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口腔运动干预对促进早产儿神经行为发育有效性Meta分析

2024-07-11 38 上传者：管理员

摘要：目的:系统评价口腔运动干预对促进早产儿神经行为发育的有效性。方法:计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、中华医学期刊全文数据库、维普数据库，搜集关于口腔运动干预对早产儿神经行为发育影响的随机对照研究(RCT),检索时限为建库至2023年4月14日。根据文献纳入与排除标准，由2名研究者独立筛选文献、提取数据并评价纳入研究的偏倚风险，使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果:共纳入7个RCT,涉及746例早产儿。Meta分析结果显示：干预组新生儿行为神经测定NBNA量表得分[MD=2.32,95%CI(1.13,3.51),P<0.001]、心理运动发育指数(PDI)得分[MD=6.44,95%CI(1.62,11.26),P=0.009]高于对照组，至矫正胎龄3月龄和矫正胎龄6月龄时，干预组神经系统发育正常的比例高于对照组[矫正至3月龄：OR=2.17,95%CI(1.38,3.41),P<0.001;矫正至6月龄：OR=2.80,95%CI(1.69,4.64),P<0.001]。结论:当前证据显示，口腔运动干预可促进早产儿神经行为发育，有效改善近期发育结局。

关键词：
Meta分析
口腔运动干预
循证护理
早产儿
神经行为发育
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胎儿吸吮-吞咽功能的发展是一个程序化的过程。孕13周时胎儿出现早期吸吮能力，27～28周时开始出现有节律的非营养性吸吮(non-nutritive sucking, NNS),33～34周时出现高频低压的吸吮模式，34周后开始建立协调的吸吮-吞咽功能，直至40周时该功能才达到稳定平衡状态[1]。因此，出生胎龄<34周的早产儿常由于吸吮-吞咽-呼吸功能不协调，出现喂养困难或吞咽障碍[2,3]。除了喂养问题，早产儿还面临神经发育相关挑战，存活早产儿神经发育高障碍率已成为全球主要的公共卫生问题[4]。研究显示，出生胎龄越小的早产儿，神经发育障碍的风险越高[5]。早产儿后期神经发育结果可通过早期吸吮能力进行预测，吸吮-呼吸-吞咽协调的口腔运动功能是早产儿神经系统发育成熟的重要指标[1,5,6]。口腔运动干预通过提升早产儿的口腔运动功能，进而有可能促进其神经系统发育。目前，针对口腔运动干预能否有效改善早产儿神经系统发育的临床研究较少，临床有效性有待进一步验证。因此，本研究采用系统评价方法评价口腔运动干预对改善早产儿神经系统发育的有效性，以期为临床决策提供依据。

1、资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1纳入标准

研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)。研究对象：1)出生胎龄<37周且入住新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)的早产儿；2)不存在严重并发症；3)生命体征平稳。干预措施：对照组为常规护理措施；干预组在常规护理措施的基础上进行口腔运动干预。结局指标：1)干预结束时新生儿20项行为神经测定(Neonates Behavioral Nerve Assessment, NBNA)得分；2)干预结束后中国儿童发展中心(China′s Developmental Center for Children, CDCC)婴儿智能发育量表[包括智力发育指数(mental development index, MDI)和心理运动发育指数(psychomotor development index, PDI)]得分；3)3月龄时神经系统发育评价；4)6月龄时神经系统发育评价。

1.1.2排除标准

1)重复发表文献及其他可疑重复发表文献；2)非中、英文文献；3)无法获取全文的文献；4)无法提取神经行为发育结局指标的文献。

1.2文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、中华医学期刊全文数据库、维普数据库，搜集口腔运动干预对早产儿神经发育影响的随机对照研究，检索时限为建库至2023年4月14日。此外，通过追溯纳入研究的参考文献补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括：infant, extremely premature, premature birth, oral motor intervention, oral motor exercise, oral sensorimotor intervention, neurodevelopment, neurobehavioral development;中文检索词包括口腔运动干预、口腔刺激、口腔运动、口腔干预、口腔按摩、早产儿、神经发育、神经行为发育、行为神经发育、脑神经发育等。以PubMed为例，检索策略如下。

1.3文献筛选与资料提取

由2名研究者按照文献筛选流程独立筛选文献和提取数据，如2名研究者存在不同意见，则展开讨论，由第3名研究者共同裁定结果。文献筛选时，研究者首先阅读题目和摘要，排除明显不相关文献后，进行全文精读，以确定最终是否纳入分析。使用Excel表格提取文献资料，提取内容包括：1)纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表时间；2)研究对象的基线特征，包括样本量、出生胎龄、出生体重、纳入标准、排除标准等；3)口腔运动干预的具体操作方案、干预频次和时间、随访时间等；4)偏倚风险评价的关键要素；5)关注的结局指标效应量。

1.4方法学质量评价

2名评价员按照Cochrane手册随机对照试验偏倚风险评估工具2.0分别对纳入研究的偏倚风险进行评价。

1.5统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，连续性资料采用均数差(mean difference, MD)作为效应量，二分类资料采用比值比(odds ratio, OR)作为效应量，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(confidence interval, CI)。纳入研究结果间的异质性采用Q检验结合I2统计量判断纳入研究的异质性。I2≤50%且P≥0.1时，表明纳入研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析；当I2>50%且P<0.1时，表明纳入研究间存在异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。检验水准为α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析方法进行处理，或只行描述性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1文献筛选流程及结果

初检获得相关文献89篇，经过逐层筛选最终纳入7项RCT研究，共涉及746例早产儿。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2纳入研究的基本特征与方法学质量评价

纳入研究的基本特征见表1,纳入研究的方法学质量评价结果见表2,纳入研究的偏倚风险图见图2、见图3。

表1纳入研究的基本特征

表2纳入研究的方法学质量评价结果

图2纳入研究的偏倚风险比例图

图3纳入研究的偏倚风险总结图

2.3 Meta分析结果(见表3)

表3口腔运动干预对早产儿神经行为发育有效性的Meta分析结果

2.3.1 NBNA得分

共纳入4项研究，包括380例早产儿。4个研究均在干预14 d后使用了NBNA量表进行神经系统发育评分。使用MD合并效应量，异质性检验结果显示，研究间存在异质性(I2=95%,P<0.001),逐一排除各研究，未发现异质性来源，采用随机效应模型进行分析。结果显示：干预组NBNA量表得分高于对照组，差异有统计学意义[MD=2.32,95%CI(1.13,3.51),P<0.001]。对干预频次进行亚组分析，结果显示：在连续干预14 d后，每天干预1次时，干预组NBNA量表得分高于对照组[MD=4.56,95%CI(3.43,5.70),P<0.001]。每天干预2次时，干预组NBNA量表得分高于对照组[MD=0.99,95%CI(0.46,1.52),P<0.001]。每天干预1次的早产儿NBNA量表得分高于每天干预2次的早产儿。

2.3.2 CDCC婴儿智能发育量表评分

在干预结束后3个月使用CDCC婴儿智能发育量表进行评估，该量表包括MDI和PDI两部分。1)MDI得分分析：异质性检验结果显示，研究间存在异质性(I2=93%,P<0.001),逐一排除各研究，未发现异质性来源，采用随机效应模型进行分析。结果显示，干预组与对照组MDI比较差异无统计学意义[MD=6.02,95%CI(-1.49,13.52),P=0.120]。2)PDI得分分析，异质性检验结果显示，研究间存在异质性(I2=87%,P=0.005),逐一排除各研究，未发现异质性来源，采用随机效应模型进行分析。结果显示，干预组PDI得分高于对照组，差异有统计学意义[MD=6.44,95%CI(1.62,11.26),P=0.009]。

2.3.3神经行为发育

早产儿矫正胎龄3月龄和6月龄时，使用婴儿神经国际量表(INFANIB)和丹佛发育筛选测验(DDST)评价早产儿的神经行为发育情况。共纳入3项研究，样本量分别为366例、366例早产儿，结局指标为二分类变量，使用OR值进行分析。矫正胎龄3月龄时，异质性检验结果显示，研究间具有同质性(I2=0%,P=0.400),采用固定效应模型进行分析，结果显示：矫正胎龄3月龄时，干预组早产儿神经系统发育正常的比例高于对照组早产儿，差异有统计学意义[OR=2.17,95%CI(1.38,3.41),P<0.001]。矫正胎龄6月龄时，异质性检验结果显示，研究间具有同质性(I2=17%,P=0.300),采用固定效应模型进行分析，结果显示：矫正胎龄6月龄时，干预组早产儿神经系统发育正常的比例高于对照组，差异有统计学意义[OR=2.80,95%CI(1.69,4.64),P<0.001]。

3、讨论

随着新生儿科医疗技术的不断发展，早产儿的存活率稳步提升，但其神经系统不良预后的发生率却没有明显下降，神经系统发育不良依然是早产儿发育面临的突出问题[14]。营养摄入与早产儿生后大脑神经发育具有相关性[15],生后早期对早产儿进行营养补充有助于改善神经发育结果[16]。口腔运动干预是促进早产儿早期实现全经口喂养的有效方法[17,18]。口腔运动干预通过刺激或按压口周和口腔，包括脸颊、嘴唇、下颌、舌头、软腭、牙龈、咽部等位置，从而影响口腔和咽喉部的生理功能，进而提升口腔肌群力量和吸吮能力，改善早产儿的口腔运动功能，促进早产儿早期经口摄入营养[6]。此外，早产儿出生后大脑发育迅速，具有较高的可塑性，生后早期进行干预可使大脑结构重组，促进良好的神经发育结局[19]。本研究对口腔运动干预改善早产儿神经行为发育的有效性进行了系统评价，共纳入7项RCT研究，7项研究均描述了具体的随机方法，其中5项研究[7,9,10,12,13]使用随机数字表进行随机分组，2项研究[8,11]使用计算机随机分组。2项研究[11,13]实施了双盲，其余5项研究没有提及盲法，可能存在实施偏倚和测量偏倚。3项研究[10,11,13]使用暗色密封信封进行分配隐藏，4项研究没有提及分配隐藏方法，在对研究对象进行分组时有可能存在选择性偏倚。3项研究[11,12,13]数据有失访，但各组丢失数据和原因均衡。7项研究均无选择性报告。无足够信息判断是否存在其他偏倚来源。总体来看，纳入文献存在一定偏倚，且研究样本量较小，因此结果解释时需谨慎。

3.1不同干预方法可能对结果有影响

本研究存在一定的异质性，使用敏感性分析和亚组分析对其进行处理。异质性主要来源于纳入研究中使用的口腔运动干预方法不同。口腔运动干预方法种类较多，常见的包括Fucile口腔按摩[7,9,11,12]、Lessen口腔运动干预措施[10]和综合口腔运动干预措施[8,13],这些差异导致了方法学异质性的产生。目前，国内外对于口腔运动干预方法没有统一的标准，也缺乏口腔运动干预的相关指南和专家共识指导临床工作。因此，临床研究中存在不同的干预方法。本研究仅探讨口腔运动干预对早产儿神经行为发育的有效性。

3.2口腔运动干预可提高早产儿NBNA得分

本研究显示，在干预结束时，干预组早产儿NBNA得分更高，并且在干预天数一致的情况下，每天进行1次口腔运动干预者比每天2次者NBNA评分提高更明显。可能与早产儿难以耐受每天2次的感觉刺激[20],进而给神经系统发育造成负面影响有关，但目前暂无相关文献支持此结果，今后的研究可尝试比较不同口腔运动干预频次对早产儿神经行为发育的影响。此外，也可能与口腔刺激的持续时间有关。每天干预1次的2项研究[7,8]使用的口腔运动干预方案操作时间分别为12.0 min和10.5 min,而每天干预2次的2项研究[10,11]操作时间分别为12 min和5 min,因此刺激持续时间有可能与神经系统发育具有相关性，但由于相关研究数量较少，无法针对不同口腔运动干预方案进行亚组分析，后续可以进行大样本、多中心研究筛选更优的口腔运动干预方案，并可针对干预时长与神经行为发育的关系进行研究。

3.3口腔运动干预可促进早产儿神经系统发育

本研究发现，在矫正胎龄3月龄和6月龄时，干预组早产儿的神经系统发育评价结果均优于对照组。研究结果提示，早期行口腔运动干预有助于促进早产儿的神经系统发育，且至矫正胎龄6月龄时，口腔运动干预对早产儿神经系统发育的促进效果依然存在。但本研究中口腔运动干预对智力运动发育改善不明显。智力发育多在矫正至6月龄后进行检测[21,22],而本研究纳入的2项研究[7,10]评估智力发育的时间为矫正胎龄3月龄，缺少长期随访评估数据。后期可进行口腔运动干预对神经行为发育影响的中、长期随访研究，以进一步观察口腔运动干预对早产儿智力发育的影响。

综上所述，对早产儿进行口腔运动干预可以有效促进其神经行为的发育，改善早产儿的神经发育结局，且这一益处至早产儿矫正6月龄时依然存在。但本研究也存在一定的局限性：1)经过纳入及排除标准筛选后，共纳入7项RCT研究，研究数量较少；2)各研究的随访时间较短，目前仅能评估口腔运动干预对早产儿神经行为发育结局的近期影响，暂时无法评估口腔运动干预对早产儿神经行为发育结局的远期影响。

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基金资助:四川省妇幼医学科技创新课题(重点课题),编号:22FXZD05;四川省医学(青年创新)科研课题,编号:S22044;

文章来源:陈霞,吴娜娜,周红,等.口腔运动干预对促进早产儿神经行为发育有效性的Meta分析[J].循证护理,2024,10(13):2288-2293.