前言

食管癌(Esophageal Carcinoma)是发生在食管上皮组织的一种恶性肿瘤，也是目前发病率很高的胃肠道恶性肿瘤之一，依照组织学分类主要分为两种，一种是鳞状细胞癌(SCC)，另一种食管腺癌(EAC)，这两者中以SCC所占的比例最高，为常见种类。我国的食管癌发病率很高，逐年上升居全球首位,其病死率也逐步上升，仅低于胃癌，每年大约有25万新诊断的食管癌病例，占全世界食管癌病例数的50%[1]，其病死率也在世界上位于前位，40岁以上人群发病率高，且男性高于女性。我国食管癌患者中约有90%的为鳞癌。因食管癌早期无特异性临床表现，病情被发现时往往已进入晚期。对于不能手术的晚期食管癌，化疗是改善患者病情缓解症状的主要有效治疗方法，但化疗的结果往往并不能尽如人意，并且不良反应发生率较高。中医药以其独特的理论体系与治疗方式，可明显的减轻患者痛苦与化疗不良反应，可较高程度的改善患者生存质量。目前有着足够的临床研究试验与数据表明，传统中医中药在其辨证论治与整体观念的指导下，可明显提高患者的免疫功能，帮助患者改善症状减轻痛苦，降低并发症的发生率，提高化疗效果，明显的抑制因化疗导致的骨髓移植、消化道反应等副作用，帮助患者带瘤延年。食管癌属于中医“噎膈”的范畴，千百年来历代医家对其多有研究，积累了宝贵的临床经验。导师在结合历代医家治疗食管癌的心得与自己多年临证经验的基础上，发现降逆运脾方治疗脾虚痰湿型食管癌有明显疗效。本课题通过临床实际研究降逆运脾方治疗中晚期食管癌的治疗效果，旨在探讨降逆运脾方对中晚期食管癌的实际疗效，以对临床用药提供帮助。

临床研究

1.临床资料

2.研究方法

2.1分组

将符合诊断及纳入标准的68例中晚期食管癌脾虚痰湿型患者，按随机数字表法随机分为两组：对照组和治疗组每组34例进行临床研究。对照组给予TP方案治疗，治疗组给予降逆运脾方联合TP方案治疗。

2.2治疗方案

对照组：紫杉醇（PTX）：135mg/m2，静脉点滴，第1天。顺铂（DDP）：40mg/m2，静脉点滴，第2天、第3天。PTX与DDP用药均以21天为1个周期，每两个周期评价疗效，共治疗4个周期。有不良反应发生者可给予相应的对症治疗。注：顺铂（DDP）：生产厂家：云南个旧生物药业有限公司，批准文号：国药准字H53021740；紫杉醇（PTX）：生产厂家：哈药集团生物工程有限公司，批准文号：国药准字H20059962。治疗组：在对照组治疗方法的基础上加服降逆运脾方治疗：姜半夏9g，陈皮10g，炒枳壳10g，茯苓24g，代赭石12g，旋复花10g，砂仁6g，醋柴胡10g，九香虫6g，鸡内金30g，生黄芪18g，莪术10g，丹参18g，郁金9g，威灵仙15g，乌梅18g，山药30g，太子参15g，炒白术9g，炙甘草6g（江苏江阴天江药业有限公司，颗粒剂），一日一剂，早晚分服，21天为一疗程，治疗4个疗程。3.观察项目

研究结果

讨论

1.立论依据

1.1课题研究背景食管癌是临床常见的上消化道恶性肿瘤疾病之一，我国是食管癌高发国家，每年大约有25万新诊断的食管癌病例，占全世界食管癌病例数的50%[1]，其病死率也在世界上位于前位，40岁以上人群发病率高，且男性高于女性。我国食管癌患者中约有90%的为鳞癌。因食管癌早期无特异性临床表现，病情被发现时往往已进入晚期。对于不能手术的晚期食管癌，化疗是改善患者病情缓解症状的主要有效治疗方法，但化疗的结果往往并不能尽如人意，并且不良反应发生率较高。中医药以其独特的理论体系与治疗方式，可明显的减轻患者痛苦与化疗不良反应，可较高程度的改善患者生存质量。

2.中西医对食管癌的认识

2.1中医对食管癌病因病机的认识

食管癌根据其临床表现应隶属于中医“噎膈”范畴，历代许多医家对噎膈的病因病机皆有阐述。《黄帝内经》以为本病的发生主要与水液的输布代谢及喜怒忧思的变化相关，如《素问·阴阳别论篇》云“三阳结，谓之膈”。《灵枢·四时气》云“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。《医学心悟·噎膈》认为噎膈的原因多是因为胃阴虚燥枯。《医宗必读·反胃噎塞》认为噎膈主要是由于气血亏虚，或者因忧思愤怒导致脾胃功能受损，耗伤血液，或者情志不舒，气郁痰聚，堵塞食管，导致上下不通，饮食难下。具体的描述了噎膈的病因病机。

2.2现代医家对食管癌病因病机的认识

现代中医临床研究发现，忧愁抑郁、气机不畅，进而导致气郁痰聚、或者血瘀是食管癌发生的基本病机[2]。气可以推动血液运行，气机阻滞则血行不畅，瘀血结于食管导致食管闭塞不通。饮食久不得下，痰瘀化火，火毒伤阴。有医家发现肾阴亏虚也有发生噎膈的可能。中医认为久病必虚，许多慢性疾病耗伤肾气，而致命门火衰，温煦失职，中焦虚寒，也可发展成为噎膈[3-4]。孙桂芝总结多年临床经验发现，情志抑郁导致气机不畅，或者痰气搏结，郁久至瘀，是其主要病机[5]。周仲瑛教授[6]在长期临证的基础上提出了癌毒理论，发现癌毒是导致许多恶性肿瘤发生的主要原因。总之，内伤饮食、情志，年老肾虚，脏腑失调是噎膈的主要病因，病机则是脾、胃、肝、肾脏腑功能失常，血瘀痰凝阻塞于食管，或者津液亏耗，食管枯涩，导致饮食难下。

2.3辨证分型

李春颖等[7]对临床遇到的食管癌患者进行分型，发现所有患者基本可以分为痰气阻膈型、瘀血内结型、津亏热结型和气虚阳微型4种证型。王永炎[8]通过辨病将食管癌分为4期，分别是早期，中期，晚期与终末期。通过辨证又可分为4种证型，通过这两种分型的有机结合来诊治此病。司富春等[9]对151篇中医论治食管癌的文献进行总结，经统计并分析得出所有食管癌证型，又进一步归纳出了临床常见的证型。以上研究不仅反映出该病的复杂性，而且还反映出各医家因辨证思路或方法不同而导致辨证结果存在的差异。这就要求医生在临证时必须具备极高的职业素养，提高辨证的准确性。

3.导师对食管癌的认识

导师根据自己多年临床经验，提出了中医治疗肿瘤的主要治则：“以人为本，一扶三保；姑息权衡，兼顾本标；人病同治，五脏同调；补攻结合，减毒增效”。“一扶三保”即：扶正气贯彻始终，保胃气以资化源，保睡眠以养精神，保愉悦以畅情志。通过扶助人体正气以资机体抵抗病邪外出；保胃气主要是保证气血生化的源泉，以满足机体日常生活及抵抗病邪的能量需要，同时还要防止平时所用之药耗伤胃气；保证睡眠使患者能够得到充足的休息；中医认为情志不舒是一个很重要的致病因素，情志不舒可导致肝气郁滞，气滞血瘀，血瘀证是目前肿瘤病因研究比较多的一个方面，是肿瘤形成的一个重要原因，所以在临床治疗当中调节患者的情绪，让患者可以保持愉悦的心情，不仅有助于改善患者的生活质量，亦可以帮助临床治疗。对于食管癌，导师临证当中发现，患者多表现出脾虚痰湿证同时伴有血瘀证的表现，治疗时从整体虚证入手，同时不忘肿瘤局部实证的表现，调节整体，攻补兼施，以健脾化痰、活血祛瘀为主要治法，在极大程度上改善患者的症状，缓解患者的痛苦。

4.降逆运脾方组方原理及药物现代药理研究

4.1降逆运脾方药物组成

姜半夏9g，陈皮10g，茯苓24g，代赭石12g，旋复花10g，砂仁6g，炒枳壳10g，醋柴胡10g，九香虫6g，鸡内金30g，生黄芪18g，莪术10g，丹参18g，郁金9g，威灵仙15g，乌梅18g，山药30g，太子参15g，炒白术9g，炙甘草6g

4.2组方思路

降逆运脾方以旋覆代赭汤合六君子汤加减而成。旋覆代赭汤出自《伤寒论》，有降逆和胃、益气化痰的功效。六君子汤出自《医学正传》，可以健脾益气、燥湿化痰。降逆运脾方主要以健脾化痰、宽中理气、破血消瘀为治法。方中以旋复花、代赭石为君药，降逆和胃。臣以半夏、陈皮、茯苓、白术、山药，以助健脾燥湿化痰之功；黄芪补气升阳、扶助正气，砂仁化湿开胃，鸡内金健胃消食，太子参益气生津，诸药合用以保胃气；柴胡理气疏肝，乌梅滋阴柔肝，二药防止土虚木乘，联合郁金可调畅情志；枳壳宽中理气联合九香虫条畅气机；莪术、丹参、威灵仙通络破血消瘀；甘草调和诸药。

4.3方中主要药物功效及现代药理

旋复花：入肺、肝、胃经，味咸，性温。功效为消痰软坚、下气行水。《本经》中记载旋复花主主治结气、胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气。《本草正义》中认为旋复花功专为泻散风寒，疏通经络为主。《本草发明》认为旋复花可疗惊悸，因其可去除心下水饮，水饮去而惊悸平，还可去除目中翳与头风，因其可消散痰饮结积之热故也。旋复花现代常用来治疗呃逆、呕吐等证，取其降逆下气之功，可以有效缓解肿瘤患者化疗后的呕吐症状。

代赭石：归肝、胃、心经，味苦、甘，性微寒。功效为重镇降逆、平肝潜阳、凉血止血。《本经》中说代赭石可祛贼风，腹中邪气，除蛊毒。《本草纲目》中记载：代赭石入肝经、心包经血分，可治疗肝经、手厥阴心包经两经血分之病。

姜半夏：入脾、胃、大肠经，味辛、平，性温。功效为燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。《本经》中载，半夏主伤寒、寒热，下气，可治疗心下坚、胸胀、咽喉肿痛。《名医别录》云半夏可消心、腹、胸中膈痰热满结，治疗心下急痛坚痞、咳嗽上气，取其下气之功可治疗呕吐。现代药理研究表明，半夏主要成分为生物碱、半夏淀粉、β-谷甾醇、17种氨基酸、半夏蛋白等物质，具有很好的止咳平喘、止呕、抗炎、抗衰来、抗肿瘤等作用[10]。

陈皮：入肺、脾经，味苦、辛，性温。功效为理气健脾、燥湿化痰。《本草纲目》中载：陈皮之所以可治百病，是取理气燥湿的功效，为入脾、肺二经气分之药，根据所配伍之药的不同可有补泻升降不同的疗效，配合补药则补，配合泻药可泻。现代研究表明[11]，陈皮当中主要含有黄酮类物质、挥发油、生物碱等成分，其中黄酮类物质可以保肝、抗肿瘤。

茯苓：入心、脾、肺、肾经，味甘、淡，性平。功效为健脾宁心、利水渗湿。《本经》记载茯苓主胸胁逆气，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。《本草衍义》中说茯苓行水之功较多，又是补益心脾的良药。现代药理研究发现[12]，茯苓多糖具有改善细胞免疫功能、增强体液免疫的作用，茯苓酸可改变细胞凋亡基因的表达，具有抗肿瘤作用。

砂仁：入脾、胃、肾经，味辛，性温。功效为温脾止泻、化湿开胃、理气安胎。《本草新编》记载砂仁还入膀胱、大小肠经，可以除秽止吐，温暖脾胃。但砂仁治疗疾病用量不需太多，只需为佐使，主要为行滞气。砂仁之能补虚，一是在于与补药同用，功擅助胃消化补药，助生精气，另一就是砂仁味辛可以润肾，以砂仁为向导可以治疗一些因肾虚导致的气不归元之症。李丽丽等[13]对砂仁主要成分的药理研究发现，砂仁中所含的挥发油成分有保护胃黏膜、促进胃肠蠕动等作用。

枳壳：入脾、胃经，味苦、辛、酸，性微寒。功效为理气宽中、行滞消胀。《日华子本草》云：枳壳健脾开胃，调五脏，下气，止呕逆，消痰，可治疗反胃、霍乱泄泻，消食，除肺气水肿，利大小肠。[14]枳壳中含有柠檬烯、芳樟醇、新橙皮苷、柚皮苷、辛弗林和N－甲基酪胺等成分，对胃肠道具有双向调节作用，可以治疗胃下垂、梅核气、高脂血症，其中的川陈皮素具有一定的抗肿瘤作用。

柴胡：归肝、肺、胆经，味辛、苦，性微寒。功效升阳举陷、疏肝解郁、和解表里，还可退热截疟。柴胡在《本经》中列为上品，可以除肠胃中的结气，治疗积食，除寒热邪气，推陈致新，长期服用可以益精明目轻身。柴胡在临床当中运用广泛，是使用频率比较高的一味药，多用来治疗感冒、胁痛、肝气郁结、中气下陷等病症。有研究发现[15]，柴胡可提高人体免疫功能，其机制可能是通过巨噬细胞的激活和淋巴细胞的激活来增强机体特异性免疫反应，从而起到免疫调节作用。

九香虫：入肝、脾、肾经，味咸，性温。有理气止痛、温中壮阳之功效。《本草新编》载九香虫为虫类药中的佳品，入丸散较好，扶助衰弱效果较好，也有很好的温中兴阳的作用，可以治疗虚寒性脾胃疾病及肾虚阳弱等症。九香虫中主要成分以不饱和脂肪酸为主，此外还有一些维生素、氨基酸、微量元素等成分。九香虫具有很好的抗肿瘤作用，为治疗肿瘤常用中药。研究显示[16]，九香虫血淋巴可以使乳腺癌MCF-7细胞、胃癌SGC-7901细胞凋亡。

鸡内金：入脾、胃、膀胱、小肠经，味甘，性平。有健胃消食、涩精止遗、通淋化石的功效。多用来治疗消化不良、食积、淋证、结石等病症。《医学衷中参西录》中认为鸡内金具有良好的消化作用，可以消化铜、铁、瓷、石等物。与白术同用可以调节人体中焦气机，助脾胃运化，亦可化瘀消积。现代研究表明，鸡内金当中含有许多用营养物质，并且可以刺激加强人体胃肠蠕动，改善胃肠消化吸收功能[17]。

黄芪：入脾、肺经，味甘，性微温。具有补气固表、利尿生肌、托毒排脓的功效。黄芪位列《本经》上品，主治痈疽久败疮，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。单连荣发现[18]，黄芪具有改善机体特异性免疫功能、增加血液当中红细胞数量、调节血压、缓解疲劳等作用。

莪术：入肝、脾经，味辛、苦，性温。具有消积止痛、行气破血之功效，可以治疗各种血瘀证如肝脾肿大、积聚、妇人瘀血及气滞导致的瘀血，亦可治疗食积导致的胃脘胀满。《本草新编》说莪术为气中血药，效专功坚，破血却不消血、不伤气。目前肿瘤疾病的治疗当中，莪术应用广泛，其抗肿瘤的作用可能主要通过调控癌症途径、信号通路，促进细胞凋亡发挥其药理作用[19]。

丹参：入肝、心经，味苦，微寒。具有活血祛瘀、凉血消痈、通经止痛、清心除烦的功效。《本经》载，丹参可除心、腹中邪气，肠鸣有声，除寒热，破癥瘕，长期服用可益气。丹参入血分，活血功能显著，丹参中的丹参酮可以抑制肿瘤细胞的活性，增加抗癌的作用。李宇[20]通过对照试验发现，丹参具有很好的改善微循环、抗炎、抗癌等作用。

郁金：入肝、胆、心经，味苦、辛，性寒。具有活血行气、利胆退黄、凉血止血、清心解郁的功效。《唐本草》记载郁金主治血积，下气，生肌，止血，破恶血，血淋，尿血，金疮。李杲认为郁金可治阳毒入胃，下血频痛。景钊等[21]研究发现，郁金提取物可以改变食管癌TE-1细胞基因表达，影响该细胞的信号传导、凋亡等作用。

威灵仙：入膀胱经，味辛、咸，性温。具有祛风湿、通经络的作用。威灵仙味辛，功擅走窜，能消风，散寒湿痰积，可消骨鲠。其所治之病多与风、寒、湿、痰有关。威灵仙还具有抗菌、抗肿瘤、降血压等作用。

山药：入脾、肺、肾经，味甘，性平、温。具有健脾养胃、补肾益肺的功效。《本经》记载，山药可治疗中焦不足，补虚劳羸弱，长期服用有助于增长气力，增肌长肉。张锡纯认为山药含蛋白质多，可以常服多服，即可健脾又能利水，其性粘滞，可留恋肠胃，故可以治疗泄泻。董庆海[22]等研究山药的主要成分发现，山药中含有蛋白质、多糖、皂苷、氨基酸等物质，对高血压、肿瘤、糖尿病、免疫功能低下有很好的疗效。

乌梅：入肝、脾、肺经，味酸，性平。具有涩肠止泻、止咳止渴、缓解呕吐的功效。《本经》记载，乌梅可以下气，除因热导致的烦满，止下痢，止渴。当代药理研究发现[23]，乌梅当中含有较多的游离有机酸，有明显的镇静作用，可改善人体睡眠；含有多种黄酮类化合物，具有抗氧化、抗癌、抗哮喘等作用。

太子参：入脾、肺经，味甘、微苦，性平。具有健脾益气、生津润肺的功效。《陕西中草药》载，太子参还有补气养血的功效，可以治疗一些疾病导致的病后体虚诸症。目前太子参常用来治疗一些气阴两虚的病症。中药药理研究显示[24]，太子参中的太子参多糖与太子参皂苷可改善小鼠负重游泳与小鼠在缺氧情况下的存活时间。

白术：入脾、肾经，味苦、甘，性温。具有健脾益气、燥湿利水、止汗安胎的功效，炒用加强健脾止泻的作用。《名医别录》记载，白术可除身面大风，眩晕，眼睛流泪，消除痰水，治疗水肿，除心下满，利腰脐间血，温胃，消食。白术主要成分为白术内酯和苍术酮，刘志强[25]通过研究分析白术内酯作用于人体的靶点发现，白术具有治疗肿瘤、心血管、神经系统等方面的潜在作用。

炙甘草：入心、肺、脾、胃经，味甘，性平。具有补脾和胃、益气复脉、清热解毒、调和药性等功效。

5.疗效分析

本研究受试者共68例，治疗组和对照组各34例，两组患者治疗前各项资料均衡可比，无显著性差异（P＞0.05）。

5.1瘤体大小缓解率

治疗后，对照组PR10例,NR15例,PD9例,治疗组PR17例,NR16例,PD1例。治疗组总缓解率50%，对照组总有效率29.41%，两组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。但是治疗组在PR、NR方面疗效高于对照组，PD方面小于对照组。之后应当在扩大样本量的基础上进一步研究。5.2中医临床症状分析

治疗后两组在呃逆嗳气、吞咽梗阻、胸膈痞满、呕吐痰涎、食欲减退5个症状的改善情况上，治疗组要明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明降逆运脾方可有效改善患者临床症状。

5.3降逆运脾方改善卡氏评分疗效分析

治疗组治疗前KPS评分（73.82±7.39），治疗后KPS评分（83.82±6.97），治疗后与治疗前相比，差异有统计学意义。；对照组治疗前KPS评分（73.53±6.91），治疗后KPS评分（78.24±6.26），治疗前与治疗后相比，差异有统计学意义。治疗后两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明两个治疗方案均可改善患者生存质量，并且降逆运脾方联合化疗在改善患者生存质量方面有更好的优势。

5.4肿瘤标记物（CEA）分析

治疗前两组CEA比较，P＞0.05，说明治疗前两组CEA无明显差异。治疗后，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明两种治疗方案均可降低患者CEA水平，降逆运脾方联合化疗在降低CEA水平方面疗效可靠。

5.5化疗毒副反应分析

骨髓抑制、肝功能、肾功能为常见的化疗毒副反应。结果发现，治疗组在改善WBC、ALT方面有明显效果，在其它方面与对照组相比无明显差异。说明降逆运脾方可在改善骨髓抑制、肝功能等方面有一定效果，在改善肾功能方面，两组无明显差异，在之后的临床研究当中，应扩大样本量，进一步研究观察。

5.6体重变化分析

治疗组治疗前体重（60.12±5.82），治疗后体重（61.97±5.30）；对照组治疗前体重（58.76±5.97），治疗后（59.29±5.52）。治疗后与治疗前相比，两种治疗方案在改善患者体重方面均有一定疗效。治疗后两组相比，治疗组在改善患者体重方面效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明降逆运脾方在改善体重方面的疗效优于对照西药治疗组。

5.7安全性分析

在研究期间，所有患者心电图未见明显异常，未见患者出现重度骨髓抑制、明显肝肾功能异常等不良反应，少部分患者有轻微的消化道反应，未见严重消化道反应发生，说明两种治疗方式均有良好的安全性。

6.不足与展望

1.本次研究持续时间较短，未观测患者长期生存期，因经费不足等因素，存在收集病例数少、统计指标不够全面等不足之处，结果有一定的局限性。

2.中医药治疗中晚期食管癌疗效较好，出现的不良反应较少，以后可以在扩大样本量、增加统计观察的时间上进一步研究其疗效，并研究降逆运脾方治疗食管癌的作用机制，从而比较准确的研究中医药对中晚期食管癌的治疗效果，为食管癌患者的治疗提供有效的帮助。

结论

1.降逆运脾方治疗脾虚痰湿型食管癌可显著改善患者的临床症状，减轻化疗毒副反应。

2.降逆运脾方联合TP方案治疗中晚期食管癌疗效确切，可有效改善患者的生活质量，值得临床当中进一步推广应用。

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综述：《中医药治疗中晚期食管癌研究进展》

摘要：根据流行病学统计：现在因食管癌死亡的人数正在逐年上升，我们国家尤为严重,其死亡率仅低于胃癌。现代医学治疗食管癌主要以手术及放化疗为主，但得到的结果并不尽如人意。现研究,祖国医学治疗中晚期食管癌具有明显、独特的优势，通过其特有的理论体系与治疗方法联合现代医学的放化疗可以明显的提高患者的生活质量，延长患者生存时间。笔者通过仔细阅读分析已发表的大量文献，包括理论研究与临床试验，旨在总结目前祖国医学对食管癌的治疗优势与进展，以供相关临床医师参考。

关键词：食管癌中医研究进展优势

前言

食管癌(Esophageal Carcinoma)是发生在食管上皮组织的一种恶性肿瘤，也是目前发病率很高的胃肠道恶性肿瘤之一，依照组织学分类主要分为两种，一种是鳞状细胞癌(SCC)，另一种食管腺癌(EAC)，这两者中以SCC所占的比例最高，为常见种类。我们国家的食管癌发病率很高，逐年上升居全球首位,其病死率也逐步上升，仅低于胃癌。食管癌的发病和年龄相关，40岁以上人群发病率逐年升高，并且男性多于女性。由于早期食管癌起病隐匿，患者没有明显的症状，往往病情被发现时多为中晚期，采取手术治疗的手段不能完全根治，只能以放化疗为主要的治疗手段，但中晚期食管癌患者的生活质量和有效生存期并没有得到显著提高，现在研究发现以中医药联合手术及放化疗来共同治疗中晚期食管癌取得了卓越的成果，同时也极大的缓解了因放化疗导致的不良反应。

1.祖国医学对食管癌的认识

1.1病名的认识

食管癌是食管粘膜的恶性肿瘤,早期症状不明显,随着病程进展,逐渐出现以进行性吞咽困难为主的临床表现,甚至食管完全性闭塞,并可伴有前胸后背持续性隐痛,胸骨后烧灼感,癌瘤破溃、出血,侵犯喉返神经导致声嘶等,严重者可有全身衰竭。古代中医典籍中并无明确关于食管癌的论述，现代中医多将其归于“噎膈”的范畴来讨论。例如《素问·通评虚实论》记载：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。其中所描述的症状与中晚期食管癌的进行性吞咽困难十分相似，所以基本可将食管癌按噎膈论述，为现在食管癌的研究提供了宝贵的资料。1.2病因病机的认识

历代许多医家对噎膈的病因病机皆有阐述。《黄帝内经》以为本病的发生主要与水液的输布代谢及喜怒忧思的变化相关，如《素问·阴阳别论篇》中说“三阳结，谓之膈”。《灵枢·四时气》云“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。《医学心悟·噎膈》指出噎膈的原因多是因为胃阴虚燥枯。《医宗必读·反胃噎塞》曰：噎膈主要是由于气血亏虚，或者因忧思愤怒导致脾胃功能受损，耗伤血液，或者情志不舒，气郁痰聚，堵塞食管，导致上下不通，饮食难下。具体的描述了噎膈的病因病机。现代中医临床研究发现，忧愁抑郁、气机不畅，进而导致气郁痰聚、或者血瘀是食管癌发生的基本病机[1]。气可以推动血液运行，气机阻滞则血行不畅，瘀血结于食管导致食管闭塞不通。饮食久不得下，痰瘀化火，火毒伤阴。有医家发现肾阴亏虚也有发生噎膈的可能。中医认为久病必虚，许多慢性疾病耗伤肾气，而致命门火衰，温煦失职，中焦虚寒，也可发展成为噎膈[2-3]。孙桂芝总结多年临床经验发现，情志抑郁导致气机不畅，或者痰气搏结，郁久至瘀，是其主要病机[4]。周仲瑛教授[5]，在长期临证的基础上提出了癌毒理论，发现癌毒是导致许多恶性肿瘤发生的主要原因。总之，内伤饮食、情志，年老肾虚，脏腑失调是噎膈的主要病因，病机则是脾、胃、肝、肾脏腑功能失常，血瘀痰凝阻塞于食管，或者津液亏耗，食管枯涩，导致饮食难下。

1.3辨证分型

整体观念和辨证论治是中医学诊断与治疗疾病最为独特理论体系。辨证论治主要是收集患者的临床症状，只要辨证准确，用药精准，对疾病的治疗就会得到很好的疗效。李春颖等[6]对临床遇到的食管癌患者进行分型，发现所有患者基本可以分为痰气阻膈型、瘀血内结型、津亏热结型和气虚阳微型4种证型。王永炎[7]通过辨病将食管癌分为4期，分别是早期，中期，晚期与终末期。通过辨证又可分为4中证型，通过这两种分型的有机结合来诊治此病。司富春等[8]对151篇中医论治食管癌的文献进行总结，经统计并分析得出所有食管癌证型，又进一步归纳出了临床常见的证型。以上研究不仅反映出该病的复杂性，而且还反映出各医家因辨证思路或方法不同而导致辨证结果存在的差异。这就要求医生在临证时必须具备极高的职业素养，提高辨证的准确性。

1.4辨证施治

辨证施治是在正确的辨证分型的基础上选择对证的方药去治疗相关疾病。杜敏，曾宝珠等[9]采用扶正升血煎剂（鸡血藤，枸杞，女贞子，何首乌，山萸肉，黄芩，太子参，大枣，菟丝子，杜仲，补骨脂，旱莲草，五味子，生地，龟板胶）医治气阴两虚型食管癌100例，观察组和实验组各50例，结果观察组有效率为74%，疗效可靠。周育夫，汪庚明[10]采用清热养阴护膜方（土茯苓、金银花、白及、百合、天冬、北沙参、白花蛇舌草、乌贼骨、郁金、香附、苏梗、半夏、丹皮）治疗津亏热结型食管癌120例，采取随机分组的方法分为实验组和对照组，结果显示服用中药之后放射性食管炎的发生几率有了显著的下降，食管炎发生时间延迟，病程短，差异均有统计学意义（P<0.05）。李志刚，田力等[11]采用培正散结通膈汤（太子参，生黄芪，清半夏，陈皮，茯苓，全瓜蒌，急性子，冬凌草，醋莪术，醋三棱，半枝莲，丹参，生山楂，壁虎，三七，旋覆花，代赭石）治疗瘀血内结型食管癌54例，治疗组有效率88.9%。蔡霄月，杨茜文等[12]采用食道通结颗粒（党参、枸橘李、天龙、急性子、石见穿、制南星）治疗痰气交阻，脾胃亏虚型食管癌80例，随机分组各40例，观察组治愈率55%。以上结果表明，在正确辨证的基础上选择相对应的方药治疗中晚期食管癌会取得令人满意的效果。

1.5中医药对中晚期食管癌的作用

1.5.1单味药对食管癌的作用研究

冬凌草（又名冰凌草）为唇形科香茶菜属植物，其性味苦、甘、微寒，具有抗癌清热的作用。樊青霞等［13］研究结果表明，冬凌草中的冬凌草甲素在诱导癌细胞凋亡方面有一定的效果，可以有效的减小癌细胞组织，而且还还可以减轻化疗的副反应。仙鹤草（又名龙牙草）是蔷薇科、龙芽草属多年生草本植物，其性味苦、涩，性平，具有收敛止血，截疟止痢的功效。马丽萍等[14]研究发现，仙鹤草抗癌的主要原因可能是其水提液可以导致Eca109细胞内Bc-l2蛋白表达下调,P53蛋白表达上调。Vaux等[15]首次证实了bc-l2能够通过抑制细胞凋亡从而引起肿瘤的发生,随后进一步的研究发现bc-l2可以抑制或阻断多种因素导致细胞凋亡[16]。而P53是重要的细胞周期与细胞凋亡调控基因,在维持正常细胞周期和稳定染色体DNA方面具有重要作用[17]。此外，一些外界因素的作用，如辐射、DNA损伤等也可以引起细胞内P53蛋白水平升高[18]。

1.5.2复方对食管癌的作用研究

目前，临床上有大量的关于研究中药复方对食管癌的治疗作用的文献，侯静雯[19]用对照试验的方法研究复方苦参注射液对中晚期食管癌的治疗作用，,结果表明复方苦参注射液有较高的临床疗效，可以减轻患者临床症状，提高生活质量，疗效显著。夏环玲[20]采用复方斑蝥胶囊与放化疗结合相对比，对70例晚期食管癌患者进行治疗，结果发先复方斑蝥胶囊没有明显改善临床治疗效果，治疗组在改善患者生存质量方面明显优于对照组，为该治疗方法的临床使用奠定了基础。其主要机理可能是复方斑蝥胶囊具有破瘀散结、解瘀通络的效用，对DNA的生物合成有明显的抑制作用，并且对肝癌、肺癌、胃癌等常见癌症均有一定的疗效。

2.中晚期食管癌的治疗进展

食管癌是原发于食管上皮的恶性肿瘤，早期食管癌一般分为充血型，糜烂性，乳头型，斑块型。中晚期食管癌可分，溃疡型，髓质型，蕈伞型，缩窄型和未定型，我国主要鳞状细胞癌居多，腺癌所占比例较少。

2.1手术治疗

早期食管癌多采取手术治疗方法，可以及时将未转移的癌细胞清除，从而达到治愈的效果。自从上世纪首例外科手术治疗切除食管癌成功之后，[21]食管癌手术疗法已经从传统的开放性手术食管切除术，发展到胸腔镜下食管切除术以及微创食管切术。治疗效果也有了质的飞越，近年来随着手术设备的更新换代，并且对食管癌理论研究的也在不断进步，微创手术疗法已经成为了常规的治疗方法。相比较以前的开放性手术，现在的微创手术优势主要是伤口小。出血量减少，很大程度上降低了对患者的损伤以及并发生的发生率，目前的微创疗法主要分为3种。①胸腔镜下食管癌切除术，此种手术减少了因开放性伤口导致的肺部感染的机会，以及肋骨的损伤。Ninomiya等[22]通过手术切除肿瘤包括清扫淋巴结等治疗，并通过研究分析以此种方式治疗后患者各项不良反应的发生率，并认为此种方式治疗食管癌是安全有效的。②腹腔镜食管癌切除术，此方法因不能系统的清扫淋巴结，只适用于早期食管癌患者。③胸、腹腔镜联合食管癌切除术，此种方法不需要胸腔或腹腔的开口辅助，创伤更小，减轻了的对患者的身体损伤，但是对施术者要求极高。许建功等[23]曾对50例由同一组医师完成的胸、腹腔镜联合的食管癌根治术做过回顾性分析，发现经20例患者的临床实践后才能取得令人满意的效果。

2.2化学治疗

当食管癌没有早期发现或者失去可以手术根治的机会，或者出现转移时，不能进行手术根治治疗，通常推荐化学治疗。目前临床常用的食管癌化疗方法主要包括姑息性化疗、新辅助（术前）化疗、辅助（术后）化疗。董伯升[24]等临床研究发现DDP与5-FU联合是姑息性化疗较为常用的治疗方案,而近年来新出现的多西紫杉醇联合顺铂行化疗治疗效果也很明显[25]。新辅助化疗治疗食管鳞癌效果并不是很理想，其原因可能是由于鳞癌的癌细胞组织对化疗耐受性较强。食管腺癌方面Cunningham[26]的研究通过随机对照的实验，将胃和食管腺癌的患者随机分为化疗组和手术组，化疗加手术组的组织切除率明显较高，分析实验结果提示采用新辅助化疗的治疗方法可有效提高中晚期食管癌患者生存率。目前，新辅助化疗已经成为许多国家治疗食管癌腺癌的行之有效的治疗技术手段。而2011年通过Burmeister等[27]通过对大量临床实验数据的分析中显示，新辅助化疗治疗对中晚期食管癌有明显的治疗效果，可明显降低食管腺癌患者的死亡率。

2.3放射治疗

放疗是治疗食管癌的主要物理方法，和外科手术相同是作用于有限特定部位的疗法。随着技术手段的升级，放疗的部位已经更为精确。行术前放疗可以有效减小肿块的体积，降低癌组织的转移复发率，提高手术治疗效果。Schwer等[28]通过对1033例局部晚期食管癌患者进行随机对照试验发现，在提高患者生存率方面，手术与放疗联合治疗比单纯手术治疗有很明显的改善。国内有研究[29]发现手术前放疗的患者，在降低手术风险和手术并发症方面没有明显的效果，仅可以稍微提高手术清除率和短期的生存期。由于食管解剖位置结构比较复杂，单纯使用手术的方法治疗不易全部清除干净，并且淋巴结的转移率比较高。而术后放疗可以杀灭手术未能切除彻底的肿瘤细胞，可以提高手术后癌细胞的清除率，提高实际临床疗效。Schreiber等[30]将术后1000多例食管癌患者进行生存分析。结果提示，Ⅲ期的食管癌患者生存率在经过术后的放疗之后，得到了提高。但Ⅱ期患者的临床有效生存期并没有得到显著的改善。Chen[31]通过对1715例采用手术切除的食管癌患者进行对比分析发现，手术切除结合方疗的治疗方法5年生存率比只接受手术治疗的患者有很大的提高，差异具有统计学意义。随着现代科学技术手段的升级、放疗技术手段越来越成熟，之后的应用将会逐步增多，癌症的放疗效果也得到了显著提升。但是与此同时放射治疗也存在其相关问题，临床使用也应当严格按照其使用原则，降低放射性食管炎、肺炎的发生率[32]。

2.4放化疗联合治疗

大约从1970年开始，以放疗联合化疗的治疗方式开始出现在食管癌的治疗当中，以这两种方式联合来治疗比之使用任一两者之中的方式疗效更加明显，短期的绝对生存期获益均有明显提升，局部复发率也大大的减小[33]，同步放化疗联合治疗食管癌，不仅能增加放疗敏感度，还可以减少癌细胞的微小转移[34]。当前在临床上经常常用的放化疗联合治疗方法主要分为同步放化疗、序贯放化疗两种方式。同步放化疗是指在放疗开始时进行2个疗程的化疗，随后再行2个疗程的放疗。序贯放化疗方案是在开始时放化疗同步治疗，之后再行相应疗程的化疗，对肿瘤细胞有很明显的清除效果[35]。目前有研究发现，以这两种方式治疗食管爱其结果是不同的，有关临床专家分析认为：序贯放化疗方案并没有达到理想中的效果，对食管癌患者的有效生存率提升率不明显，并且因放化疗所导致的副作用成为患者所面对的主要问题[36]。与前一种方案相比，同步放化疗可以明显降低临床当中各种危重不良反应出现的概率，使得食管癌的实际治疗效果得到很大的提升[37]。

2.5其它疗法

目前食道内置入支架这一新兴的治疗方法，由于其特殊的治疗效果，临床上已经被在越来越多的应用。将特定的支架置入食管中，可以使食道畅通，有效的解决食道堵塞的问题，而且通过其特殊的治疗作用，可以癌细胞的继续生长可以起到明显的抑制作用，提高机体免疫功能。与此同时，支架疗法可以同步结合内科综合治疗方法，这一疗法已经成为新的治疗方式被逐渐应用[38]。此外，适当的心理健康教育，对病人进行及时的心理疏导，稳定患者的情绪，对消除患者对疾病的恐惧，使患者保持乐观的心情也有很重要的临床效果[39]。

3.中医药治疗食管癌的优势

中医药是我们国家特有的治疗方法，现代医学治疗中晚期食管癌在去除病邪的同时也损伤了人体的正气，从中医药角度来讲，无论是手术还是放化疗在杀灭癌细胞的过程当中，对人体的正气也有一定程度的损伤，此时如果能及时的采用中医中药来为患者对症治疗，不仅可以提高现代医学的治疗效果，亦可以减轻对人体正气的损伤，降低骨髓抑制、消化道反应等常见不良反应的发生率。目前不论是手术治疗还是放化疗，均有其优势和弊端，中医药正好能提高其优势，以及弥补其不足。既可以提高手术清除率，减轻手术对患者的损伤，也可以配合加强放化疗的治疗效果，减轻放化疗的毒副作用以及一些并发症，还可以提高机体对化疗反应的耐受性，从而提高这些方式的治疗效果[40-42]。

3.1改善患者症状

中医药在改善食管癌患者吞咽困难，胸痛，呕恶等症状方面有独特的疗效。孟春芹等[43]独辟蹊径，并没有拘泥一法，不同的病理时期采取不同的治疗方法，初期主要以痰湿郁结为主，治疗主要以燥湿化痰的为主，中期由于其阴虚血瘀的病例因素，采用滋补阴液，行血祛瘀的方式进行治疗，后期主要是正气亏虚，以扶助正气为主，结果显示取得了良好的临床疗效。王晓兵等[44]用涤痰化瘀方加减来治疗中晚期食管癌42例，并且不拘泥于该方，与患者的临床兼证有机结合，进行方药的加减，效果显著，患者的主要及伴随症状均得到了明显的改善。周浩本等[45]认为食管癌的主要病因是情志抑郁，气机失调导致气郁痰阻，痰湿阻于食管，致食管梗阻，饮食难下。前期用降气化痰的思路进行治疗；后期针对食管癌患者阴虚血枯的病理变化，选用沙参麦冬汤来进行滋阴补液，改善症状，疗效可靠。

3.2减轻放化疗反应

中医药可以提高放化疗的效果，并且减轻临床放化疗的毒副反应，在改善患者因放化疗导致的免疫力低下、泄泻、便秘等方面有独到的效果。周雪林[46]的研究结果表明，与单纯的放疗或者化疗相比较，用中药联合放化疗的方法可以提高其临床疗效，并且副反应的发生率也明显降低，病后恢复期时间缩短，证明该治疗方法是行之有效的，可以在临床食管癌的治疗方面进行推广使用。仇忠辉[47]采用中药联合放化疗治疗的方法治疗中晚期食管癌，单纯放化疗和中药联合放化疗在治疗效果方面没有明显差异，但是后者毒副反应发生率明显下降。张盛奇等[48]研究表明，参芪扶正注射液可以有效提高化疗的治疗作用，并减轻毒副反应。

3.3减轻术后并发症

由于手术对人体的损伤较大，许多食管癌患者术后因为脾胃功能失常，胃气上逆，会出现恶心欲吐、胃肠功能紊乱，失眠等问题。刘家祥等对60例食管癌术后患者及时采用中药辅助治疗[49]，意在减轻手术对人体的损伤，及早的恢复患者的肠胃功能，提高免疫力，效果显著。任光国等[50]采用同样的方法，主要是运用健脾益气的中药，使患者的脾胃功能及早的恢复。郭春华等[51]术后选用中药辅助治疗，可尽快的消除手术的创伤，使患者身体机能得意很快的恢复，提高患者生活质量。唐晓辉[52]等临床观察结果表明：食管癌患者行根治术后加用补益散结饮辅助治疗可明显改善气短、乏力、懒言、神疲及自汗等症状，有效改善患者身体机能，提高有效生存期。

3.4总结与展望

目前中医药治疗中晚期食管癌具有独特的优势与显著的临床疗效，患者病灶稳定率较高，抗复发、抗转移率也高，在改善患者症状，降低手术及放化疗的并发症方面有独特的治疗效果。中医药抗癌前途是光明的，但其过程也是较为艰辛的。其中仍然有一些难以解决的难题。中医药的辨证论治决定了对于同一疾病来讲，不同的病人所选方药可能大为不同，临床上要想统计某一种方药的治疗效果是有难度的。同时辨证遣方也依赖于临床医生的主观判断，这就需要其有较高的知识储备与辨证水准。祖国医学历史悠久，资源浩如烟海，我们应当不断的努力发掘，总结其理论和经验知识，可以更好的提高中医药对食管癌的治疗效果。

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