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重症急性胰腺炎与侵袭性真菌感染临床特点危险因素分析

2024-10-26 45 上传者：管理员

摘要：目的:分析重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)合并侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的临床特点及危险因素。方法:回顾性分析2019年1月至2021年12月收治的84例SAP患者的临床资料，按照是否发生IFI感染，分为IFI组(25例)和非IFI组(59例),分析IFI组患者真菌感染的种类和部位，比较IFI组和非IFI组的临床差异并进行Logistic回归分析。结果:84例SAP患者中有25例合并IFI,发生率为29.76%;其中8例患者死亡，死亡率为32.00%。病原学检查共检出31株真菌，均为念珠菌；其中白色念珠菌15株(48.40%)、近平滑念珠菌6株(19.35%)、光滑念珠菌6株(19.35%)、热带念珠菌2株(6.45%)、克柔念珠菌2株(6.45%)。SAP患者发生IFI的部位有肺部(80.64%)、腹腔(6.45%)、血液(6.45%)、胆道(3.23%)以及肠道(3.23%)。单因素分析结果显示SAP患者合并IFI与年龄、淋巴细胞计数(×10～9/L)、降钙素原(procalcitonin, PCT)(ng/mL)、多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)、休克、APACHEⅡ评分、全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)时间、抗生素使用时间、抗生素种类数目、尿管留置时间、深静脉置管留置时间、机械通气时间以及ICU住院时间有关(P<0.05);多因素分析结果显示年龄、PCT、深静脉置管留置时间、机械通气时间以及ICU住院时间是SAP患者合并IFI的独立危险因素(P<0.05)。结论:SAP合并IFI菌种分布主要为白色念珠菌，主要好发部位为肺部；年龄、PCT、深静脉置管留置时间、机械通气时间以及ICU住院时间是SAP患者合并IFI的独立危险因素。

关键词：
临床特点
功能障碍
危险因素
真菌感染
重症急性胰腺炎
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重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)占急性胰腺炎的20%[1]。随着现代医学技术发展，SAP患者发病早期因多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)而死亡的人数在逐步下降，但疾病晚期各种感染的发生却逐渐显现进而影响SAP患者的治疗，其中侵袭性真菌感染(invasive fungal infection, IFI)因其早期诊断以及治疗困难，严重威胁到SAP患者的生命，造成SAP患者死亡率的增加。有报道SAP患者并发真菌感染的死亡率达35.2%,明显高于非真菌感染的SAP患者(35.2%vs. 13.4%)[2]。因此早期识别SAP患者继发IFI的高危因素，做到及时预防有着重要意义。本研究通过回顾性分析福建医科大学附属第一医院2019年1月至2021年12月收治的SAP患者，分析SAP患者合并IFI的临床特点及其危险因素，为临床预防SAP患者继发IFI提供相关临床参考。

1、对象与方法

1.1对象

84例SAP患者，男性49例，女性35例，年龄22～94岁，平均年龄(47.06±17.22)岁。住院期间完善痰培养、腹水培养、胆汁培养、血培养、尿培养等检查。患者中合并IFI感染25例患者(29.8%),男性16例，女性9例，男女之比为1.78∶1;年龄33～83岁，平均年龄(53.60±13.96)岁。本研究获得福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会审批(审批号：闽医大附一伦理医技审[2015]084-2号)。

1.2诊断标准

所有SAP患者均符合中华医学会外科分会胰腺外科学组《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[3]中的SAP诊断标准。诊断标准包括以下3项：(1)上腹部持续性疼痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍；(3)腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变；上述3项标准中符合2项即可诊断为急性胰腺炎；同时伴有持续性(>48 h)器官功能障碍(器官功能障碍的诊断标准基于改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能障碍)。IFI诊断标准参照《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)》[4]。

1.3方法

收集符合纳入标准的SAP患者的临床指标，包括IFI组患者的真菌感染种类和部位，以及患者性别、年龄、糖尿病史、SAP的病因(胆源性、非胆源性)、是否合并MODS、是否存在休克、入院时APACHE II评分、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、降钙素原(procalcitonin, PCT)、C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白蛋白水平、全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)时间、抗生素使用时间、抗生素种类数目、尿管留置时间、深静脉置管留置时间、机械通气时间、住院天数、ICU住院时间等数据，并进行相关统计学分析。

1.4统计学分析

应用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数及百分数(%)表示，两组间比较采用卡方检验；并采用二元Logistic回归对独立危险因素进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 SAP合并IFI真菌种类及感染部位

84例SAP患者中25例患者合并IFI,发生率为29.76%。25例患者共检出31株真菌，均为念珠菌，其中白色念珠菌15株(48.40%),近平滑念珠菌6株(19.35%),光滑念珠菌6株(19.35%)、热带念珠菌2株(6.45%)、克柔念珠菌2株(6.45%)。5例患者合并2种真菌感染(20.00%),其余为单种菌株感染(80.00%)。感染的主要部位有肺部25例次(80.64%)、腹腔2例次(6.45%)、血液2例次(6.45%)、肠道1例次(3.23%)、胆道1例次(3.23%)。25例患者中3例患者存在2个部位的IFI(12.00%),其余为单部位IFI(88.00%)。

2.2 SAP合并IFI的临床特点分析

纳入21个可能影响SAP合并IFI的因素进行统计学分析，结果显示，SAP患者合并IFI与年龄、淋巴细胞计数(×109/L)、PCT(ng/mL)、MODS、休克、APACHE II评分、TPN时间(d)、抗生素使用时间(d)、抗生素种类数目、尿管留置时间(d)、深静脉置管留置时间(d)、机械通气时间(h)以及ICU住院时间(h)有关(P<0.05),而与性别、SAP病因、糖尿病、白细胞计数(×109/L)、中性粒细胞计数(×109/L)、CRP(mg/L)、白蛋白(g/L)、住院天数(d)无关(P>0.05)。见表1。

表1 SAP合并IFI的临床特点分析

2.3 SAP合并IFI的多因素Logistic回归分析

以SAP患者是否合并IFI为因变量，纳入单因素分析中有意义的所有因素进行多因素Logistic回归分析。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、PCT、深静脉置管留置时间、机械通气时间以及ICU住院时间是SAP患者合并IFI的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 SAP合并IFI的多因素Logistic回归分析

2.4 SAP合并IFI的预后

IFI组中死亡8例(32.00%),非IFI组中死亡例数为5例(8.47%),二者差异存在统计学意义(P<0.05)。

3、讨论

SAP是临床上常见急腹症之一，根据病程可分为早期(急性期)、中期(演进期)和后期(感染期)。早期因合并SIRS及MODS,成为第一个死亡高峰期，后期因合并全身细菌感染、IFI等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症，成为第二个死亡高峰期[5]。近年来，随着机械通气治疗、连续性肾脏替代等器官功能替代技术的完善，SAP早期死亡率明显下降，但后期继发感染成为救治SAP患者新的挑战，特别是IFI因其临床表现非特异性、真菌培养时间长、阳性率低等因素，使得IFI的治疗困难重重。IFI已成为SAP患者病程后期死亡的主要原因之一[6]。

本研究结果显示SAP患者合并IFI的发病率为29.76%,多为单一真菌菌株、单一部位感染，较少为多种真菌菌株、多部位感染(80.00%vs.20.00%,88.00%vs. 12.00%)。分离出的31株真菌均为念珠菌，白色念珠菌为最常见的真菌种类(48.40%),其次为近平滑念珠菌(19.35%)。这些结果与先前的研究结果相似[2,7]。念珠菌多为条件致病菌。SAP患者由于禁食等因素导致肠道黏膜细胞萎缩、微绒毛脱落、肠上皮细胞间紧密连接损伤、肠道黏膜屏障破坏，进而引起肠道菌群变化及菌群异位，同时SAP患者常出现营养缺乏、免疫力下降、侵入性操作增加等情况，导致发生真菌感染的概率升高[8-9]。本研究中SAP并发IFI的感染部位主要为肺部、腹腔、血液、胆道、肠道等部位，其中肺部IFI发生率为80.64%,明显高于其他部位的感染，推测这与SAP患者常合并不同程度肺损伤导致气道黏膜屏障受损所致，临床应做好气道管理工作，尽可能减少IFI的发生[10]。

本研究多因素Logistic回归分析显示年龄、PCT、深静脉置管留置时间、机械通气时间以及ICU住院时间是影响SAP患者发生IFI的独立危险因素(P<0.05)。随着年龄的增长，患者各项生理机能下降，免疫力下降，使得罹患IFI的概率增高[11]。PCT是降钙素的前体物质，主要产生于甲状腺C细胞中。在机体存在炎症反应时，C细胞以外的其他细胞也可释放，随着感染的加重PCT呈进行性升高，可作为炎症类别及严重程度的判断指标。在ICU当中IFI患者血清中PCT的指标较非IFI患者明显升高[12]。ICU患者病情危重合并多种基础病，研究显示ICU内患者是IFI的高危人群[13]。同时SAP患者因休克、ARDS、急性肾功能衰竭等情况的发生需要进行侵入性操作如深静脉穿刺置管、机械通气、连续性肾脏替代治疗等，这些治疗往往给真菌感染创造机会[8]。因此随着ICU住院时间、机械通气时间、深静脉置管留置时间的延长，患者暴露于真菌感染的风险也逐步增加。有研究还表明深静脉置管留置时间低于2周是减少真菌感染的独立影响因素[14]。

SAP合并IFI往往病情复杂，治疗周期长，后期往往合并较多的并发症，导致死亡率增高[2]。本研究显示SAP合并IFI的死亡率为32.00%,明显高于非IFI的SAP患者，因此预防IFI的发生有助于降低SAP患者的死亡率。有学者[15]认为若临床存在可疑真菌感染表现，并经广谱抗生素治疗无效的高热、意识障碍、不明原因胆道出血、胃出血、咯血以及视物模糊、视物障碍等，应多次进行痰、血、尿、粪便、胆汁、引流液、深静脉置入导管等标本的真菌涂片及培养，一旦确诊应尽早开始抗真菌感染治疗[16]。因目前IFI几乎均为念珠菌感染，尤以白色念珠菌为主，因此推荐首选氟康唑进行抗真菌感染[17]。而对于合并MODS、耐唑类药物的非白色念珠菌感染，则推荐选用棘白素类抗真菌药物[18]。

年龄、PCT、机械通气时间、深静脉置管留置时间以及ICU住院时间是SAP患者合并IFI的独立危险因素。临床上对SAP患者应监测PCT变化，及时评估病情，在进行有创性操作应严格把握适应证，遵守无菌操作规范。对于病情改善患者，及时拔除深静脉置管、停止机械通气治疗，尽早转出ICU,减少真菌感染的风险。

参考文献:

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[3]李非,曹锋.中国急性胰腺炎诊治指南(2021)[J].中国实用外科杂志,2021,41(7):739-746.

[4]中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)[J].中华内科杂志,2007,46(11):960-966.

[5]姚黎超,汤志刚.急性胰腺炎的早期治疗[J].中国现代普通外科进展,2019,22(11):909-911.

[8]彭越岭,高青.重症急性胰腺炎合并真菌感染的临床诊治研究进展[J].现代医药卫生,2021,37(5):786-789.

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[13]张昕,彭小玲,李兆芳.ICU患者侵袭性真菌感染的诊断方法研究[J].中华保健医学杂志,2020,22(2):209-211.

[14]黎涛,赵平.重症急性胰腺炎继发真菌感染的临床特点和相关因素分析[J].现代消化及介入诊疗,2020,25(2):221-224.