前言

痤疮是一种日常多见的炎症疾病，病程长，多发生在颜面、胸背等皮脂分泌多的毛囊皮脂腺[1]，中医现多称之为“粉刺”。本病在临床表现不一，轻者多见粉刺、丘疹、脓疱，重者可见结节、囊肿，甚至日久难愈，形成瘢痕[2]。痤疮好发于青春期男女，易反复发作，对患者容貌损伤较大，此外，痤疮还可能会导致患者产生焦虑、抑郁、孤僻等负面心理情绪，影响患者学习、社交等，所以在治疗时要格外关注。目前西医认识痤疮的发生发展与外周组织中雄激素水平过高、皮脂腺分泌旺盛、毛囊皮脂腺导管角化异常、微生物感染及继发炎症等因素有着密切联系[3]。同时患者的饮食、睡眠、情绪、环境等都可以影响痤疮的病情。痤疮的组织学改变主要是患者毛囊过度角化，产生多余的角质，这些角质堆积在毛囊漏斗部，堵塞皮脂腺导管，影响皮脂正常排泄，从而形成白头或黑头粉刺，同时堵塞的导管形成一个个小的厌氧环境，痤疮丙酸杆菌得以大量生长繁殖，刺激局部的中性粒细胞聚集浸润，继发炎症形成[4]，出现痤疮的皮损。中医在千百年的探索中，认为痤疮的发生虽在表，但病因在内，主要与肺经感触外来热邪、体内血热蕴积、肠胃湿热、邪郁于体表等有关，还有部分其它原因。针对体表疾病痤疮，西医有内治法、外治法和物理疗法等多种治疗方法可以因人而异地进行选择，给难愈的痤疮患者更多可选择的治疗方法。病程短病情轻者多单用外治法，病程长病情略重时，多外治联合内治。但西医疗效时好时坏，使用抗生素易产生耐药性，某些疗法副作用较大，某些疗法对患者经济要求高，而且西医治疗方法大多复发率高，所以始终没有确切有效且价格低廉的治疗方案。而中医治病讲求辨证论治、标本同治，对痤疮进行了多种分型，在长期临床观察中发现湿热蕴结型痤疮患者较多见，而临床上针对湿热蕴结导致的痤疮使用具有清热除湿解毒兼顾护脾胃功效的除湿消痤汤治疗效果明显，且对患者经济要求低，更易被大部分患者所接受。近些年，来皮肤科就诊的痤疮患者中，绝大部分为中青年，气血旺盛，平素不注重合理饮食，多食油腻肥甘之品，又经常不能保证正常充足的睡眠，致使湿邪结合热邪在体内蕴盛，这两种邪气日久，向上向外熏蒸，就产生了痤疮。根据病因病机将其以湿热蕴结证论治，均取得较好的临床效果。且历代医家中有相当一部分人从湿热角度论治痤疮，也取得较满意的疗效。但在治疗中，我们要在汲取前人有效经验的基础上，继续完善治疗方案。导师赵学义主任认为在治疗湿热蕴结型痤疮时，不可一味使用寒凉药，寒凉之品易伤中焦脾胃，应在使用清热药时佐以温补脾胃之药，既清热除湿，又不致寒凉伤中。本课题拟验证除湿消痤汤治疗湿热型痤疮的临床疗效，为中医治疗湿热蕴结型痤疮提供新思路，使更多的痤疮患者早日治愈。

临床试验

1.临床资料

2.方法

2.1分组方法

本课题的湿热蕴结型痤疮患者均从山西中医药大学附属医院2019年1月至2019年12月的皮肤科门诊就诊患者中选取，符合纳入标准的60例病例，按就诊顺序标号后，按随机数字表法，分入治疗组和对照组，每组各30例。

2.2治疗方法

（1）治疗组：口服除湿消痤汤中药配方颗粒，药物成分：黄芩15g，黄连6g，黄柏10g，茯苓15g，白术10g，泽泻10g，连翘30g，蒲公英30g，夏枯草30g，浙贝母15g，法半夏15g，干姜3g（所用颗粒剂均由广东一方药业有限公司提供同批次药物）。日一剂，200ml开水冲后放至温服，早晚分服。（2）对照组：口服异维A酸软胶囊（上海东海制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20055201）每次25mg，日2次，随餐服。（3）疗程：两组患者疗程均为4周，在治疗期间每周复诊1次，复诊时要观察患者皮损变化、症状体征变化以及不良反应发生情况并记录。（4）注意事项：所有参与本课题的患者在治疗期间都要注意生活作息有规律，保持精神愉悦，避免精神刺激，合理饮食，避免暴饮暴食，尽量少食高糖高脂食品，保持大便通畅，皮损处忌物理刺激，每日使用温和的中性洁面剂适度清洁面部。（5）评价时点：治疗前、治疗4周后、治疗结束后4周（随访）。治疗前和治疗4周后对皮损、症状体征积分进行统计和对比，并记录整个治疗期间患者不良反应发生情况。对两组中总有效受试者在治疗结束后4周，进行随访，观察并比较两组患者的皮损复发的情况。如果在治疗的过程中两组中有患者出现了严重的不良反应，一定要及时地停止试验，并治疗。但此患者如果疗程超过了一半，要进行疗效判定并且列入疗效统计。

3.研究结果

4.讨论

4.1中医对痤疮的认识与治疗

4.2对湿热蕴结型痤疮的认识

杨星哲博士[27]在第三次全国温病学论坛会议上提出痤疮发病总与“热毒”相关，病机演变与温病相通，湿、热两邪贯穿其中。而且据吴小薇[28]等人调查，痤疮作为一种损容性皮肤病，尤好发生于居住湿热环境下的人，这可能与日久在湿热环境居住，导致体质偏向湿热有关。而张颖纯[29]等人对212名痤疮患者的体质调查结果，也显示其中湿热体质患者人数最多。近些年来，来皮肤科就诊的痤疮患者中，有相当一部分气血旺盛的中青年患者，平素不注重合理饮食，多食油腻肥甘之品，又经常不按时休息，致使体内湿热蕴结，湿热日久，向上向外熏蒸，发为痤疮。此类患者面部炎症较重，因湿性黏腻，病情易反复难愈，给患者生活和心理带来不良影响。根据其病因病机将这一证型按湿热蕴结证来论治，预期会取得相对满意的临床效果。此类患者的皮损也符合《中医临床诊疗术语证候部分》中写到的湿热型痤疮的临床特点[8]：皮损呈鲜红色，主见炎性的丘疹、脓疱、结节、囊肿，常可伴有身热不扬，口渴不思多饮，大便溏泄，小便黄赤。舌红苔黄腻，脉滑数[6]。中医治疗湿热蕴结型痤疮的理论依据认为，清热除湿，解毒散结，祛除湿热之邪，邪去则无以化火酿腐而成疮痈，治病求本，疾病自愈。吴鞠通也强调治疗湿热型皮肤病要湿热并重，不可重此薄彼。林轩曲[30]对1974-2014年痤疮有效用药情况进行了研究汇总，研究得出近些年医家们治疗痤疮选用药物中最多的是清热类，其中又以性味苦寒的植物药居多。杨岚[31]等人对64例痤疮患者进行了临床试验，试验结果证实清热解毒燥湿类中药在治疗痤疮时有较好的疗效，在减轻皮肤炎症、减少皮肤油脂分泌、淡化色素沉着等方面都有不错的作用。但清热药多性苦寒,易伤脾胃。若过服苦寒的药物，导致脾胃损伤，运化失常，即不能有效吸收药物，又可能进一步产生湿邪。所以在治疗湿热型的痤疮时，不止是要清热除湿、解毒散结，还应要同时顾护脾胃，全面思虑。

4.3立题依据

痤疮临床上多见于青少年，在青春期后多能自行消退、痊愈。但现在环境污染日趋严重，相当一部分患者平素不注重合理饮食，多食辛辣油腻肥甘之品，又经常熬夜，以及生活压力较大等，导致痤疮患者数量较前有所增加，皮损程度加重，患病年龄延长，疾病愈后容貌受损的情况增多，对患者心理造成更大的负担。针对痤疮的治疗，西医有比较多的治法可以用来选择，包括有内治法、外治法和物理疗法等，但疗效时好时坏，使用抗生素易产生耐药性，某些疗法副作用较大，某些疗法对患者经济要求高，而且西医治疗方法大多复发率高，所以始终没有疗效确切且价格低廉的治疗方案。中医辨证中发现湿热型的痤疮患者相对较多，痤疮易发于湿热体质患者[32]，清热除湿是治疗寻常痤疮的重要法则之一。赵学义导师在多年理论知识学习和长期临床实践基础上发现，针对湿热蕴结型痤疮患者，单纯使用清热燥湿解毒散结药往往得不到非常理想的治疗效果，而在此基础上佐加一些顾护脾胃的药物却能使治疗效果大大增强。自拟除湿消痤汤既能清热燥湿，又能兼顾脾胃，不使寒凉伤中，同时脾胃得宜，湿邪得散。所以本课题针对湿热蕴结型的痤疮患者，使用除湿消痤汤来治疗，通过临床疗效观察来验证除湿消痤汤在治疗此型痤疮中的疗效，并以此来证明顾护脾胃思想在治疗湿热蕴结型痤疮的重要性。

4.4组方依据

4.5除湿消痤汤治疗痤疮的现代药理研究

4.5.1抗菌、抗炎

现代药理研究说明黄芩、黄连、黄柏三者都有抗炎、抗菌的作用。其中黄芩中的有大量黄芩苷，它能够广泛抗菌和抗炎症[45]，李倩楠[46]等人研究得出黄芩苷的抗炎机制可能是通过降低体内TNF-α以及IL-1β水平而后减低炎症因子IL-6的释放，实现抗炎效用。黄连中不止有能广泛抗菌的小檗碱[47]，而且它含有多种生物碱，经过煎煮，它们之间协同发挥作用，也能够发挥较好的抗菌作用[48]。黄柏可以通过抑制痤疮丙酸杆菌酯酶，减少游离脂肪酸的形成，杀灭P.acnes[49]。而茯苓也能够起到抗炎效用，主要与它含有的成分茯苓多糖相关，茯苓多糖可以抑制白介素-6的表达[50]。白术中的成分白术内酯可以抗炎、镇痛[51]，且在一定剂量范围内，剂量越多，效用越好[52]。泽泻中的泽泻总三萜也可抑制白介素-6的表达，还可抑制炎症后组织的增生[53]。连翘能够治疗疮痈主要与连翘挥发油VOFS有关，VOFS具有明显的抗炎和镇痛作用，它能够抑制炎症病理反应，减少炎症过程中的渗出、局部肿胀、局部白细胞增多和肉芽组织增生[54]。蒲公英具有抗炎、广谱抑菌的作用[55]，它的作用机制是蒲公英醇提物可以影响NF-κB信号通路，拮抗脂多糖的促炎作用，抑制白介素-6的分泌[56]。夏枯草具有抑菌作用，尤其是对金黄色葡萄球菌[57]。浙贝母也具有抗炎、抗菌镇痛的作用[58]，它的抗菌原理较特殊，浙贝母甲素通过抑制细胞膜排外泵的作用，增加抗生素在耐药金黄色葡萄球菌内的堆积，使细胞耐药性下降，从而使对抗生素不敏感的痤疮患者再次敏感[59]。

4.5.2保护胃黏膜

现代研究证明，半夏具有止呕、保护胃黏膜[60]、抗腹泻作用[61]。干姜具有镇痛、抗炎、抑菌[62]、抗溃疡、保护胃黏膜[63]的作用。据王江博士的研究，半夏泻心汤中寒热药同用能够降低TNF-α在胃组织中的含量[64]，而TNF-α是一种内源性的炎症细胞因子，它过度分泌会导致胃黏膜发生损伤[65]。而半夏、干姜作为温热药，又与除湿消痤汤中其余寒凉药同用，寒热并进。

4.6异维A酸软胶囊

异维A酸是第一代的维A酸类药物，常作为治疗重度、结节性囊肿的首选药物[3]。但是它除了可以治疗结节囊肿型痤疮外，还可治疗中、重度痤疮其他方法疗效不佳者和轻、中度痤疮患者有快速疗效需求者[66]。异维A酸作为一种母体化合物，因其自身生物结构的原因，具有明显的亲脂型，为了尽可能地达到理想的生物利用度，服药的时候要求与有油脂的餐食同服，以提高效用[67]。异维A酸作用全面，治疗痤疮的主要原理是促使皮脂腺萎缩，从而减低皮脂分泌，改变局部的厌氧微环境，限制P.acnes生长，还可减轻毛囊皮脂腺导管角化，还可抑制多种炎症介质的生成而达到抗炎的作用[68]。

4.7病例特点分析

4.8治疗结果分析

4.8.1疗效分析

本研究结果经统计学分析，口服除湿消痤汤治疗或异维A酸软胶囊治疗对患者皮损积分、症状体征积分、总积分都有减少，病情都得到改善。但治疗组和对照组的总有效率都是90.0%，治疗组无效3（10.0%）例、有效9（30.0%）例、显效5（16.7%）例、痊愈13（43.3%）例，对照组无效3（10.0%）例、有效12（40.0%）例、显效4（13.3%）例、痊愈11（36.7%）例，两组之间治疗皮损有效程度无明显差异。但治疗组在证候积分、总积分上相较对照组减少明显，说明在治疗湿热型痤疮时，除湿消痤汤和异维A酸软胶囊对患者皮损疗效相当，但中医证候方面，除湿消痤汤改善优于异维A酸软胶囊。中医重视标本兼治，虽然在治疗皮损上两者疗效相当，但中医证候的改善程度可能会影响到患者远期疗效。

4.8.2不良反应分析

安全问题：其中治疗组2例患者出现2级安全问题，服药后出现轻微的胃脘不适感，嘱其将药物改成饭后半小时服用，不适症状消失并继续接受治疗。对照组11例患者出现2级安全问题，3例患者出现口唇干裂，嘱其多饮水并予维生素E乳膏外涂；1例患者出现皮肤干燥伴轻度瘙痒，嘱其使用维生素E乳膏外涂；4例患者出现鼻腔干燥。嘱其使用凡士林轻涂抹鼻腔；3例患者出现眼睛干涩，嘱其使用滴眼液滴眼，以上患者在使用相应措施后症状均缓解并继续接受治疗。其他的患者未出现与临床试验有关的不良反应和相关用药，两组在安全问题上有统计学意义（p＜0.05）。在此种情况下，选择治疗方案时，就要综合考虑患者病情程度、两药疗效差别、安全问题等。

4.8.3复发率分析

治疗结束4周后，对两组患者中总有效受试者均进行随访。服用中药剂除湿消痤汤的治疗组中有2例患者面部痤疮复发，复发比率7.41%，服用异维A酸软胶囊的对照组中有8例患者也面部痤疮复发，复发比率29.63%，两者比较有统计学意义（p＜0.05）,说明了除湿消痤汤治湿热蕴结型痤疮皮损复发率低于异维A酸软胶囊，有比较好的远期疗效。患者复发可能与饮食结构、睡眠状况、精神压力等有关，也有可能与除湿消痤汤相较于异维A酸软胶囊在治疗内在湿热之邪方面更有效有关。但治疗组复发明显低于对照组的情况，为以后研究提供了新思路，例如，除湿消痤汤是否能改变痤疮患者机体内环境。

4.9预防与调护

在临床实践中发现，大部分痤疮患者病情反复或加重与不良的生活习惯有关。因此，我们应该嘱咐患者在积极治疗的同时，改正生活中可能导致痤疮发生的不良习惯。主要包括以下方面：（1）饮食应健康清淡，少食高糖、高脂及辛辣刺激食品，相对多摄入水果蔬菜等高维生素高纤维的食物，以保持大便通畅；（2）尽量保持好的作息习惯；（3）饮食有度，吃饭八到九分饱；（4）保持心情平和舒畅；（5）保持面部清洁，使用温和无刺激的清洁用品；（6）如需化妆，要上妆轻薄，并及时彻底卸妆；（7）忌自行挤压抠挖皮损。

4.10不足与展望

通过本次临床研究，验证了除湿消痤汤治疗湿热蕴结型痤疮的疗效、安全性，完善了中医治疗湿热蕴结型痤疮的思路，为以后临床治疗湿热蕴结型痤疮提供了参考。但本研究仍然存在不足：（1）样本含量较少；（2）观察时间和随访时间较短，无法对远期疗效进行更好的统计与分析；（3）经费有限，研究方法比较单一，没有综合运用现代医学研究方法；（4）评价指标有一定的主观性，出现误差可能性大。痤疮在人群中发病率较高，可以在以后的实验中，收集更多患者，扩大样本量；延长随访时间，分时间点多次随访；采用更多的研究方法和评价标准，尽可能多地应用到现代医学检验方法，使研究更专业、结果更客观。

结论

1.除湿消痤汤和异维A酸软胶囊治疗湿热蕴结型的痤疮均有确切疗效，且疗效相当。

2.除湿消痤汤改善中医湿热蕴结证候优于异维A酸软胶囊。

3.除湿消痤汤治疗湿热蕴结型的痤疮副作用低，不良反应少，安全性高。

4.除湿消痤汤治疗湿热蕴结型的痤疮皮损复发率低，有更好的远期疗效。

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综述：《痤疮的研究进展》

摘要：痤疮（Acnevulgaris），是一种较常见的皮肤的炎症性疾病,病程慢性，主要损伤毛囊皮脂腺，中医现称之为“粉刺”。痤疮好发于皮脂分泌多的部位，一般多见于颜面、胸背部。皮损临床表现多样，主要有粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、瘢痕等。西医认为本病病因复杂，现多公认外周组织中雄激素水平过高、皮脂腺细胞增生和分泌旺盛、毛囊皮脂腺导管角化异常、局部微生物感染及继发炎症反应等都可能会导致痤疮的发生。历代医家对痤疮不断深入探索，将痤疮大致分为肺经风热型、肠胃湿热型、脾虚痰湿型等证型。此类分型都是在历代医家不断的临床实践中得到的，并在指导疾病的治疗上起到一定的作用。但临床就诊病人发病原因复杂，所处的环境不同，有必要在之前的痤疮分型和诊治上继续探索精进。本文就痤疮的中医历史沿革、中西医研究进展及关于“湿热蕴结证”痤疮的认识进行综述。

关键词：痤疮；中西医；历史沿革；湿热蕴结

前言

痤疮（Acnevulgaris），是一种较常见的慢性炎症性疾病，主要累及皮脂分泌较多的毛囊皮脂腺，尤其是颜面、胸背部多发，皮损临床表现不一，以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕为主。痤疮好发于青春期男女，对患者心理造成很大负担，但近些年来，患病年龄有逐渐增高的趋势。对于本病，中医很早就有认识，然而始终没有统一的病名，现称之为“粉刺”。近些年来，来皮肤科就诊的部分痤疮患者，平素的饮食中多有辛辣腥膻、肥甘厚味，又多不按时休息，导致湿热内蕴，日久邪气向上熏蒸，发生颜面痤疮。这类痤疮患者一般病情反复，从湿热蕴结证来论治有一定的临床意义。

1.中医研究概况

1.1病名渊源

痤疮,中医古籍对本病多有记载，但病名始终未有统一，主要有皶疱、面疱、面粉渣、粉化疮、肺风粉刺等病名，中医现称之为“粉刺”。春秋战国时期的《素问·生气通天论》[1]中名其为“痤痱”，形容其大小“如酸枣或豆”，并对其病因病机进行了讨论，即与“汗出见湿”、“劳汗当风”有关。东汉·《肘后备急方》[2]中记载有“面生皰疮”。隋·巢元方《诸病源候论》[3]书中有病名“皶疱”、“面疱”，即为痤疮。唐·王冰《重广补注黄帝内经素问》[4]称之“痤疖”，因“热怫内余，郁于皮里”而成。明清时期,痤疮中医病名已经与现代中医命名很接近了。明·申斗垣《外科启玄》[5]记载有“妇女面生窠瘘作痒，名曰粉化疮”。明·龚延贤《万病回春》[6]中还有“谷嘴疮”之称。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》[7]中称之为“肺风粉刺”，认为它是因肺经血热而生。明·楼英《医学纲目》[8]中记载有“痤，小疖，世谓之热疖是也”。

1.2病因病机

探究从古至今的中医学者不断地探索者本病的病因病机，总的来说，古代医家主要认为痤疮的病因主要是肺热、风热、血热、胃肠湿热、体虚受风寒湿邪。《黄帝内经》中记载“汗出见湿”、“劳汗当风”后寒湿邪气郁留在腠理之间，郁而发病。明·马莳《黄帝内经素问注证发微》[9]注释：“当汗出之时，玄府为闭，乃受当风取凉，使寒气薄于玄府之中，始则为皶，郁久则为痤，较皶则稍大矣”，明确地解释了痤疮的病因病机，即汗出见风寒湿邪，病机是表郁。《肘后方》[2]中记载有“年少气冲，面生皰疮”，指出少年男女正值生长发育高峰时期，阳气相较旺盛，壮火旺易发痤疮。《诸病源候论》[3]认为痤疮是本病有多种病因，如“面上有风热气”（风热上攻）、“饮酒热未解，以冷水洗面”（酒热郁闭于内）、“脾气温则肌肉生热也”（脾胃湿热）、“肌胰受于风邪”（虚体受风）等。明清时期外科发展良好，书籍颇多。《外科正宗》[10]中写到“粉刺”、“酒渣鼻”的生成与血热郁滞有关。平素好饮酒者，酒热熏蒸肺脏也会形成痤疮。《医宗金鉴》[7]、《外科大成》[11]等书籍都指出了痤疮的病变脏腑主要在肺、脾胃，病因与血热郁滞、肠胃湿热上蒸有关。

对于痤疮的认识，可谓百家争鸣，百花齐放，多种思想并见。但前人主要认为痤疮发生与肺热、风热、血热、胃肠湿热、体虚受风寒湿邪等有关，近些年来更有医家提出新的观点，认为痤疮的发生与血瘀、痰结、肝郁、肾虚、冲任失调等也有关，并用这些新的认识指导实践，也取得了一些效果。

朱仁康教授[12]在其著作《朱仁康临证经验集》中提出，痤疮的发生主要与肺经风热和痰凝血瘀有关。其中肺经风热者，平素饮食不加节制，多食辛辣油腻，导致脾胃积热，脾胃积热向上熏蒸肺脏，又外受风邪，而生痤疮；痰凝血瘀者，囊肿、结节为主要皮损，也可见瘢痕疙瘩。

赵炳南教授[13]根据自己多年临床实践经验著成的《赵炳南临证经验集》中认为痤疮总与肺胃积热、复感风热之邪，血痰凝结有关。陈彤云教授[14]在多年治疗痤疮经验中总结出：认识痤疮，不仅要关注外在皮损的特征，还要寻找其内在的病因。陈教授认为痤疮与肺胃热盛、脾湿内蕴、痰湿聚结有关。禤国维教授[15]编著的《中医皮肤科临证精粹》中，根据他多年的临床经验总结，针对痤疮提出新的不同的观点，即痤疮应从肾论治。肾阴不足而使虚火无制，上炎而生痤疮；同时虚火又可在内煎熬血液，导致血液瘀郁，阴虚瘀结而生痤疮；肾水生肝木，制肝火，若肾阴不足，使肝失所养，冲任失调，也可发生痤疮。王琦教授[16]，中国体质学创始人，认为痤疮的发生要关注体质因素，他认为湿热体质者易发痤疮。王教授认为平素喜食油腻，使内生湿热，又外受风热邪气，引动体内湿热之邪，使邪气上蒸于面，而生痤疮，甚者湿邪和热邪交结日久，凝而成痰，痰湿性黏腻留滞，影响气血正常运行，气血壅滞，演化成瘀，痰湿与瘀血互结，痤疮乃生。杨柳教授[17]认为痤疮的病因病机应着眼于这四个方面：肺经风热、湿热蕴结、痰瘀凝结以及冲任不调。丁元庆教授[18]认识痤疮主要着眼于火热内结，他认为痤疮是由于三阳经内热、瘀、毒滞留，邪气外蒸肌肤而成。李世增教授[19]从五脏气血阴阳来认识痤疮，它认为五脏气血阴阳失衡，导致火热内生，是痤疮发生的病机。主要有肺胃壅热，热气外发；脾胃湿热，蕴结中焦，热邪上发。王遵正教授[20]也同意痤疮的发生与患者素体肾阴不足相关的观点，肝失疏泄，气机郁而不畅，气郁化热，同时还可能因为后天饮食不适，肺胃火热内生，上蒸达面，总的仍与血热瘀滞有关。兰东教授[21]对于女性青春期后发生的痤疮有较多认识，他认为女性迟发的较持久的痤疮，主要与女性肝肾阴虚、气滞血瘀有关。欧柏生教授[22]等人也同意女性青春期后痤疮与肝肾不足、冲任失调有关的观点。肝肾阴虚，阴虚不能制火，夹湿邪气上蒸颜面，发为痤疮。刘庆帮教授[23]等人认为痤疮的发病离不开火热内生，然需要细细分辨它的病因、病位及所兼夹的邪气。火热又可具体分心火、肝郁化火、胃火、气虚发热等。所兼夹的邪气也有不同，可夹湿、瘀等邪气。还可能是上热下寒、阳郁伏火等。

总之，随着时代发展，各种原因影响，痤疮的发病原因不止是前代医家提到的肺热、胃肠湿热等，还可能与血瘀、肾虚、冲任失调等有关。新的实践决定新的认识，新的认识指导新的实践，临床工作中，病情变化多样，不能停下探索的脚步，不能满足于前人的经验。总结就是，前人关于痤疮主要提出四种病因病机：肺经风热、胃肠湿热、血热郁滞、湿热蕴结。现代医家在此认识上又提出痤疮的发生与肾虚、阴虚、血瘀、痰凝、冲任失调等有关。

1.3中医临床治疗研究

《外科正宗》[10]中也记载有肺胃热盛型痤疮使用黄芩清肺饮治疗。《医宗金鉴》[7]提出痤疮，因肺经风热所发者，皮损多见红色的发于颜面部或鼻部的炎性的丘疹，有明显的触按痛，可化脓，而后可挤出白色粉汁，要用枇杷颠倒散治疗。古代治疗痤疮方药很多，而其中又主要以丸散剂居多。据蓝永豪博士[24]统计，有《太平和剂局方》记载的的桦皮散，《杨氏家藏方》中记载的麦门冬散，《儒门事亲》中记载的润体丸，《普济方》中记载的五参丸，《古今医鉴》记载的连翘散，《外科大成》记载的羊角散，等等。现代的医家们继续学习、临床实践，在此过程中又对痤疮有了更加新的认识，因而治法上也有新的发展。然以前便学习到的证型，继续使用疗效好的经方治疗。如肺经风热证延用枇杷清肺饮，胃肠湿热证多用黄连解毒丸、茵陈蒿汤等，冲任不调证则多使用逍遥散。朱仁康教授[12]将痤疮主要分为两型：肺风型和痰瘀型。肺风型仍同前人使用经方；痰瘀这一型，方用化瘀散结丸加减。赵炳南教授[13]认为痤疮的发生主要与肺胃湿热、又感触了外来的风热之邪有关，也延用枇杷清肺饮治疗。禤国维教授[14]从肾论治痤疮，自拟消痤汤(知柏地黄丸合二至丸加减)以滋肾阴泻虚火、调理冲任。陈萍教授[25]对痤疮脾虚夹湿证做过专门的研究，她认为脾虚夹湿证，重点在于调和肝、脾，脾土虚导致肝、脾之间正常的相克关系发生变化，使肝木乘之，所以要在健脾化湿的基础上，注意疏肝和胃，方用小柴胡汤合四逆散。刘庆帮教授[23]等人对痤疮病因病机认识不同于前。他强调五脏辩证，认为虽然痤疮主因火热内盛，清火热亦有部位的不同。他提出，心火上炎型痤疮可用导赤散加减，肝郁化火型痤疮可用丹栀逍遥散加减，胃火亢盛型痤疮可用清胃散加减，湿热郁滞型痤疮可用龙胆泻肝汤合平胃散加减，气虚发热型痤疮可用补中益气汤加减，阴虚阳浮型痤疮可用知柏地黄丸加减，上热下寒型痤疮可用附子理中丸加减，阳郁伏火型痤疮可用四逆散合升阳散火汤加减，瘀热互结型痤疮可用犀角地黄汤合血府逐瘀汤加减。中医外治法也是对痤疮有确切疗效的重要治法之一。研究表明，外敷中药面膜[26]、中药煎汁外洗、针刺疗法、刮痧疗法[27]等都对痤疮治疗有一定的疗效。对于痤疮，从古至今，中医工作者对其不断的探索钻研，不论从病因病机的认识，还是治疗的思路和方法，都很多样和全面，但是这并不意味着后来的中医工作者就可以停下进取的脚步，我们应认真学习前人的经验，并继续向前探索。

2.西医研究概况

2.1西医病因

研究痤疮的病因较多，常在多种病因共同作用下发生。主要的病因有外周组织中雄激素水平过高、皮脂腺细胞增生和分泌旺盛、毛囊皮脂腺导管角化异常、表皮葡萄球菌和痤疮丙酸杆菌感染及继发炎症反应[28]。2.1.1雄激素作用和皮脂腺分泌增加据研究表明[29]，雄激素在外周组织中，可以调控皮脂腺的皮脂分泌功能，两者是正相关关系。当在雄激素作用下的皮脂腺溢出皮脂过多，而大大超过皮脂溢出速度的承载能力时，就会导致皮脂不能及时排出，就会壅塞在导管内，刺激炎症反应[30]。雄激素之所以可以引起皮脂溢出增多[31]，是因为毛囊皮脂腺中的5α-还原酶能够将雄激素转为DHT，DHT与雄激素受体AR结合，进入到皮脂腺的细胞的细胞核中，从而影响皮脂腺的分泌[32]。

2.1.2毛囊皮脂腺导管角化异常

痤疮患者的表皮细胞过度角化，就导致了毛囊皮脂腺的导管上的细胞层过度增生，细胞层堆积持续增生，挤压正常导管的空间，使得导管直径变小，越来越窄，皮脂堆在了导管内部，从而形成粉刺。同时，研究表明[29]，皮脂中的亚油酸在粉刺形成中也有重要作用，它能保持导管弹性，如果它降低了，就会使角质形成细胞变得紧实，导管弹性下降，更促成粉刺。而亚油酸的降低，又与毛囊角质细胞异常分化有关。

2.1.3微生物感染和继发炎症

微生物感染与痤疮发病关系密切，尤其是痤疮丙酸杆菌。付丽莎[33]等人对正常人皮肤表面微生物和痤疮患者面部皮损微生物分别进行了细菌培养，痤疮患者面部检出阳性菌高于正常人，检出的阳性菌主要是痤疮丙酸杆菌，而且患者中71.53%是需氧菌合并厌氧菌感染。据研究表明，P.acnes中的致病菌株为RT4、RT5[34]，它们能够刺激Toll样受体，激化炎症[35][36]。除了痤疮丙酸杆菌，另有多种菌与痤疮发病关系值得思考。学者Holland[37]等人在痤疮皮损中发现金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，并研究认为这两种菌与痤疮的发病可能有关。M.Bet-Thomsen[38]研究证实表皮葡萄球菌参与痤疮的发病，加重痤疮炎症反应。然而，Khorvash[39]等人对比此进行专门的研究，认为痤疮患者皮损中存在的金黄色葡萄球菌和健康人无异，因而学术界对此存在很大争议。

2.1.4其他因素

痤疮的发生与遗传、环境、心理、饮食、睡眠等都有关系。痤疮的发病与遗传因素有一定的关系。王红艳[40]研究发现痤疮是个多基因作用的疾病，人体内多个痤疮的易感基因和位点相互之间发生作用，对基因表达进行调控，增加了痤疮的发病风险。ChenW[41]等人研究得到，痤疮的遗传率大约在50%～90%。平素喜食用辛辣甜腻、经常熬夜、心里焦虑抑郁，也是发生痤疮的因素[42]。喜食高糖、高脂、牛奶等食物，也可能增加痤疮发生的风险[43]。据洪恺志[44]论文中提到，喜食高脂、高糖食物会促使血液中胰岛素水平增高，胰岛素会影响到血清中的雄激素结合受体作用，导致外周雄激素水平增高。居住的环境炎热潮湿，或者空气质量差也是比较容易引起痤疮[45]。另外，滥用化妆品、药物、化学疗法等，可使皮肤屏障功能受损，导致患者皮肤PH值偏高、经皮肤水分丢失增多，也是促发痤疮不可忽视的原因[46]。在ClarissaDwipuspaWijaya的调查中也发现平素不做皮肤保湿导致皮肤干燥、皮肤屏障脆弱的患者相对容易发生痤疮，保湿和痤疮呈负相关的关系[47]。

2.2西医临床治疗研究

针对痤疮进行系统治疗，西医有着多种药物可供选择，主要的口服药物种类有：维A酸类药物、抗生素类药物、激素[28]。对于中、重度痤疮的治疗，口服异维A酸是首要选择药物，它能促使皮脂腺萎缩，减低皮脂的分泌，改变局部的厌氧微环境，限制P.acnes生长，还可减少毛囊皮脂腺导管角化，抗炎和预防瘢痕的形成[28]。同时，口服异维A酸还对精神情志有影响，据田刻平临床研究调查，异维A酸确实可以减轻患者抑郁情况，这与此药能较好改善患者面部状况有关，使患者生活得到改善[48]。但使用异维A酸要注意它的副作用，它易刺激皮肤黏膜，导致黏膜干燥、红斑，尤其是口唇干燥[49]，另外还有一些较少见的副作用：血脂升高、肝酶异常、肾小球肾炎、过敏反应、肌肉骨骼疼痛等，另外它还具有致畸作用。微生物感染和炎症反应是痤疮发生的重要原因，所以针对微生物感染和炎症反应进行抗菌治疗是治疗痤疮的重要方法。

对于痤疮皮损属于中、重度程度者，尤其是其中炎症较重的，应选择使用抗生素治疗。药物选择要首选对痤疮丙酸杆菌敏感的、药物作用部位主要在毛囊皮脂腺的、不良反应小的药物，现在公认第一位考虑多西环素[50]。由于使用抗生素治疗常常遇到细菌耐药性的问题，所以现在越来越重视红蓝光等物理疗法。激素也在痤疮治疗中起着重要作用，分为抗雄激素药物和糖皮质激素[28]。抗雄激素类药物适用于有高雄激素表现的痤疮、女性经前明显加重的痤疮、女性青春期后迟发型痤疮。抗雄激素药物进入体内，到达外周组织中，通过与DHT的竞争，影响到DHT与外周组织中的雄激素受体的结合，减低皮脂腺对雄激素的反应，从而减低皮脂的泌出[51]。

口服糖皮质激素能对痤疮治疗起到一定作用，但剂量不同，主要作用也不同。糖皮质激素使用剂量较小时，可以抑制肾上腺和卵巢雄激素分泌，使用剂量较大时，又可以抗炎和起到免疫抑制的作用。针对痤疮，西医除了系统用药，还会根据患者情况选择合适的外用药物治疗。常用的外用药物有维A酸类、过氧苯甲酰、抗生素及二硫化硒等[28]。还有物理疗法可以选择,主要方法有光动力疗法、粉刺清除术等[28]、射频[52]、化学剥脱治疗。临床上对此多有研究，并取得一定效果。一般来讲，轻度痤疮，仅单用外用的药物来治疗就可取的较好的疗效，中重度痤疮药联合口服药物，配合使用其他物理疗法。

3.湿热蕴结型痤疮的认识

近些年来，来皮肤科就诊的痤疮患者中，有大部分患者正值气血旺盛的中青年时期，平素因多种原因无法注意保持合理健康饮食，食物中多肥腻甜食，又经常不能够在正常合适的时间充分休息，致使体内湿邪和热邪蕴结，湿热日久，向上向外熏蒸，发为痤疮。这类患者病情容易反复地发作，导致患者心里压力大，产生负面情绪，根据其病因病机将这一证型按湿热蕴结型来论治，会取得一定的临床效果。《中医临床诊疗术语·证候部分》[53]中湿热蕴结型痤疮的临床特点：皮损以颜色鲜红的炎性的丘疹、脓疱、结节、囊肿为主，患者中常见伴有身热不扬，口渴不欲多饮，大便溏泄，小便黄赤。舌红苔黄腻，脉滑数等症状体征[54]。中医治疗湿热蕴结型痤疮的理论依据认为，清热燥湿，祛除湿热之邪，邪去则无以化火酿腐而成疮痈，治病求本，疾病自愈。王琦[16]诊疗疾病，着重考虑患者体质，她的著名观点“体病相关”论就认为湿热体质是易发痤疮的体质。杨柳[55]等人进行了痤疮证型流行病学调查，此次调查的主体是1400多名南方地区患者当中，结果是其中最多的是湿热型。付秀英[56]认为痤疮的性质属阳属阴、属寒属热，与患者体质相关。患者体质属阳，则邪气侵入易化热，又喜食辛辣肥甘厚味，易生湿热。湿热体质易生痤疮，所以在用药治疗时也要注重对体质进行调整。林轩曲[57]对1974-2014年痤疮有效用药情况进行了研究汇总，研究得出近些年医家们治疗痤疮选用药物中最多的是清热药，比重从高到低为清热解毒类、清热燥湿类、清热凉血类。其中又以性味苦寒的植物药居多。杨岚[58]等人对64例痤疮患者进行了临床试验，试验结果证实清热解毒除湿类中药在治疗痤疮时有较好的疗效，可以减轻皮肤炎症、减少皮肤油脂分泌、淡化色素沉着。

总结

综上所述，西医认为痤疮的发病主要与外周组织种雄激素水平过高、皮脂腺细胞增生和分泌旺盛、毛囊皮脂腺导管角化异常、微生物感染及炎症反应等相关。中医根据历代医家的临床实践和对痤疮的认识，大致将痤疮分为肺经风热型、胃肠湿热型、脾虚痰湿型、湿热蕴结型等。依据此类分型临床治疗痤疮，取得了一定的治疗效果，但是患者所处的环境在变、发病原因也更加复杂，不能一味依赖于前人的经验和认识，要结合临床不断完善痤疮的诊断和治疗。近年来，前来皮肤科就诊的患者中，有大部分患者正值气血旺盛的青春期，平素不注重合理饮食，多食辛辣油腻之品，又经常熬夜，致使体内湿热蕴结，病情反复，皮损对颜面部影响明显。我们认为此类患者属于“湿热蕴结证”。历代医家也有从湿热论治痤疮，我们要站在前人的肩膀上，更加深入了解此类型痤疮，完善治疗方案。

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