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两种腰椎间融合术后多裂肌影像学指标比较

2024-10-18 13 上传者：管理员

摘要：目的比较经椎间孔入路腰椎椎间融合术（TLIF）和经肌间隙微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（经肌间隙MIS-TLIF）术后多裂肌影像学指标。方法将24例复发性腰椎间盘突出症患者按治疗方式不同分为观察组（采用经肌间隙MIS-TLIF治疗，14例）和对照组（采用TLIF治疗，10例）。比较两组L4～5节段多裂肌横截面积（CSA）和多裂肌脂肪浸润面积（FLSA）。结果患者均获得随访，时间12～38个月。（1） L4～5节段多裂肌CSA:两组术后12个月与术前比较差异均无统计学意义（P>0.05）;术前、术后12个月两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。（2） L4～5节段多裂肌FLSA:观察组术后12个月与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）;对照组术后12个月大于术前（P<0.05）;术后12个月观察组小于对照组（P<0.05）。结论与TLIF相比，经肌间隙MIS-TLIF术后多裂肌脂肪浸润率较低。

关键词：
微创
损伤
肌肉组织
脊柱融合术
腰椎间盘突出
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随着脊柱微创技术的不断发展，经典经椎间孔入路腰椎椎间融合术(TLIF)也在不断改良，从保留后方韧带复合体发展到微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(MIS-TLIF),体现了腰椎椎间融合手术对腰椎后方肌肉组织更小损伤的微创理念。多裂肌是维持腰椎稳定和运动功能的主要软组织结构，也是保护腰椎节段作用的肌肉。Paalanne et al(2011年)研究显示，成年人慢性腰痛与多裂肌萎缩和脂肪浸润程度密切相关。解剖学上，多裂肌位于腰椎棘突两侧，传统腰椎融合术需正中切开皮肤，并依次将这部分肌肉组织从棘突上完全剥离，可能导致肌肉组织医源性损伤，而经肌间隙MIS-TLIF理论上可避免对多裂肌的过多损伤。2018年6月～2021年6月，我科采用经肌间隙MIS-TLIF和TLIF治疗24例复发性腰椎间盘突出症患者，本研究比较两种腰椎间融合术后多裂肌影像学指标的改变，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准：① 确诊为L4～5复发性椎间盘突出症，曾行腰椎后路融合术治疗；② 既往有内镜髓核摘除或介入手术操作史，症状缓解时间超过半年以上；③ 仅有单侧下肢根性症状。排除标准：① 术前合并椎体、椎间隙感染；② 术后L4～5节段存在局部感染；③ 患者无法耐受手术；④ 椎管重度狭窄。

1.2病例资料

本研究纳入24例，按治疗方式不同将患者分为观察组(采用经肌间隙MIS-TLIF治疗，14例)和对照组(采用TLIF治疗，10例)。① 观察组：男8例，女6例，年龄59～77(68.7±6.2)岁。腰椎间盘突出分型：突出型10例，脱出型2例，游离型2例。病程4～7(5.1±0.7)个月。② 对照组：男6例，女4例，年龄65～75(71.1±3.5)岁。腰椎间盘突出分型：突出型8例，脱出型2例。病程3～9(6.7±1.2)个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组手术均由同一组医师完成。

1.3手术方法

全身麻醉。患者俯卧于有特殊软垫的手术床，腹部悬空。体表定位L4～5节段并标记。① 观察组：取后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，纵行切开腰部深筋膜，钝性分离多裂肌与最长肌间隙，安装可扩张通道，置入椎弓根螺钉，完成突出髓核及椎间盘组织的摘除并置入椎间融合器。左、右两侧肌间隙各放置1根引流管1～2 d,严密缝合筋膜层，关闭切口。② 对照组：取后正中切口，电刀沿骨膜下剥离多裂肌直至上、下关节突关节外侧，咬除该间隙的黄韧带，分离神经根与突出髓核之间的粘连，向内牵开神经根与硬膜囊，用尖刀切开突出髓核表面的纤维环。髓核钳摘除突出髓核以及椎间隙内松动的髓核组织和纤维环。髓核清理完毕后探查神经根完整度，置入椎间融合器，冲洗后止血，放置1根负压引流管1～2 d,逐层缝合切口。

1.4观察指标

①L4～5节段多裂肌横截面积(CSA):MRI T2WI轴位层面图像中多裂肌的可视化测量面积总和。选择L4～5节段T2WI轴位3个层面(融合节段上位椎体下终板、下位椎体上终板及上下终板中点),通过对T2加权像对应层面的多裂肌整体面积测量而得，精确到mm2。②L4～5节段多裂肌脂肪浸润面积(FLSA):通过对L4～5节段MRI T2WI横断面上棘突两侧脂肪区域面积进行勾勒而测得，精确到mm2。上述2项指标均由同一名磁共振室工作人员完成。

1.5统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～38个月。①L4～5节段多裂肌CSA:两组术后12个月与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05);术前、术后12个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。②L4～5节段多裂肌FLSA:观察组术后12个月与术前比较差异无统计学意义(P>0.05);对照组术后12个月大于术前(P<0.05);术前两组比较差异无统计学意义(P>0.05);术后12个月观察组小于对照组(P<0.05)。以上2项指标比较见表1。末次随访时，两组下肢疼痛症状完全缓解，均未见腰椎间盘突出再复发。

两组典型病例见图1～4。

与对照组比较：*P<0.05

表1两组L4～5节段多裂肌CSA及FLSA比较

3、讨论

3.1多裂肌的解剖学特点

多裂肌为胸腰椎棘突旁靠内侧的肌肉，呈节段性分布，在维持脊柱功能方面具有极为重要的作用。多裂肌肌束起自棘突并向下外侧走行，止于下位椎体的上关节突，可分为浅层的长肌束和深层的小肌束。基于腰椎多裂肌的解剖特点，本研究选取相同手术节段(L4～5)的复发性椎间盘突出症患者作为研究对象。既往研究[1]已证实，多裂肌损伤越小，患者术后恢复效果越好，但无论骨膜下剥离还是锐性切断肌肉，均会对多裂肌造成损伤。Kawaguchi et al(1994年)研究显示，术中牵拉时间、压力以及暴露范围等腰椎手术因素均可能对多裂肌造成损伤。另外，多裂肌的血管和支配多裂肌神经的完整性也与多裂肌的损伤密切相关[1-2]。

图1患者，男，59岁，L4～5复发性椎间盘脱垂型突出并椎管狭窄，采用经肌间隙MIS-TLIF治疗

图2患者，男，65岁，L4～5复发性椎间盘突出型突出并椎管狭窄，采用经肌间隙MIS-TLIF治疗

图3患者，男，65岁，L4～5复发性椎间盘突出型突出并椎管狭窄，采用TLIF治疗

图4患者，男，67岁，L4～5复发性椎间盘脱垂型突出并椎管狭窄，采用TLIF治疗

3.2本研究结果分析

①FLSA是评价多裂肌退变的常用指标，可通过MRI检查信号的差异来区分脂肪与肌肉组织，从而获得精准的脂肪浸润值。从形态分布上来说，脂肪组织主要集中在多裂肌间隙中，脂肪含量的高低直接影响局部肌肉收缩功能[3]。本研究中，术后12个月对照组L4～5节段多裂肌FLSA大于术前(P<0.05),且大于观察组(P<0.05),说明对照组多裂肌脂肪浸润程度更高。研究[4]显示，多裂肌脂肪浸润程度的高低与腰背痛有一定关联，多裂肌脂肪浸润度程度高的患者常合并慢性腰痛。另外，相关基础研究[5]证实，肌间隙内的脂肪细胞是在相应肌肉退变过程中由肌源性干细胞分化而来，而脂肪含量的高低也间接说明了脊柱退变的程度。② 本研究中，术后12个月L4～5节段多裂肌CSA两组比较差异无统计学意义(P>0.05),且与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。分析原因：TLIF虽然对棘突旁肌肉剥离更广，但随着术后患者腰腿痛症状的缓解，患者可进行腰部及下肢康复训练，而这样的康复训练可缓解疼痛、锻炼腰部肌肉[6],促进部分多裂肌完成肌容积重建。此推理也与一些学者[7]提出的腰椎融合术后多裂肌形态改变特征相符。

综上所述，与TLIF相比，经肌间隙MIS-TLIF术后多裂肌脂肪浸润程度低。本研究不足：纳入样本量较少，同时仅限于影像学的测量，存在一定误差。后续将对腰椎融合术后多裂肌功能变化做进一步研究，包括手术区域多裂肌肌电图检查、病理组织检查等，以期为临床提供更全面、更系统的评价依据。

参考文献:

[7]吴晓淋,丛文斌,钟鑫,等.微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术对腰椎多裂肌影响的MRI评估[J].中华骨科杂志,2020,40(14):902-910.

基金资助:云南省科技厅科技计划项目-地方高校联合专项(编号:2020001BA070001-223);

文章来源:赵伟,杨鹏彪,张淼,等.两种腰椎间融合术后多裂肌影像学指标比较[J].临床骨科杂志,2024,27(05):643-646.