前言

视神经萎缩(OA)[1]不是一种单独的疾病，而是各种病因累及并损害视神经后，造成神经纤维丧失及神经胶质增生后的导致视觉功能障碍的一种病理状态。临床主要表现为：视野变化，视盘色泽改变并出现浅凹陷，视力减退并丧失。该病病因复杂，常见病因包括：颅脑疾病，视神经疾病，外伤，其他疾病激发引起（如青光眼、糖尿病），营养缺乏导致和遗传因素。临床表现主要体现在视力下降，视野缩小以及视乳头形状色泽的变化。根据眼底表现及视神经损害的部位可分为原发性，继发性及上行性三种[2]，缺血性视乳头病变继发视神经萎缩属于继发性视神经萎缩，眼底表现为：视盘灰白、边界模糊、生理凹陷消失、后极部视网膜有硬性渗出或出血。该病发病率高，病程长，预后差，成为眼科的一项难治之症。

视神经萎缩在中医归于“青盲”范畴，如《针灸甲乙经》所说“青盲，远视不明”“青盲，无所见”指出了视功能障碍这一临床症状，临床上将青盲分为肝郁气滞、气血瘀滞、肝肾不足、气血两虚四个证型，临床上缺血性视神经病变常见于中老年人，于是选取气血两虚证型进行研究。

常规药物治疗旨在营养视神经，恢复神经活性，或阻止神经受到进一步的损害，来保存或提高患者视功能，但疗效甚微，无法阻止患者视功能的下降。针刺作为中医特色疗法，常用于各种疾病，针刺治疗眼病早在《内经》中就有记载[3]，近年来，研究[4-6]表明针刺治疗视神经萎缩均能起到不错的疗效，揿针属于针刺的方式之一，亦用于眼科的各项疾病治疗[7]。

本课题目的在于观察揿针治疗气血两虚型缺血性视神经病变继发的视神经萎缩的临床疗效，与给口服予甲钴胺胶囊和复方樟柳碱注射液球旁注射的西医疗法进行对比，探讨揿针对缺血性视神经病变继发的视神经萎缩治疗作用，为临床上治疗视神经萎缩提供一个新的思路和方法。

1.临床资料

1.1病例来源

收集2018年12月-2019年12月就诊于山西中医药大学附属医院眼科门诊，确诊为“气血两虚型”缺血性视乳头病变继发视神经萎缩患者共60例。按照就诊顺序采用随机数字表法分为治疗组、对照组，各30例。严格按照诊断标准、纳入标准和排除标准筛选受试病例，并自愿签署《研究知情同意书》后收入本次研究。

1.2诊断标准

1.3纳入标准

（1）符合缺血性视神经萎缩的中、西医诊断标准。（2）年龄18岁（含）以上，性别不限，病程在6个月以内。（3）因缺血性视神经病变所致的视神经萎缩患者，无其他眼部器质性病变，如葡萄膜炎、糖网病、视网膜脱离等。（4）眼压控制在统计学正常眼压范围（10-21mmHg）之内的患者。（5）若已用其他治疗眼部的药物,需停药2周以上。（6）知情同意并签署进入研究知情同意书。

2.研究方法

2.1治疗方法

（1）对照组：给予口服甲钴胺片（生产厂家：江苏德源药业股份有限公司），0.5mg，日1次，复方樟柳碱注射液（华润紫竹药业有限公司）于患侧进行球旁注射，2ml，日1次；（2）治疗组在对照组治疗的基础上，予以揿针（规格：0.22×1.5mm；华冠牌，生产厂家：苏州市吴中区东方针灸器械厂）埋穴治疗，取穴：承泣、攒竹、太阳、风池、肝俞、三阴交、足三里、合谷、光明。施针方法：嘱患者取坐位，用75%酒精常规消毒选定穴位及施针者双手后，用镊子或手夹持带有揿针的胶布，揿针针尖对准穴位按下，揿入皮肤，将胶布在皮肤上固定，每日留针8小时，嘱患者每2-3小时按压埋针部位1分钟，以酸麻胀为度，切忌将胶布打湿，留针结束后用镊子夹住胶布将揿针取出。

2.2疗程及观察指标

两组患者共治疗2个疗程，10天为1个疗程，观察测定治疗前后主要临床症状、视力、视野、P-VEP的变化。以下操作均由同一医师进行操作并记录。①视力：在光线充足的照明环境下，患者位于国际标准视力表前进行检测，从最大图标开始检测，依次向下进行，直至患者无法准确快速指出图标开口方向，记录患者最佳矫正视力。当患者无法识别最大图标时，让患者缓慢最近视力表，根据距离算其视力，视力更差者采用指数、手动、有无光感来记录患者视力。②视野：采用TEC-3全电脑视野仪，按步骤说明操作仪器，检测30°的视野范围，于暗室中进行，无光感者不予检测。③视觉电生理：使用ASP全自动视觉电生理检查仪进行检测，在暗室中，患者遮盖健测眼睛坐于屏幕前，暴露的眼睛处于良好的屈光状态，紧盯屏幕中心红色十字，按仪器操作步骤开始测量，并进行记录，无光感者不予检测。中医证候积分：精神疲惫、气短乏力、少气懒言、心悸、面色苍白或萎黄、手足麻木分别根据症状出现程度由轻到重记分为0分、2分、4分、6分，失眠自汗根据有无记分为2分、0分。

3.研究结果

4.讨论

4.1研究背景

视神经萎缩的病理机制目前还不十分清楚，主要有以下几种认识视神经纤维变性、坏死、脱髓鞘引起的视神经传导功能损害；视乳头苍白可能是因为视乳头胶质的增生、毛细血管变少或消失所致；单纯性视神经萎缩病例特征是神经轴突纤维萎缩消失，不伴明显的炎性反应或胶质的增生；继发性者除了轴突纤维萎缩外，还会见到星形胶质细胞增生，因而导致视乳头轻度隆起，边缘模糊不清。引起视神经萎缩的病因很多，如颅内炎症、脑补肿瘤、视网膜病变、视神经疾病、代谢性疾病以及遗传性因素等。该病因涉及多种疾病，且病程长、预后差、发病率高，而治疗困难，成为眼科的一项难治之症，临床上使用中、西医治疗均取得一定疗效，揿针不同于普通针刺，治疗相关疾病具有一定的优势，但仍未大量运用于视神经萎缩的治疗，所以进行本次试验来探索揿针对于视神经萎缩的临床疗效。

4.2目前国内外现状及分析

缺血性视乳头病变是指供应视神经营养的血管因各种原因导致循环障碍，致使视神经发生病变的急性营养不良性疾病。根据受累血管的位置，在筛板前的称为“前部缺血性视神经病变(AION)”，位于筛板后的为“后部缺血性视神经病变(PION)”，以前者多见。各种原因导致睫状后动脉阻塞后，使视乳头周围的血管缺血，视乳头低灌注，血液循环变慢，视乳头营养供应障碍而产生缺氧。临床表现为视力骤降，象限性视野缺损，视乳头呈灰白色水肿伴有线状出血。本病自觉症状是骤然视力下降，甚或失明，外眼端好[9]。

缺血性视乳头病变病因诸多，例如全身性疾病高血压、糖尿病、动脉硬化等，血液性疾病例如白血病也能引起该疾病。各种原因导致血管阻塞、眼内血液循环障碍，形成了缺血性视乳头病变，致使视乳头开始水肿，颜色由原来的充血发红逐渐变成灰白色，视神经乳头的隆起度逐渐降低形成一个边界模糊不清，颜色苍白，最后视乳头完全变平，视网膜血管变狭窄，无法给予相应的血供，逐渐发展成视神经萎缩。视乳头萎缩后临床主要表现为：视力下降，视野呈向心性缩小，视盘颜色变淡并出现浅凹陷。

关于前部缺血性视乳头病变，现代医学认为是视神经的营养血管发生急性循环障碍所致。AION的发病年龄可以从11至90岁。有临床研究显示该病的平均发病年龄在45岁以上，是导致中老年人视力严重障碍的常见眼病之一，青年人患病率为11％。此病无明显性别差异，单眼或双眼均可发病，其中双眼发病者占10.5％～73％不等，双眼先后发病，时间间隔不等数周致数年均有可能。本病发生与性别无关，但有种族差异，白人发病率高于有色人种，与饮食结构、生活方式不同有很大关联。常见的原因有高血压、糖尿病、动脉硬化、心血管疾病、大出血和休克导致的血压急性降低，致使供应视乳头营养的筛板前区及筛板区的后睫状动脉粥样硬化，逐渐变得狭窄或梗塞。颈动脉狭窄亦可引起相对低血压、低脉压差、临界高眼压等对神经血液供养有一定影响。如眼压过低或过高使视盘血管的灌注压与眼压失去平衡，则引起视神经周围的血管发生痉挛、梗塞，从而引起视网膜、脉络膜、视乳头等缺血缺氧性改变，出现相应的视力障碍和视野缺损，随着疾病的发展，视神经得不到所需的营养而逐渐萎缩，其中视乳头为最易发生缺血的部位且最易受累。

4.2.1西医治疗视神经萎缩

田国红[10]认为视神经萎缩在治疗前需要运用各种仪器进行眼底、视野、OCT、电生理等一系列的检查，以明确诊断、疾病发展阶段，有助于对症下药。外伤、颅脑占位、青光眼、代谢性疾病等原因导致的继发性视神经萎缩，需先治疗原发病，减少对视神经的损害。西医传统治疗视神经萎缩是通过扩张血管、降低眼压、增强代谢和营养神经实现的，常用药物有拉坦前列腺素滴眼液、甲钴胺、胞磷胆碱、辅酶Q10、艾地苯醌等，注射用维生素B12可用于治疗营养不良性视神经病变。王永斌等人[11]认为复方胞二磷胆碱具有促进脑细胞新陈代谢的作用，可提升患者视力与视野，改善视神经功能。西医治疗治疗视神经萎缩[12-14]是使用复方樟柳碱注射液、鼠神经生长因子、盐酸川穹嗪等药物以及高压氧来治疗，它们可以保护神经细胞，稳定植物神经活性，改善眼底神经缺血的症状，被广泛运用于临床。刘晓娟[15]用复方樟柳碱在颞浅动脉旁注射，治疗视神经萎缩患者23例，经过3个疗程的治疗，最后总的有效率为82.8%。韩敬力等人[16]通过临床研究认为鼠神经生长因子联合高压氧治疗视神经萎缩较单纯鼠神经生长因子肌注治疗效果更好，尤其针对病程短、神经未发生不可逆损坏的患者，值得推广和应用。

4.2.2中医对OA的认识

本病在中医学中归属“青盲”范畴。“青盲”是指目外观端好，瞳神无醫障气色可察，唯视力逐渐下降，或视野缩小，甚至失明的内障眼病。病名最早见于《神农本草经》，隋代名医巢元方在《诸病源候论》中首次对青盲进行了详细的描述，其曰：“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳。”书中还有“小儿青盲”的记述，明代傅仁宇著《审视瑶函》中，提出了青盲和内障的鉴别要点，曰“青盲者，瞳神不大不小无缺无损……只是自看不见，方为此症；若少有气色，即是内障非青盲也。”

青盲的病因复杂，脏腑亏虚、先天禀赋不足、饮食失调，导致精微物质不能转化，气血亏损，无力载血上行，荣养目窍，亦可因情志不舒，肝气郁结或目用过度导致经络瘀阻不通，气血通行受限，玄府闭塞，从而目失所养，神光泯灭。此外，视瞻昏渺、视瞻有色、青风内障、暴盲等瞳神疾病也可演变发展为青盲。对青盲的病因古人有如下认识：《秘传眼科龙木论》认为“五脏虚劳所作，致令然也”，即青盲因脏腑虚损导致，巢元方认为是“脏腑气血不荣于睛”所致，唐·王熹认为青盲“皆是虚风所作，……此疾之源，皆从内肝管缺，眼孔不通所致也”。唐代的《外台秘要》中提出脏腑虚损的同时夹杂了其他邪气，导致气血不能上荣，产生此病。《龙树菩萨眼论》认为房劳过度、绣画久视也能引起青盲。元·倪维德在《原机启微》中提到怒伤肝及为物所击，可导致神水散而致病。在《眼科金镜》中提到“玄府幽隐之源郁遏”导致瘀塞而水不通，目属肝木，水生木，水道不通则木不生，肝无以养，则目昏矇。

青盲的病机为久病体虚、脏腑气血亏损，目窍失养，或外邪入里，渐生痰湿，内郁化火，蒙阻清窍，而失养失用，或七情内伤导致气血瘀滞，玄府郁闭，目失神光而渐盲。其中玄府闭塞，脉络不通是病机的关键，不论因虚、因实或虚实兼夹之证都可造成目窍失充失通，目系失养失用。《灵枢▪大惑论》曰：“目者，五脏六腑之精也”，眼要能视物，需要五脏六腑的精气来滋养，肝开窍于目，则需肝气调达、肝血充裕，脾胃为后天之本，能运化水谷精微上升于目，故不能脾虚不运，肾为先天之本，万物生长需要先天之精的充养，眼睛的生长发育都需要有充足肾精来支持。五脏六腑相生相克，互相影响，是一个整体，所以脏腑的阴阳盛衰皆能引起眼部疾病[17]。

4.2.3中医治疗视神经萎缩

中医治疗青盲常用方药及针刺，其中辨证治疗是中医特色，张怀安[18]根据多年临床经验认为视神经萎缩可以分为5种证型：肝郁气滞、肝肾阴虚、心营亏损、久热伤阴、血虚生风，分别予以舒肝明目汤加减、二地明目汤加减、补心明目汤加减、清营明目汤加减、补血明目汤加减。高培质[19]认为儿童视神经萎缩多因热病后发病，证型可分为肝经风热型，血虚肝郁、热痹玄府型，脾气虚弱、中气不足型，肝肾阴虚、精血不足型4种类型，分别用天麻、钩藤、蝉蜕、生地黄、牡丹皮等药配伍加减以清热镇惊息风，用丹栀逍遥散去生姜加钩藤、白僵蚕等镇惊息风之品以疏肝解郁、清热养血，用补中益气汤以补气升阳、调补脾胃，用杞菊地黄丸加减以补益肝肾、养精敛血。张元钟[20]将视神经萎缩患者21例（31只眼）根据中医证型标准分为四种证型予以中药治疗，肝肾不足者用左归饮加减，气血不足者用八珍汤加减、肝气郁结者用丹栀逍遥散加减、气血瘀滞者用通窍活血汤加减，患者经治疗后，视力明显改善，平均视力敏感度增加显著，眼部视力好转改善者达76.67%。

不仅可以辨证施治，还可以通过一方一病来进行治疗。齐翠英[21]筛选不同病因致病的视神经萎缩患者29例（41眼），给予益精通窍活血汤进行治疗，并根据患者的不同症状进行临证加减，总有效率为80.49%。姚莹等人[22-23]用养血行血颗粒治疗气滞血瘀、目系失养视神经萎缩患者30例，用银杏叶片、甲钴胺分散片等神经营养剂治疗同证型患者30名作为对照，进行视力、视野、VEP治疗前后的对比，统计分析得出养血行血方的总有效率为74.27%优于对照组（51.35%），同时还建立大鼠模型，进行动物实验，得出结论，养血行血方不但能提高视力、保护视功能，还可以提高视网膜中Bcl-xl、NT-3的表达，减少视神经元的凋亡，进而保护视力。张效等人[24-25]经过研究分析得出复方血栓通胶囊针对青光眼视神经萎缩具有较好的疗效，具有活血化瘀、益气养阴的功效，不仅能扩张血管、防止血栓的形成，改善眼底缺血的症状，还能促进神经细胞的修复，降低患者致盲率，临床价值已被认可。一旦视神经萎缩确诊明确，我们也可以使用专方来治疗疾病，亦能取得不错的疗效。

国内外许多眼科研究者[26-28]通过大量的研究和实验来探索针刺治疗视神经萎缩的机理，发现针刺能影响眼底动脉血流，有利于治疗眼底的出血、水肿及炎症，还能刺激眼周血管，加速循环及代谢，从而增加视神经的兴奋性，利于恢复视功能。针灸的取穴特点为[29-32]：1.常用眼周（局部）取穴（睛明、太阳、球后承泣等），直接作用于眼部，可以直接刺激眼底血管和神经，更好地发挥临床疗效。2.头部取穴如百会、风池、视区、头维等，注重经气的疏通。3.四肢远端取穴，主要是考虑十二经脉、五脏六腑与眼的联系，常取肝经、脾经、胃经、肾经等经脉上的远端穴，将眼与全身联系起来，形成一个整体。陈艳[33]用攒竹透刺睛明、丝竹空透刺太阳、光明透刺蠡沟，加太冲、三阴交直刺，治疗视神经萎缩患者68例，并用普通直刺同样穴位治疗患者66例作对照，毫针透刺治疗总有效率为74.47%，普通针刺治疗总有效率为45.45%。刘维红等[34]人从整体角度出发，提出“调神通络明目”针法，从肝、脾、肾三脏入手，治疗视神经萎缩30例，视力提高率为75%。“眼三针”[35-36]可用于治疗视神经萎缩、青光眼、白内障等疾病，通过眼周局部取穴，多针针刺，使用手法，从而疏通经络、调理气血、平衡阴阳。蔡萧君等人[37]通过对90例患者临床对照试验、观察，发现针刺眶内穴位结合头针治疗视神经萎缩有良好的疗效，总有效率为83.33%。

除外普通针刺，还可以将针刺同其他方法结合使用，赵娣[38］选择OA患者62例，分成2组，治疗组给予针灸治疗（承泣、阳白、攒竹、风池），并在双侧肝俞、肾俞注射视明注射液，对照组给予西药治疗，3个疗程后，治疗组的总有效率高于对照组。针灸配合穴位注射具有安全、操作简单、疗效好等优点。李彬[39]将58名青光眼视神经萎缩的患者随机分为2组，分别予以西药常规治疗和电针加温和灸治疗，进行疗效对比，3个疗程后发现随着患者年龄的增长，两组的疗效均呈下降趋势，但在同一年龄段电针组比西医组疗效好。张保等人[40]用艾灸双侧承泣、风池穴至局部微微泛红，并在太阳、承泣穴注射复方樟柳碱的方法治疗51例（57眼）患者3个疗程后，总有效率为82.4%，患者的视功能均有所提升。

4.2.4中西医结合治疗视神经萎缩

使用中西医结合的方法治疗视神经萎缩，能发挥两者各自的优势，以获取最大的利益。常用的方法有：1.中药汤剂联合降低眼压、营养神经等药物，如白宝珠等人[41]用卡替洛尔滴眼液滴眼，口服维生素B1、B12、三磷酸腺苷片和通窍活血汤治疗青光眼所致的OA患者50例，总有效率为94%；郭彩艳[42]给予63例OA患者口服维生素B1、B12、地巴唑加上中医辩证方治疗视神经萎缩，对肝气郁结型患者选择逍遥散加减，气血两虚型患者选择补中益气汤加减，肝肾亏损型选择明目地黄丸加减，气滞血瘀型患者选择桃红四物汤加减，其中37例治愈、15例显效、9例有效。2.针刺联合西药治疗、针刺加中药汤剂联合西药治疗，如张中等人[43]用针刺联合复方樟柳碱颞浅动脉旁注射、口服复方丹参片再加上降低眼压和营养神经的药物来治疗青光眼视神经萎缩；张雅林[44]采用针灸、穴位注射、活血化瘀药物静点以及神经营养剂、能量合剂、扩张血管等药的方式治疗视神经萎缩；汪锐等人[45]用针刺联合穴位注射加上中医辨证分型予以的方药治疗OA患者45例，具体针刺穴位和方药根据患者的不同证型来选取，体现中医的辨证论治，总有效率为86.7%。3.中药制剂离子导入[46]，使用西医技术用仪器将中药制剂变成离子状态，由皮肤、粘膜进入人体组织，直达病灶，从而治疗疾病。

目前临床上治疗视神经萎缩主要是运用中药方剂、专方、针灸、或者电针来辨证分型对症治疗，以及通过复方樟柳碱注射液穴位注射、营养神经等药物，或者将其联合起来共同治疗OA。随着眼科学的发展和人们对中医的逐渐重视，运用当代科技手段确诊OA后，越来越多的临床工作者使用在西医常规治疗的基础上联合中医疗法来治疗视神经萎缩，其毒副作用小、疗效良好并稳定持久。但在中医治疗方面每个人运用的方药、穴位、临证加减各有不同，临床观察选取的样本量较小，没有一个精准、统一的衡量的标准，科研设计不够严密，需要进一步加强、完善，做到规范化、具体化，使科研结果能让大众信服。现在揿针也用于各类眼病治疗中，但在视神经萎缩治疗这一方面仍是空白区，我们可以将其作为一个新的切入点，进行研究，寻找更安全有效的治疗方法。

4.3揿针治疗视神经萎缩的理论依据

针刺疗法是中医的特色疗法，常用于各种疾病，针刺治疗眼病早在《内经》中就有记载，揿针作为针刺用具的一种，也可用于各类眼病治疗中。揿针是临床上常用的皮内针，以麦粒型和图钉型较为常见，一般长0.2～0.3cm，又叫图针型皮内针，属浮针范畴。《灵枢·终始》载:“久病者……深内而久留之”，张景岳认为久病之疾，邪气位于人体深处，普通针刺不易到达病灶，针刺时间不够长，顽固之疾也不易消散。揿针较短，埋入皮下后可长时间存留，且无刺痛，从而持续不断地产生良性刺激，促进经络气血的运行，疏经通络，激发人体正气，从而达到祛除病邪的目的。普通针刺留针时间较揿针短，揿针因疼痛小且无滞针、断针、刺破血管而出血的风险，患者可接受长时间埋针，作用持久，对慢性疾病或病情缠绵难愈者疗效显著。在不影响患者活动下给予患者持续性的刺激和治疗，相对于普通针刺，有着方便、安全的优势。故揿针疗法常用于某些慢性、顽固性疾病以及一些经常发作性、疼痛性疾病。近年来因揿针方便操作且安全无创，痛苦小，留针时间长，揿针在临床被广泛应用。

揿针广泛运用于内外妇儿等各种疾病之中[47]，在眼科方面，治疗干眼症、近视、弱视等疾病，皆取得了不错的临床疗效。李定宗等[48］通过研究表明，皮部挑刺与穴位深刺均可在脑部产生相应的刺激，表明揿针的浅刺与毫针的深刺均能产生相同的功效来作用于机体，达到治疗疾病的目的。揿针刺于皮下，属于十二经络的皮部，位于人体最表层，是经络之气散布所在，是十二正经在体表的分支，有沟通内外的功效。皮部不仅具有抵御外邪，保护机体的作用，还能沟通经络气血，有助于精微物质的疏布，脏腑疾病由内到外可在皮部表现，通过揿针刺激眼周及联络全身经脉的腧穴，可由表到里，通过恢复人体正气、调节气血运行来起到治疗视神经萎缩的作用。现代医学表明[49]皮肤是人体的第三大脑，具有防御、吸收、分泌等功能。皮肤下藏着丰富的神经末梢，揿针可以通过刺激皮下神经末梢产生神经兴奋，然后通过神经传导通路刺激大脑中枢，激活神经调节，形成一个正向调节，增强机体对病邪的免疫力，利于对受损视神经细胞的修复。揿针还能刺激眼周皮下血管，加速血液循环，促进物质代谢，提高神经的兴奋性，对视功能的提升产生正向调节作用。

揿针治疗疾病具有一定的优势，揿针针身短，刺入皮肤很少会触碰到血管，疼痛不明显，对于害怕针刺疼痛、晕针的患者能够较好的接受。同时揿针埋穴可以回家自行活动，不需要在医院一直进行治疗，节约时间成本，较为方便，但是仍有要注意的地方，揿针埋穴时间较长，需避免摩擦、碰水导致脱落，要注意卫生，防止感染，患者要求能够谨遵医嘱，按时揉按针刺部位进行刺激行针，才能发挥揿针的作用。

4.4揿针埋穴选穴特点

局部取穴：承泣、攒竹、太阳、风池，针刺眼周穴位，具有疏通眼周经络气血运行之功效，利于眼部视力的提升。

承泣穴：足阳明胃经、阳跷、任脉的交会穴，可将胃经所承载的气血精微物质输送至眼周，供应眼部的濡养。攒竹穴：足太阳膀胱经穴，膀胱经挟脊抵腰中，总督一身之阳气，可调节整个脑部的气血运行，同时攒竹穴位于眉毛内侧边缘凹陷处，腧穴所在，主治所及，针刺攒竹穴有助于眼部血液循环，促进视神经的恢复。太阳穴：经外奇穴，该穴下方有大量的血管行经，针刺该穴有助于刺激血液循环，输送营养物质，从而有利于治疗眼部疾病。风池为手足少阳经与阳维脉的交会穴，具有调和气血、通络明目的作用。

远端取穴：三阴交、足三里、合谷、肝俞、光明。

三阴交：足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经三条阴经交汇之处，具有健脾益血，调肝补肾之效。足三里：足阳明胃经穴，是保健要穴，能调节脾胃、补中益气、祛风化湿。合谷穴：手阳明大肠经之原穴，手阳明大肠经由手走头，可治疗眼部疾病，《内经》：“大、小肠皆属于胃”，针刺合谷，能调经气，和胃腑，有利于气血精液的形成。

肝俞穴为足太阳膀胱经的背腧穴，肝俞出处《灵枢、背瑜》，定位：在背部当第九胸椎脊突下，旁开1.5寸，主治视物不明之病症。视神经属目系，肝开窍于目，目的视觉功能主要依赖肝之阴血的濡养，肝的经脉又上联目系，故肝俞可治疗目疾。肝俞乃足太阳膀胱经之腑穴，背为阳，膀胱主水，故膀胱经既养阴又和阳，令气行血通，气血上输濡养目窍而达明目功效。光明穴属远端取穴，即“经脉所过，主治所及”，其又是足少阳胆经的络穴，络穴有沟通表里经脉和治疗表里两经同病的作用。肝胆相表里，所以光明穴可治疗肝经病证。针刺光明穴可促进视网膜中央动脉扩张，加快血液流动速度，增加视网膜的循环血量以供应营养。

揿针埋诸穴，即可改善眼周血液循环，减少视神经细胞的凋亡，并进行修复，亦可调理脏腑，脾胃能运化水谷精微，乃气血生化之源，肝能藏血、肾可藏精，精血同源，经络运行周身气血，从而达到治疗眼部疾病，提升视力，同时调和阴阳，扶正祛邪，改善气血两虚的症状。

5.临床疗效分析

本次试验收集有效病例60例，除去脱落病例及剔除病例，将所有数据通过SPSS软件进行分析，可知治疗前患者的年龄、性别及中医证候积分均无统计学差异，可以进行比较。

5.1视力

临床研究显示西医常规治疗与揿针埋穴加西医常规治疗均能提高患者视力，治疗组患者治疗前视力为0.222±0.176，治疗后视力为0.354±0.216，经检验P<0.05，差异有统计学意义，对照组患者治疗前视力为0.301±0.162，治疗后视力为0.482±0.148，，经检验P<0.05；差异有统计学意义，两组患者治疗前视力经检验，P=0.518>0.05，无统计学差异，说明具有可比性，经治疗后，两组患者视力经检验P=0.738>0.05，无统计学差异，所以不能说明治疗组视力增长的疗效优于对照组。

5.2视野参数

经检验可知治疗组的视野参数MD、MS均较前有所好转（P＜0.05），具有统计学差异；对照组的视野平均缺损MD（P=0.535＞0.05），不具有差异性，不能认为对照组治疗后MD优于治疗前；对照组的视野平均敏感度MS较前有所好转（P=0.004＜0.05），具有差异性。组间比较，治疗组的视野平均缺损MD好转优于对照组（P=0.004<0.05），具有统计学差异；治疗组的视野平均敏感度MS好转不能认为优于对照组，P=0.435>0.05，不具有统计学差异。

5.3P100的潜伏期及振幅

两组患者经过治疗后，P100潜伏期均有所好转，治疗组P=0.000<0.05，对照组P=0.001<0.05，说明差异有统计学意义。两组患者治疗前后P100潜伏期经过独立样本t检验后，P=0.428>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。同时治疗后，P=0.003<0.05，具有统计学意义，二者具有差异性，所以进行揿针治疗加西医治疗的患者P100潜伏期要优于单纯使用西医治疗的患者。

两组患者经过治疗后，P100振幅均有所增高，治疗组数据经检验P<0.05，具有统计学意义，故经过治疗治疗组P100振幅较前有所改善，对照组数据经检验P>0.05，无统计学意义，故不能认为对照组P100振幅较前好转。组间比较，两组患者治疗前振幅经过检验，P=0.628＞0.05，无统计学差异，具有可比较性，经过两组的治疗后，振幅数据经过检验P=0.005＜0.05，具有统计学差异，所以可以认为两组分别采用两种方案治疗后治疗组的P100振幅优于对照组。

5.4中医证候

两组患者中医证候积分均较前有所减低，治疗组P=0.001<0.05、对照组P=0.072>0.05，治疗组中医证候积分降低具有统计学差异，对照组中医证候积分降低不具有统计学差异，所以治疗组的中医证候有所改善。

5.5临床疗效

治疗组患者有效率为66.67%，对照组患者的有效率为46.67%，经卡方检验，P=0.38，无统计学意义，所以不能认为治疗组的有效率高于对照组。

6.问题与展望

本次试验所收集到的样本量较小，观察时间短，同时对于患者的基础疾病没有进行分类观察，忽视了基础疾病及基础疾病用药对指标的影响，试验结束后，未长期随访，不了解患者经治疗视力保持程度，有无复发。希望在以后的临床试验中能尽可能扩大样本量，同时控制多个变量，进行多中心的临床研究，做好随访工作，为临床研究提供精准有效的数据。

综述：《视神经萎缩的治疗研究进展》

摘要：视神经萎缩是以视力降低、视野缺损作为临床特点的一种病理状态，具有致盲性。通过文献总结，将中医、西医、中西医结合的治疗方法进行总结，为临床工作者提供依据。

关键词：视神经萎缩；青盲；中医；西医；中西医；治疗

视神经萎缩（optic atrophy，OA）不是一个疾病的名称，而是视神经纤维的变性和消失等一系列视神经形态学的改变导致的视觉功能障碍的一种临床病理状态，临床主要表现为：视野变化，视盘色泽改变并出现浅凹陷，视力减退并丧失。常见病因[1-3]有：1.颅内炎症，如结核性脑膜炎等。2.视网膜病变，有出血、动脉硬化等血管性引起的，还有炎症、青光眼后、视网膜色素变形等，3.视神经炎和视神经病变，其中缺血性视神经病变临床上最为常见，此外还有维生素缺乏、脱髓鞘、病毒性带状疱疹以及金属中毒和梅毒等引起。4.脑部肿瘤、眶部肿瘤的压迫，外伤亦能引起。5.糖尿病等代谢性疾病，损害视神经从而影响视力。6.Leber病和小脑共济失调病等遗传因素。7.营养性视神经萎缩。

视神经萎缩在中医归于“青盲[4]”范畴，如《针灸甲乙经》所说“青盲，远视不明”“青盲，无所见”指出了视功能障碍这一临床症状。本病可从其它瞳神疾病演变而来，也可由其他全身性疾病或头眼部外伤引起。该病因涉及多种疾病，且病程长、预后差、发病率高，而治疗困难，成为眼科的一项难治之症，临床上使用中、西医的治疗方式治疗该病取得了一定的疗效，现将其整理、综述如下：

1.西医治疗

田国红[5]认为视神经萎缩在治疗前需要运用各种仪器进行眼底、视野、OCT、电生理等一系列的检查，以明确诊断、疾病发展阶段，有助于对症下药。外伤、颅脑占位、青光眼、代谢性疾病等原因导致的继发性视神经萎缩，需先治疗原发病，减少对视神经的损害。西医传统治疗视神经萎缩[6]是通过扩张血管、降低眼压、增强代谢和营养神经实现的，常用药物有拉坦前列腺素滴眼液、甲钴胺、胞磷胆碱、辅酶Q10、艾地苯醌等，注射用维生素B12可用于治疗营养不良性视神经病变。王永斌等人[7]认为复方胞二磷胆碱具有促进脑细胞新陈代谢的作用，可提升患者视力与视野，改善视神经功能。近代西医治疗视神经萎缩[8-12]是使用复方樟柳碱注射液、鼠神经生长因子、盐酸川穹嗪等药物以及高压氧来治疗，它们可以保护神经细胞，稳定植物神经活性，改善眼底神经缺血的症状，被广泛运用于临床。刘晓娟[13]用复方樟柳碱在颞浅动脉旁注射，治疗视神经萎缩患者23例，经过3个疗程的治疗，最后总的有效率为82.8%。王伟等人[14]用鼠神经生长因子联合盐酸川穹嗪治疗青光眼导致的视神经萎缩患者30例（40眼），治疗2周后，视力提升者为29眼，达72.5%，治疗4周后，视力提升者为37眼，达92.5%，效果显著。韩敬力等人[15]通过临床研究认为鼠神经生长因子联合高压氧治疗视神经萎缩较单纯鼠神经生长因子肌注治疗效果更好，尤其针对病程短、神经未发生不可逆损坏的患者，值得推广和应用。

2.中医中药治疗

2.1辩证治疗

《灵枢▪大惑论》曰：“目者，五脏六腑之精也”，眼要能视物，需要五脏六腑的精气来滋养，肝开窍于目，则需肝气调达、肝血充裕，脾胃为后天之本，能运化水谷精微上升于目，故不能脾虚不运，肾为先天之本，万物生长需要先天之精的充养，眼睛的生长发育都需要有充足肾精来支持。五脏六腑相生相克，互相影响，是一个整体，所以脏腑的阴阳盛衰皆能引起眼部疾病[16]。高培质[17]认为儿童视神经萎缩多因热病后发病，证型可分为肝经风热型，血虚肝郁、热痹玄府型，脾气虚弱、中气不足型，肝肾阴虚、精血不足型4种类型，分别用天麻、钩藤、蝉蜕、生地黄、牡丹皮等药配伍加减以清热镇惊息风，用丹栀逍遥散去生姜加钩藤、白僵蚕等镇惊息风之品以疏肝解郁、清热养血，用补中益气汤以补气升阳、调补脾胃，用杞菊地黄丸加减以补益肝肾、养精敛血。张怀安[18]根据多年临床经验认为视神经萎缩可以分为5种证型：肝郁气滞、肝肾阴虚、心营亏损、久热伤阴、血虚生风，分别予以舒肝明目汤加减、二地明目汤加减、补心明目汤加减、清营明目汤加减、补血明目汤加减。张元钟[19]将视神经萎缩患者21例（31只眼）根据中医证型标准分为四种证型予以中药治疗，肝肾不足者用左归饮加减，气血不足者用八珍汤加减、肝气郁结者用丹栀逍遥散加减、气血瘀滞者用通窍活血汤加减，患者经治疗后，视力明显改善，平均视力敏感度增加显著，眼部视力好转改善者达76.67%。刘伟[20]将150例视神经萎缩患者随机等分为治疗组和对照组，治疗组的患者进行辩证治疗，肝气郁结以疏肝解郁方剂为宜，气滞血郁以活血化瘀方剂为宜，心脾两虚以补益心脾为主，肝肾两虚则滋补肝肾，对照组服用复方丹参片，同时均予以营养神经的药物，最终治疗组的总有效率为90.22%高于对照组的69.57%。大量研究表明，在临床上，我们需要学会辨证分型，根据不同的症状来为患者选择合适的方药。

2.2专方专药

中医不仅可以辩证论治，亦能通过一方一病[21]来取得一定的疗效。傅冠英[22]运用自拟补肾益气汤治疗视神经萎缩患者36例（47只眼），3周为1个疗程，连续治疗3个疗程，随后进行检查，患者总有效率为80.9%，视力、视野以及P-VEP疗效均有所提升。齐翠英[23]筛选不同病因致病的视神经萎缩患者29例（41眼），给予益精通窍活血汤进行治疗，并根据患者的不同症状进行临证加减，总有效率为80.49%。王凤利[24]等人用活血通脉复明汤治疗患者12例（15眼），总有效率为92%，其中有5名患者被治愈。姚莹[25-26]用养血行血颗粒治疗气滞血瘀、目系失养视神经萎缩患者30例，用银杏叶片、甲钴胺分散片等神经营养剂治疗同证型患者30名作为对照，进行视力、视野、VEP治疗前后的对比，统计分析得出养血行血方的总有效率为74.27%优于对照组（51.35%），同时还建立大鼠模型，进行动物实验，得出结论，养血行血方不但能提高视力、保护视功能，还可以提高视网膜中Bcl-xl、NT-3的表达，抵抗视神经元的凋亡，从而保护视神经。张效[27-28]经过研究分析得出复方血栓通胶囊针对青光眼视神经萎缩具有较好的疗效，具有活血化瘀、益气养阴的功效，不仅能扩张血管、防止血栓的形成，改善眼底缺血的症状，还能促进神经细胞的修复，降低患者致盲率，临床价值已被认可。一旦视神经萎缩确诊明确，我们也可以使用专方来治疗疾病，亦能取得不错的疗效。

3.针灸治疗

针灸是通过刺激人体穴位治疗疾病的一种手段，用针灸治疗眼病[29]早在《内经》中就有记载，《灵枢》《素问》《针灸甲乙经》皆提出眼与十二经络、奇经八脉有着密切的联系，所以不但可以针刺眼周穴位，还可以通过辩证的方法针刺其他脉络的穴位来治疗眼部疾病。国内外许多眼科研究者[30-32]通过大量的研究和实验来探索针刺治疗视神经萎缩的机理，发现针刺能影响眼底动脉血流，有利于治疗眼底的出血、水肿及炎症，还能刺激眼周血管，加速循环及代谢，从而增加视神经的兴奋性，利于恢复视功能。针灸的取穴特点为[33-36]：1.常用眼周（局部）取穴（睛明、太阳、球后承泣等），直接作用于眼部，可以直接刺激眼底血管和神经，更好地发挥临床疗效。2.头部取穴如百会、风池、视区、头维等，注重经气的疏通。3.四肢远端取穴，主要是考虑十二经脉、五脏六腑与眼的联系，常取肝经、脾经、胃经、肾经等经脉上的远端穴，将眼与全身联系起来，形成一个整体。

3.1单纯针灸治疗

刘成勇等人[37]将40位视神经萎缩患者（56眼）随机分成两组，即口服甲钴胺片对照组、甲钴胺片加针刺新明穴配合强补手法的治疗组，以10d为1个疗程，疗程间间隔3d，治疗3个疗程，进行临床观察，治疗组的总有效率为75%，对照组的总有效率为35%，研究证明针刺新明穴配合强补手法能有效提高患眼的视力和视功能。谢学铭等人[38]将163例儿童视神经萎缩患者随机分成3组，常规针刺组（取穴：睛明、攒竹、风池、太阳、百会、丝竹空）、睛明穴深刺组（常规针刺加深刺睛明穴）和西药组（肌注甲钴胺并口服维生素B1），治疗8周后对比临床疗效，得出结论：睛明深刺组总有效率>常规针刺组>西药组。蔡萧君等人[39]通过对90例患者临床对照试验、观察，发现针刺眶内穴位结合头针治疗视神经萎缩有良好的疗效，总有效率为83.33%。陈艳[40]用攒竹透刺睛明、丝竹空透刺太阳、光明透刺蠡沟，加太冲、三阴交直刺，治疗视神经萎缩患者68例，并用普通直刺同样穴位治疗患者66例作对照，毫针透刺治疗总有效率为74.47%，普通针刺治疗总有效率为45.45%。名老中医庞赞襄[41]提出用“四穴八针”（承泣、攒竹、风池、太阳）治疗眼底疾病。刘维红等[42]人从整体角度出发，提出“调神通络明目”针法，从肝、脾、肾三藏入手，治疗视神经萎缩30例，视力提高率为75%。“眼三针”[43-45]可用于治疗视神经萎缩、青光眼、白内障等疾病，通过眼周局部取穴，多针针刺，使用手法，从而疏通经络、调理气血、平衡阴阳。郑氏的“温通针法”[46]能扶阳助气、去瘀生新，田小刚等人用此法治疗气滞血瘀型的视神经萎缩患者30例，总的有效率为83.33%。

3.2针灸合并其他治疗

3.2.1针刺合并中药治疗

陈辰[47]将外伤性视神经萎缩患者40例（46眼）随机分为2组，分别给予甲钴胺口服作为对照组、给予针刺配合逍遥四物汤（柴胡、川芎、生地黄、当归、芍药、白术、茯苓、甘草）作为治疗组进行临床观察，针刺主穴为睛明、承泣、瞳子髎、攒竹、丝竹空、风池、太阳、百会、四神聪，经过1个月的治疗后，治疗组的总有效率高于对照组。谢文军等人[48]通过针刺结合左归丸加减治疗视神经萎缩患者25例，总有效率为80.8%，“目为肝之外候”，肝肾同源，针刺可以疏通经络和调整脏腑功能，左归丸能补益肝肾，临床上随证加减，均能收获不错的疗效。徐莉［49］用针灸联合散结明目胶囊和本院自制的养目丸治疗抗青光眼术后继发视神经萎缩41例，2个疗程后，总有效率超过70%，并提出采用针药结合、通补结合的方法治疗，坚持治疗，均能获得较满意的疗效。

3.2.2针灸联合穴位注射

苏芮瑾[50]将40例OA患者分为针刺对照组和针刺配合复方樟柳碱穴位注射治疗组，观察视力、视野的变化，治疗组总有效率为83.87%优于对照组的63.6%，证明针灸联合穴位注射疗效比单一的针刺更好。张保等人[51]用艾灸双侧承泣、风池穴至局部微微泛红，并在太阳、承泣穴注射复方樟柳碱的方法治疗51例（57眼）患者3个疗程后，总有效率为82.4%，患者的视功能均有所提升。赵娣[52]选择OA患者62例，分成2组，治疗组给予针灸治疗（承泣、阳白、攒竹、风池），并在双侧肝俞、肾俞注射视明注射液，对照组给予西药治疗，3个疗程后，治疗组的总有效率高于对照组。针灸配合穴位注射具有安全、操作简单、疗效好等优点。

3.2.3电针治疗

电针能更好的刺激穴位，起到行针的作用，有利于视神经的传导和功能恢复。汤昕[53]选择54名不同原因导致的OA患者，给予复元活血汤联合电针进行治疗，最终总有效率为92.59%，取得了理想的疗效，值得大力推广。李彬[54]将58名青光眼视神经萎缩的患者随机分为2组，分别予以西药常规治疗和电针加温和灸治疗，进行疗效对比，3个疗程后发现随着患者年龄的增长，两组的疗效均呈下降趋势，但在同一年龄段电针组比西医组疗效好。

4.中西医结合治疗

使用中西医结合的方法治疗视神经萎缩，能发挥两者各自的优势，以获取最大的利益。常用的方法有：1.中药汤剂联合降低眼压、营养神经等药物，如白宝珠等人[55]用卡替洛尔滴眼液滴眼，口服维生素B1、B12、三磷酸腺苷片和通窍活血汤治疗青光眼所致的OA患者50例，总有效率为94%；郭彩艳[56]给予63例OA患者口服维生素B1、B12、地巴唑加上中医辩证方治疗视神经萎缩，对肝气郁结型患者选择逍遥散加减，气血两虚型患者选择补中益气汤加减，肝肾亏损型选择明目地黄丸加减，气滞血瘀型患者选择桃红四物汤加减，其中37例治愈、15例显效、9例有效。2.针刺联合西药治疗、针刺加中药汤剂联合西药治疗，如张中等人[57]用针刺联合复方樟柳碱颞浅动脉旁注射、口服复方丹参片再加上降低眼压和营养神经的药物来治疗青光眼视神经萎缩；张雅林[58]采用针灸、穴位注射、活血化瘀药物静点以及神经营养剂、能量合剂、扩张血管等药的方式治疗视神经萎缩；汪锐等人[59]用针刺联合穴位注射加上中医辨证分型予以的方药治疗OA患者45例，具体针刺穴位和方药根据患者的不同证型来选取，体现中医的辨证论治，总有效率为86.7%。3.中药制剂离子导入[60]，使用西医技术用仪器将中药制剂变成离子状态，由皮肤、粘膜进入人体组织，直达病灶，从而治疗疾病。

5.总结与展望

目前临床上治疗视神经萎缩主要是运用中药方剂、专方、针灸、或者电针来辨证分型对症治疗，以及通过复方樟柳碱注射液穴位注射、营养神经等药物，或者将其联合起来共同治疗OA。随着眼科学的发展和人们对中医的逐渐重视，运用当代科技手段确诊OA后，越来越多的临床工作者使用在西医常规治疗的基础上联合中医疗法来治疗视神经萎缩，其毒副作用小、疗效良好并稳定持久。但在中医治疗方面每个人运用的方药、穴位、临证加减各有不同，临床观察选取的样本量较小，没有一个精准、统一的衡量的标准，科研设计不够严密，需要进一步加强、完善，做到规范化、具体化，使科研结果能让大众信服。现在揿针也用于各类眼病治疗中，但在视神经萎缩治疗这一方面仍是空白区，我们可以将其作为一个新的切入点，进行研究，寻找更安全有效的治疗方法。

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