝;摇体劳苦，汗出于脾。”《素问·阴阳别论》道出：”阳加于阴为之汗”。《灵枢·营卫生会篇》云[4]：”营卫者，精气也。血者，神气也。故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血。”故腠理不固、阴阳不和、脉道阻塞、血流不畅等均可致汗液外泄失常。

1.2型糖尿病汗症流行病学概况

现代医学有多种学说阐述此症，诸如：非酶促糖化学说、循环障碍学说、糖醇代谢紊乱学说等[6]。汗出异常乃分泌汗液的汗腺受累所致，以上半身及头面部汗出异常增多，局限性多汗为主，进餐后头面部、手、颈部汗出更甚[5]。研究表示糖尿病对神经病变有重要影响，普通群体糖尿病神经病变发生率超过2%，到了40岁以后，发生率则为40%[51-53]。研究表明糖尿病患者有多半会出现汗出障碍，而合并神经病变患者中出现汗出异常有83%-94%之多[6]。

2.中西医对2型糖尿病汗症的认识

2.1西医的认识

2型糖尿病汗症在临床上缺乏特异性指征，且现代西医学对本病的发病机理尚未明确[7]，目前认为该病是由于糖尿病患者高血糖日久或血糖波动范围较大诱发，即糖尿病患者自身的高血糖所引发的神经病变，增加交感神经的活跃性，致使汗液分泌增多而出现的自主神经病变症状[8]。据近些年专业人士不断研究，其发病机制概括如下：2.1.1遗传因素研究表明[9]，有些患者血糖在正常范围时便已出现自主神经病变，甚至情况严重，而少数高血糖状态持久且病程较长的糖尿病患者，其自主神经病变反轻微，因此自主神经病变程度与其病程暂无明确研究证实其相关性。另外，在Wister大鼠多代遗传后出现自发性糖尿病，并在6个月后出现节段性脱髓鞘的病理性改变，这些结果都可表明它的遗传性[10]。

2.1.2血管因素

2.1.2.1神经缺血

糖尿病的微血管病变的发生可有神经纤维缺血、缺氧等的出现[11]。研究示[12]，血管扩张药对血流不足及神经传导速度的改善可起到很好效果。

2.1.2.2血液流变学异常

正常的红细胞变形[13]可以维持微循环的有效灌注，而糖尿病可以导致血小板聚集和粘附增加。当糖尿病患者的高血糖状态对红细胞的变形功能出现不利时，会削弱红细胞的变形功能，进而导致血流动力学的改变，促凝物质在血中不断积累。同时纤维酶系统也会受累，组织纤溶酶原激活物减少，而其抑制剂不断增加，以上途径，共同促进血液凝固，从而使组织缺血和缺氧加剧，影响正常代谢。

2.1.2.3血管活性因子因素改变

一氧化氮和前列腺素[13]是近来研究最多的血管活性因子。有人指出降低神经内膜中一氧化氮的活性，可诱发糖尿病神经病变。Zhu[14]等予糖尿病神经病变的病人前列腺素E1治疗，对其神经系统症状的改善效果显著。

2.1.3神经生长因子

2.1.3.1神经生长因子水平下降

研究显示，在糖尿病早期，小腿肌肉和坐骨神经中的神经生长因子mRNA会出现下降趋势。糖尿病日久，足皮肤和骨骼肌中的内生神经生长因子都会降低。而研究认为[13]成人体内的Schwann细胞，对神经生长因子具有创造能力，也会在神经元发育中表达出其受体作用。

2.1.3.2胰岛素样生长因子

IGFs[13]是人体中重要的细胞因子，具有胰岛素样作用及促进修复作用等。机体出现损伤时，IGFs可加速组织细胞，特别是神经细胞的修复。其受血糖水平影响，血糖升高时，以神经组织细胞为主的胰岛素样生长因子基因表达减少，从而使得损伤时修复速度减慢。相关研究证实，糖尿病初期即可出现IGFs作用与水平的下降，神经组织的IGF基因表达减少，在血糖恒定的情况下，IGFs对神经的修复能力及传导速度体现出一定的作用，因此糖尿病神经病变的发生与IGFs有关系。

2.1.3.3其他神经营养因子

SayersNM[15]等认为神经营养因子-3对链脲佐菌素诱导的糖尿病大鼠感觉神经元中神经丝蛋白的形成有抑制作用。

2.1.4自身免疫因素

相关研究[16]显示神经病变的发生或与自身免疫损伤有关，研究者对糖尿病病人微丝蛋白、微管、微管相关蛋白抗体检测，但无法确定这些抗体是否为病因所在。神经生长因子拮抗物的作用受到医学界关注，现虽已有研究明确证实糖尿病患者体内存在补体活化、循环免疫复合物、活化T淋巴细胞、抗交感神经节抗体等，但自主神经病变与免疫学的关系仍在不断深入。

2.1.5代谢紊乱因素

2.1.5.1多元醇代谢通路增强

多元醇通路[17]的活跃性增强会促使还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)的消耗。Chung的实验证实[18]，多元醇途径活跃而诱发的氧化应激反应，会导致糖尿病神经病变的发生。

2.1.5.2非酶促蛋白质糖基化

糖基化终产物(AGE)[19]是由于葡萄糖及蛋白质分子产生的非酶促反应所聚合形成。高血糖可诱发半衰期长的蛋白质发生糖基化反应，微管蛋白和神经髓鞘蛋白的糖化也会增加，髓鞘完整性遭到破坏。部分微管系统的结构与功能也会发生改变[20]。细胞内的基质蛋白会对周围神经纤维造成阻碍，破坏其营养作用。故此过程会造成糖尿病自主神经病变[21]。

2.1.5.3脂肪酸代谢异常

胰岛素的缺乏，会干预神经组织的脂肪酸，使其代谢紊乱。因糖尿病而致的脂代谢异常可给神经带来损害。

2.1.5.4维生素缺乏

过度限制糖尿病患者饮食，会降低维生素摄入，同时增加消耗并造成利用障碍，使神经营养素(以B族为主)不足，而致神经病变的引发[22]。

2.2中医学的认识

消渴汗症是由于阴阳失衡，营卫不和，玄府开阖失度，津液妄泄而致。汗症的发生，乃体内阴阳之盛衰，或表虚之体受风外袭，致营卫失和，正气不足，卫外失固而致。汗症当首辨自汗、盗汗、绝汗、黄汗、战汗，其次辨别寒热虚实。自汗为阳虚，盗汗为阴虚。文献古籍中有记载”自汗、盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚”[23]。中医学认为情志失调，禀赋不足，饮食不节皆可导致此病的出现;因热、郁、虚而致病[24]。患者有可能出现程度不同的汗症于消渴病各个阶段。在其发展过程中，早期的气滞、脾郁不畅、肝气郁结均可出现气虚。而随病情的不断进展，患者进而出现血涩不畅，从而导致瘀血的形成，故中医学认为血瘀也是导致汗出的重要影响因素[25]。

3.型糖尿病汗症的治疗

3.1生活调摄

对此类患者应放慢吃饭的速度，限制对辛辣刺激食物的摄入，高热量食物要适度适量，要戒烟限酒，保持适度的运动锻炼，将体重控制在标准范围内，养成良好的生活工作习惯，积极配合医生的治疗并听取建议，正视自己的病情，如伴有焦虑情绪，可以酌情服用抗焦虑药物，保持心情舒畅，减少焦虑情绪，以便早日康复。

3.2西医治疗

3.2.1降糖治疗

高血糖对交感神经有抑制作用，故糖尿病自主神经病变责之于血糖的异常升高，理想的控制血糖对防治本病最为关键。糖尿病早期的降糖治疗尤其重要，患者要根据自身情况，及时选用适合自己的降糖药物，使血糖在发病初期即得到有效的控制。

3.2.2药物治疗

3.2.2.1甲基维生素B12

甲基维生素B12属于复合维生素的一种，对神经的调理及保健都有一定作用，尤其在改善糖尿病神经病变的症状及体征方面效果明显，对一些周围神经传导速度的改善也有确切疗效，疗效较其他B族维生素更为适用[26]。

3.2.2.2改善神经微循环药

例如前列腺素El，可改善血液黏滞度和神经内膜血流，扩张血管;阿司匹林、潘生丁等可阻碍滋养神经血管障碍而引发的神经病变[27]。

3.2.2.3醛糖还原酶抑制剂(ARI)

醛糖还原酶抑制剂(ARI)阻碍葡萄糖向山梨糖醇和果糖转化的途径，并阻断山梨糖醇旁路。减少神经损伤，提高神经传导速度[28]。但用药前应检查肝、肾功能，因其会产生头痛，腹痛，腹泻等不良反应，且少数可致使转氨酶的升高[29]。

3.2.2.4肌醇

有研究提出于神经细胞内肌醇的摄入可改善此类症状。但近年来关于其疗效的相关文献报道并非理想，与实际理论有出入[29]。

3.2.2.5抗氧化药物

α-硫辛酸为人体细胞能量生成代谢反应中的必要元素，有较强的抗氧化及去除自由基作用，可增加细胞能量循环中ATP的合成[7]。

3.2.2.6神经生长因子(NCF)

其对周围神经的交感神经纤维和感觉纤维具有营养作用，可改善神经损伤，从而提高神经传导速度的水平[29]。

3.2.3手术治疗

对于药物治疗不敏感，疗效不佳或治疗无效的患者，宜采取外科手术治疗。但外科治疗的适用范围局限，且神经恢复程度较慢，故临床中应用者还是少数。目前的手术治疗手段主要是破坏控制多汗区域相应的交感神经节，通过干预其泌汗功能而达到治疗效果[30]。刘彦国[31]等通过临床体会，总结出单独T4交感神经节切断术的应用，其安全性及对后期并发症发病率都可降低，很大程度上减轻患者痛苦，此方法适用于临床。孙高忠[32]等认为旁路纤维切除术及胸腔镜下T3-4双侧交感神经链，是目前用以治疗手汗证的良好之选，安全系数高，疗效确切且可减少术后并发症。

3.3中医辨证分型论治

3.3.1谢兰兰[33]等提出”养阴三法”治疗糖尿病汗证，即阴阳同生，助阳以生阴法，方用六味地黄丸;调和营卫，酸甘化阴法，治以消渴煎加减;益气活血，养阴通络法，治以血府逐瘀汤方随证加减。

3.3.2张传儒[34]将2型糖尿病汗证分为四型，分别为肺胃热盛型，方用白虎加人参汤加减;阴虚兼内热者，麦味地黄丸方加减以用之;脾虚不固型，治以玉屏风散、黄芪六一汤加减;痰浊瘀阻者治以血府逐瘀汤方随证加减。

3.3.3章清华[35]等将2型糖尿病汗证分为八个证型，即气虚不固型，选方用补中益气汤合玉屏风散加减;痰滞经络型，方选地黄饮子加补气化痰之品;气阴两虚者，方拟生脉散合沙参麦冬汤加减治之;湿热内蕴者，拟用三仁汤或甘露消毒饮等治之;营卫失和型，选方用甘桂龙牡汤加减以治之;阴虚燥热型，拟用当归六黄汤加味以治之;肝郁气滞型，选方用柴胡舒肝散合栀子豉汤加减以治之;气滞血瘀者拟用血府逐瘀汤方加减以治之。

3.3.4吴深涛[36]将2型糖尿病汗证分为五型：肺脾气虚型：治以玉屏风散合参苓白术散加减;痰瘀阻滞型：治以血府逐瘀汤加减;肝热郁蒸型：治以丹栀逍遥散加减;心肾不交型：治以当归六黄汤合黄连阿胶汤加减;营卫不和型：方选葛根汤加减。

3.3.5李鸣镝[37]等提出糖尿病汗证分型治疗，即卫表不固型，治以桂枝加黄芪汤加减;气阴两伤型，拟方玉泉丸加减治之;阴虚内热型，治以当归六黄汤加减;肺胃热盛型，治以白虎加人参汤加减;脉络瘀阻型，治以血府逐瘀汤方加减。

3.3.6吕仁和、赵进喜[38]将2型糖尿病汗证辨证分四型，气虚表疏，营卫失和型：治以玉屏风散加减或桂枝加龙牡汤加减;气阴两虚，内热熏蒸者治宜生脉散加减或当归六黄汤加减;阴虚内热，表气不固者治以青蒿鳖甲汤加减或清骨散加减;阴阳两虚，卫阳失用型：治以二仙汤加减，水陆二仙汤加减等。

3.3.7郑庆瑞[39]等认为2型糖尿病汗证是阴阳不和、营卫失司而致，以黄芪桂枝汤随证加减，调营卫，和阴阳，纳入患者45例，治愈39例。蒋访苏[40]等治疗营卫不和之2型糖尿病汗证予桂枝汤加味，治疗效果显著。华传金[41]等以竹叶石膏汤为基础方加减治疗胃热津伤型2型糖尿病汗证，效果显著。余孟兰[42]等通过辨证论治，以黄连温胆汤为底方随证加减治疗2型糖尿病汗证，效果佳。陈良[43]等在治疗湿邪蕴内汗证时，擅用五苓散或苓桂术甘汤随证加减，疗效尚佳。曹爱梅[44]以甘桂龙牡汤治2型糖尿病汗证1例，疗效佳。张红[45]以益气敛汗，养阴生津之法治疗2型糖尿病汗证40例，显效的有15例，占37.5%;好转的有22例，占55.0%;无效的为3例，占7.5%;总的有效率为92.5%。宁飞[46]以中药泡饮法(生黄芪、五味子、枸杞子各10g)治疗2型糖尿病汗证患者58例，治愈人数32例，有效人数2l例，无效人数5例。张玲[47]治疗2型糖尿病汗证选用参芪五味子片，总共42例，治愈的有30例，好转的有8例，无效的有4例，其有效率为90.48%。

3.4其他

3.4.1中西医结合治疗

王璐[48]中西并用治疗2型糖尿病汗证，显效率是23.3%，总的有效率是96.8%。缪亚琴[49]等中西医结合方法治疗2型糖尿病汗证患者共计35例，治疗2~3个疗程，显效人数23例，有效人数10例，无效人数2例，总有效率91.4%。

3.4.2针灸治疗

林兰[50]在运用针灸医治2型糖尿病汗证方面取得不错成绩。以烧山火法，平补平泻，取足三里、关元、阴郄、阳陵泉等穴。灸法以熏灸法为主，取阴郄穴。

4.小结

关于糖尿病，由于病程的不断进展，其随之而来的并发症，比起糖尿病自身给病人带来的危害更为严重，因此需要人们加强重视。2型糖尿病汗症作为糖尿病患者在临床上普遍发生的慢性并发症的一种，与自主神经的病变密不可分。目前的治疗手段有外科手术及口服药物。近年来，不管是中医还是西医，众多学者经过不断探索，在2型糖尿病汗症的诊治方面都有了很大突破，尽管中医与西医对其认识不同，但它们对于治疗疾病的显著疗效是不可否认的，中医西医各有所长，且双方针对此症也以逐步在治疗上达到共识。在今后的研究和学习中，我们要在中医传统理论的指导下，并结合现代医学的科学研究方法不断深入，充分发挥各自所长，取其精华，去其糟粕，做到真正意义上的中西结合，从而找出治疗2型糖尿病汗症统一而有效的中西医结合方案。

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