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持续抑郁对腰椎间盘突出症患者的影响

2021-02-25 487 上传者：管理员

摘要：目的探讨持续抑郁对腰椎间盘突出症(LDH)患者经皮内窥镜腰椎间盘摘除术(PELD)预后的影响。方法168例LDH患者接受PELD治疗并随访2年,根据贝克抑郁量表(BDI)评分将患者分为情绪正常组(98例,BDI评分≤9分)和持续抑郁组(70例,BDI评分≥10分)。采用VAS疼痛评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分和日本骨科协会(JOA)评分系统评估两组术前及术后3、6个月和1、2年患者的腰腿痛、功能障碍和神经功能,比较椎间盘高度比及椎间不稳定发生率。结果与术前比较,两组术后3、6个月和1、2年腰腿痛VAS疼痛评分和ODI评分降低(P<0.05),JOA评分增高(P<0.05),情绪正常组优于持续抑郁组(P<0.05)。两组术后不同时间点腰椎间盘高度比及椎间不稳定发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论持续抑郁会对LDH患者PELD术后疼痛及身体功能造成不利影响,应注意对LDH患者PELD术前及术后抑郁的筛查和治疗。

关键词：
抑郁
持续抑郁
术后疼痛
经皮内窥镜腰椎间盘摘除术
腰椎间盘突出症
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腰椎间盘突出症(LDH)是引起腰腿痛的最常见原因,严重限制了患者的日常活动,降低了患者的生活质量[1,2,3]。对于大多数LDH患者而言,保守治疗通常被认为是首选的治疗方案[4]。然而,如果经保守治疗后症状仍未改善,则10%～20%的患者应考虑手术治疗[5]。经皮内窥镜腰椎间盘摘除术(PELD)是一种微创的脊柱手术,由于其与传统开放手术相比具有很多明显的优势,所以被越来越多的外科医生和LDH患者接受[6]。虽然接受PELD治疗的LDH患者数量不断增加[7],但一些患者的症状在手术后并没有得到很好的改善[8]。既往的研究已经对影响手术结果的很多因素,包括术前症状持续时间、年龄、吸烟史和既往创伤史[9]等进行探讨,但是关于导致PELD不良手术结局的因素依然不能完全确定。

抑郁症是一个重要的全球公共卫生问题,其终生患病率在2%～15%,并且与躯体症状及残疾密切相关[10]。一些学者曾对腰椎管狭窄症患者中抑郁症状与腰椎减压手术结果之间的关系进行过研究[11]。持续抑郁的脊髓型颈椎病患者经后路减压手术后,临床症状较情绪正常患者改善较差[12]。然而,持续抑郁和PELD手术结果之间的关系尚不清楚,且相关研究较少。因此,基于以上研究现状,本研究旨在观察持续抑郁对LDH患者PELD预后的影响,现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年1月—2018年2月在天津中医药大学第一附属医院骨伤科接受PELD治疗的238例LDH患者为研究对象,其中12例患者随访期间临床资料不完整,38例患者联系中断失去随访,20例患者在随访期间出现抑郁症或从抑郁症中恢复,故最终共纳入168例患者。其中,男78例,女90例;年龄(63.2±8.9)岁;病程(12.3±2.8)个月;椎间盘突出节段:L2～L3节段3例,L3～L4节段21例,L4～L5节段82例,L5～S1节段62例;突出类型:中央型11例,旁中央型56例,外侧型62例,极外侧型27例,游离型12例。根据患者术前贝克抑郁量表(BDI)评分结果分为情绪正常组(98例,BDI评分≤9分)和持续抑郁组(70例,BDI评分≥10分)。两组性别构成比、年龄、发病时长、是否在职、婚姻状态及发病部位比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

本研究纳入标准:(1)经放射学证据(CT、MRI)证实的LDH;(2)放射学证据显示的根性疼痛,其分布与根部受压相对应;(3)无椎体不稳或腰椎滑脱;(4)外科医生临床评估患者患有LDH,需要PELD治疗;(5)保守治疗超过6周失败。排除标准:(1)急诊或紧急脊柱手术,无法招募和进行方案调查;(2)认知障碍,无法完成问卷调查或其他合作失败;(3)有狭窄、腰椎创伤、既往腰椎手术、先天性畸形、感染、骨折或肿瘤的证据;(4)伴发疾病,如严重感染或全身疾病。本研究经天津中医药大学医学伦理学委员会、天津中医药大学第一附属医院批准。

二、方法

分别于术前和术后3个月、6个月、1年、2年对患者进行下列项目的观察和记录。(1)采用BDI评分评定抑郁症状。每个问题都有一组至少4个可能的答案选项,强度不等,为每个答案分配0～3分,然后将总分进行比较,以确定抑郁的严重程度。总分越高,表明抑郁症状越严重;0～9分表示情绪正常即无抑郁症,≥10分表示患有抑郁症[13]。(2)采用VAS疼痛评分评估腰腿痛,0～10分,分值越高,疼痛越严重[14]。(3)采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评分评估功能障碍,记分为实际得分/50(最高可能得分)×100%,100%为极端残疾[15]。(4)采用日本骨科协会(JOA)评分评估神经功能[16],JOA总评分最高为29分,最低0分,分数越低表明功能障碍越明显。(5)对患者进行腰椎正侧位、过伸过屈位X射线片拍摄并测量,采用Mochida方法计算患者不同随访时间点椎间盘高度比[17]。过屈、过伸位之间上下椎间盘间隙所形成的角度变化大于10度被定义为椎间不稳定[17],记录患者随访不同时间点椎间不稳定发生比例。

三、统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料用均数±标准差(x¯±s)表示,情绪正常组和持续抑郁组间指标比较采用独立样本t检验,两组术后2年和术前指标比较采用配对t检验;计数资料比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、临床疗效评价

所有患者在局部麻醉加监护下顺利完成PELD,部分患者术中辅以静脉镇痛及镇静药物。手术时间61～140(73.5±16.2)min;术中出血量10～40(26.8±6.0)mL。术后主要临床症状,包括腰痛、下肢疼痛、麻木均有明显缓解,术后无加重期。术后2例患者出现脑脊液漏,均于3～5d后愈合,所有患者顺利出院,住院时间(7.2±3.4)d。所有患者围术期未出现神经根损伤、椎间隙感染等并发症。典型病例手术前后MRI结果见图1。

图138岁LDH女性患者

二、两组术前及术后腰腿痛VAS疼痛评分

两组术前腰腿痛VAS疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05);情绪正常组术后不同时间点腰腿痛VAS疼痛评分均低于持续抑郁组,差异有统计学意义(P<0.05)。与术前比较,两组术后3、6个月和1、2年腰腿痛VAS疼痛评分均降低(P<0.05)。(表1)

表1两组术前及术后腰腿痛VAS疼痛评分

三、两组术前及术后ODI评分

术前两组ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);情绪正常组术后不同时间点的ODI评分均低于持续抑郁组,差异有统计学意义(P<0.05)。与术前比较,两组术后3、6个月和1、2年ODI评分均降低(P<0.05)。(表2)

表2两组术前及术后ODI评分

四、两组术前及术后JOA评分

术前两组JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05);情绪正常组术后不同时间点JOA评分均高于持续抑郁组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后3、6个月和1、2年JOA评分均高于术前(P<0.05)。(表3)

表3两组术前及术后JOA评分

五、两组术后椎间盘高度比

两组术后不同时间点椎间盘高度比差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4两组术后椎间盘高度比

六、两组术后腰椎稳定性

两组术后不同时间点椎间不稳定发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5两组术后椎间不稳定发生率

讨论

关于患者的心理因素对疾病的自然病程和治疗结果的影响,已经有许多跨不同医学领域的研究。一项针对接受冠心病手术患者的研究显示,术前的焦虑和抑郁状态会影响患者的康复[18]。在骨科领域,对心理因素的关注也越来越多[19,20]。有研究表明,抑郁症是预测慢性腰痛患者不良治疗结果的一个重要因素[21]。一项对135例LDH患者进行的研究发现,手术满意度随着抑郁症状的严重而下降[22]。Pincus等[23]报道,严重的抑郁可能导致腰痛的慢性发展。

本研究纳入患者均获得完整随访,随访时间2年,根据患者抑郁状况进行分组,结果显示情绪正常组术后随访不同时间点的腰腿痛VAS疼痛评分、ODI评分均低于持续抑郁组,JOA评分均高于持续抑郁组,这表明持续抑郁能够对PELD的预后产生不良的影响。两组术后3、6个月和1、2年的腰腿痛VAS疼痛评分、ODI评分和JOA评分均较术前改善,提示本研究中PELD对于治疗LDH的总体效果是积极的,PEDL不仅能消除患者的疼痛,也可帮助LDH患者尽早恢复正常的工作和生活。此外,本研究结果还显示,两组患者的椎间盘高度比和腰椎不稳定性发生率无统计学差异。表明抑郁状态对于术后腰椎稳定性的影响较小,这也与PELD的微创性质,即对肌肉组织、关节突关节等结构损伤较少,并且对正常髓核组织最大程度的保留密切相关[24]。

本研究在考虑持续抑郁影响PELD预后可能的机制时,一种可能的解释是抑郁可能导致包括体育锻炼等躯体活动的减少和执行型认知障碍,从而对手术结果产生不良的影响[25]。另外,低度炎症活动的持续升高可能对LDH患者的身体康复过程有直接影响。手术创伤会增加促炎细胞因子的水平[26],而在接受择期脊柱手术的患者中,也发现情绪改变与包括炎症细胞因子产生在内的神经内分泌免疫改变有关[27]。Sutcigil等[28]的研究结果还表明,抗抑郁治疗可降低促炎性细胞因子的水平,这与抑郁症的治疗反应有关。

目前,临床上对于术后康复期抑郁症患者的干预及治疗相对不足。尽管目前关于导致合并抑郁的LDH患者术后疗效欠佳的原因仍不明确,但其对手术预后的不良影响应引起临床医生足够的重视。临床工作中及时筛检出此类患者并及时进行药物或心理干预,从而改善患者抑郁等不良心理状态及躯体化症状,可能会对今后LDH的诊断、治疗和预后评估提供新的线索。这项研究仍存在一些局限性。首先,以上结论是基于小样本量得出的。其次,一些未记录在案的心理社会因素(如自尊心、社会孤立和自我价值)可能会潜在地影响我们的观察。未来本课题组计划纳入更多的病例样本并延长随访时间,用本科优势开展前瞻性随机对照研究,进一步验证抑郁对患者术后疗效的影响及药物治疗、心理干预等对此类患者的有效性。

综上所述,本研究发现持续抑郁会对LDH患者PELD术后疼痛及身体功能造成不利影响,提示临床工作中应在LDH的各个阶段对患者抑郁状态进行筛检,必要时对患者行及时的药物或心理干预治疗。

参考文献：

[19]陈龙梅,王珩.腰椎间盘突出症患者抑郁､焦虑状况及影响因素分析[J].中国疼痛医学杂志,2014,20(6):437-440.

[20]王泽熙,刘艳成,刘帅,等.住院老年腰椎间盘突出症患者焦虑､抑郁相关分析[J].按摩与康复医学,2017,8(23):11-12.

张超,韩金昌,周鑫,杨光,赵杨,李远栋,王平.持续抑郁对腰椎间盘突出症患者经皮内窥镜腰椎间盘摘除术预后的影响[J].江苏医药,2021,47(02):124-128.

基金:国家中医药管理局区域中医(骨伤科)诊疗中心;国家中医药管理局中医药循证能力建设项目(2019XZZX-GK005);“十二五”行业重大专项(201107004);天津市教委科研计划项目(2019KJ064);天津市名老中医传承工作室-天津市卫健委资助项目[津卫中(2017)193号];王平劳模创新工作室-天津市教委资助项目[津教工(2016)3号]