糖尿病是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低引起蛋白质、脂肪和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床以高血糖为主要特征，以2型糖尿病为主，约占95%。在过去的10年内，我国某地糖尿病的病死率处于较高水平，且呈明显上升趋势，居民糖尿病粗死亡率、标化死亡率均较高，预计到2030年糖尿病患病人数将达到6.43亿[1]，成为一个严重的公共卫生问题。由于糖尿病发病机制尚未能完全明确，本病尚无根治之法，患者需终生服药，二甲双胍是当前临床治疗的一线药物，随着临床使用，部分患者可出现胃肠道反应，长期服药可能影响维生素B12吸收，合并心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者亦不适宜[2]。

中医学将2型糖尿病归属于“消渴”范畴论治，痰湿瘀热型是临床较为多见的证型之一，结合当前生活饮食习惯，过食肥甘厚味，易阻碍脾胃气机，生湿生热，痰湿、湿热兼夹是最为常见的证型[3]，是导致痰湿瘀热型2型糖尿病高发的主要原因。有研究[4]显示，糖尿病患者多存在超重现象，体质量与血糖具有正相关性，随着体质量增加，患者餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPG)亦随着升高，体内脂肪蓄积是导致胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)、炎症因子过度表达的主要原因，从而增加脂肪生成并减少脂肪分解，降低机体糖代谢的能力，增加了心脑血管的发生风险，由此可见，体质量过高、胰岛素抵抗、炎症因子过度表达与2型糖尿病之间存在着复杂的关系。因此，在常规西药治疗的基础上，加用中医辨证治疗，可以进一步提高临床疗效。基于此，本研究探究清热祛浊方联合二甲双胍治疗痰湿瘀热型2型糖尿病及对IR、炎性因子的影响，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年1月本院接诊的2型糖尿病患者130例分为试验组和对照组，各65例。试验组男37例，女28例，年龄42～71岁，平均(54.63±6.92)岁；病程5～10年，平均(7.41±1.33)年；体质量指数24.5～29.7 kg·m-2，平均(27.35±2.62) kg·m-2；合并高血压38例，合并高脂血症22例。对照组男36例，女29例，年龄43～78岁，平均(54.19±6.80)岁；病程5～11年，平均(7.56±1.18)年；体质量指数24.7～30.1 kg·m-2，平均(28.01±3.14)kg·m-2；合并高血压41例，合并高脂血症19例。2组一般资料比较无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究经伦理委员会审批通过(2020-KY-040)。

1.2 诊断标准

西医诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)(上)》[5]，具有典型的“三多一少”症状，具有以下3项其中之一：1)非同日两次空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)≥7.0 mmol·L-1；2)在75g葡萄糖糖耐力测试中，2hPG>11.1 mmol·L-1；3)具有糖尿病症状，且随机血糖>11.1 mmol·L-1。

中医证型诊断参照《国家糖尿病基层中医防治管理指南(2022)》[6]中痰湿瘀热型，多尿、多饮、多饮、消瘦，脘腹痞胀，纳呆恶心，口干，四肢困重，肌肤肿胀，胁肋隐痛，面目发黄，肛门坠胀，小便短赤，大便黏腻，舌红，苔黄腻，脉滑数或弦滑腻。

1.3 纳入标准

1)年龄>18岁；2)符合西医诊断标准及中医证型标准；3)患者或家属对研究内容知情同意。

1.4 排除标准

1)患者入组前1周内正在使用除二甲双胍以外的药物；2)存在药物或酒精滥用；3)合并严重肝、肾功能不全，影响药物代谢；4)合并未控制的精神类疾病；5)妊娠及哺乳期女性；6)合并糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗等严重糖尿病并发症者。

1.5 剔除标准

1)不符合纳入条件，纳入错误；2)患者未按规定服药或未经医嘱擅自服用其他药物；3)治疗过程中罹患其他疾病、如中风、骨折、恶性肿瘤等，需中断治疗；4)出现严重不良反应、并发症，特殊生理变化等，经处理后仍无法继续观察。

1.6 治疗方法

2组均予以常规基础治疗，包括低盐低脂饮食，适量运动、控制体质量、合并高血压病、高脂血症予以对症用药。

1.6.1对照组

二甲双胍，每次500 mg，每日3次，餐前30 min口服。

1.6.2试验组

在对照组基础上加用清热祛浊方，药用桑白皮10 g，黄连10 g，知母10 g，枳实10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，大黄5 g，红花10 g，山药15 g，川牛膝10 g，水煎400 mL，早晚饭后30 min温服。

1.7 观测指标

1)比较2组治疗前后血糖变化，包括FPG、2hPG、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbAlc)。2)比较2组治疗前后中医证候积分变化，参照《中药新药临床研究指导原则》[7]，根据痰湿瘀热型临床诊断，纳入脘腹痞胀、纳呆恶心、口干、四肢困重、肌肤肿胀、胁肋隐痛、肛门坠胀、小便短赤、大便黏腻等9项证候，采用4级评分法，0分表示无证候、1分表示轻度证候、2分表示中度证候、3分表示重度证候，总分为9项评分之和，分值越高表示证候越严重。3)比较2组治疗前后炎症反应指标，包括肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)。于患者治疗前后清晨空腹状态下采肘静脉血5 mL，采用酶联免疫法检测。4)比较2组治疗前后IR。

1.8 临床疗效

参照《中药新药临床研究指导原则》[7]拟定临床疗效，1)临床痊愈：患者中医证候、体征等完全消失，中医证候积分减少≥90%；2)显效：中医证候、体征明显改善，70%≤证候积分减少<90%；3)有效：中医证候、体征好转，30%≤证候积分减<70%；4)无效：未达到上述标准。

1.9 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组治疗后临床疗效比较

见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较(n=65)

2.2 2组治疗前后血糖比较

见表2。

表2 2组治疗前后血糖比较(，n=65)

2.3 2组治疗前后中医证候积分比较

见表3。

表3 2组治疗前后中医证候积分比较(，n=65)分

2.4 2组治疗前后炎性因子比较

见表4。

表4 2组治疗前后炎性因子比较(，n=65)

2.5 2组治疗前后IR比较

见表5。

表5 2组治疗前后IR比较(，n=65)

3、讨论

2型糖尿病是当前全球面临的公共卫生问题，其发病与遗传和环境因素均有密切关系[8,9]。二甲双胍是临床治疗2型糖尿病的主要药物之一，能够抑制肝脏中葡萄糖-6-磷酸酶活性，减少肝糖原合成和输出，同时通过提高肌肉细胞对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖利用，还能够减少肠道对葡萄糖的吸收、抑制脂肪酸的合成和输出，减少脂肪的堆积，改善胰岛素抵抗，从而发挥降低血糖的作用[10]。但由于患者需要终身服药，且并不能逆转疾病进展，随病程增加，仍有大部分患者发生糖尿病并发症，影响生命健康。

近年来，中医药在代谢性疾病的诊疗中取得了显著成效，特别是在2型糖尿病的治疗中，通过辨证论治，标本兼顾，可有效改善2型糖尿病患者胰岛素抵抗，延缓疾病进展，提升生活质量[11]。2型糖尿病归属于中医学“消渴”范畴，其病名早在《黄帝内经》中便有记载，并根据病机及症状分为“消瘅”“肺消”“消中”等，如《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。《素问·通评虚实论》言：“凡治消瘅，仆击、偏枯……肥贵人，则膏粱之疾也”。随后世研究深入，《宣明论方·消渴总论》记载，消渴一证，“可变为雀目或内障”，《儒门事亲·三消论》云：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”。可见古人对消渴并发症已经有了一定认识。中医学认为消渴的发生发展与先天禀赋不足、情志不畅、饮食不节、劳欲过度等多种因素有关，其基本病机为阴津亏损，燥热偏胜，以阴虚为本，燥热为标。结合当前生活习惯和饮食结构改变，消渴患者多合并肥胖，长期膏粱厚味饮食，缺乏运动，可阻碍脾胃气机，脾胃为后天之本，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而百病之所由生”。胃主腐熟水谷，脾主运化，若脾胃气机受阻，则不能运化水谷精微，易生湿生痰[12]。中医认为“肥人多痰”“肥人多湿”，现代研究[13]认为，随着人们生活习惯和环境的变化，湿热在消渴的发生发展中起到重要作用，湿热从外侵袭，阻滞上焦，津液不能正常布散口干口渴，饮食结构转变，脾胃功能受损，水谷不化精微，转生痰湿，痰湿郁而化热，当前生活节奏快，工作压力大，易使情志不畅，肝气郁而化火，日久肝胆湿热，湿热下注致膀胱，气化不利，易变生糖尿病肾病等，在糖尿病整个病理变化过程中，痰湿起到重要推动作用。由此可见，痰湿瘀热是糖尿病发生发展中重要的致病因素。

基于上述认识，对于痰湿瘀热型消渴当以清热利湿祛痰不基本原则。试验组在二甲双胍治疗的基础上加用清热祛浊方，药用桑白皮、黄连、知母、枳实、泽泻、茯苓、大黄、红花、山药、川牛膝等。方中桑白皮清泻肺火，黄连清中焦湿热，知母泻胃火滋，泻肾火滋，上三味共为君药，可泻三焦之热；枳实、半夏、陈皮行气化痰消积，泽泻泻水湿、行痰饮，苍术燥湿健脾；茯苓、泽泻利水消肿渗湿，健脾宁心，四者合用为臣可健脾渗湿，化痰消积；山药补脾肺肾之气，又补脾肺肾之阴而兼顾本虚；山楂活血化瘀；大黄可下瘀血，又清瘀热；川牛膝能导热下泄，引血下行，全方共奏清热利湿、涤痰祛瘀之功效。本研究试验组临床总有效率高于对照组(P<0.05)，2组FPG、2 hPG、HbAlc均低于治疗前(P<0.05)，试验组均低于对照组(P<0.05)，说明加用清热祛浊方治疗可以更好地控制血糖水平，提高临床总有效率。中医证候积分是患者临床症状的直接反应，经治疗后，试验组中医证候积分更低，表明经过辨证用药对改善痰湿瘀热症状效果更好。IR是2型糖尿病发病的病理基础，现代研究[14,15,16]发现，脾虚痰瘀既是IR的致病因素，也是IR的病例产物，脾虚痰湿证患者空腹胰岛素(fasting insulin,FINS)、胰岛素抵抗指数(HMOA-IR)平均值最高，脾虚痰湿可能是IR的关键环节，本研究试验组IR均低于对照组(P<0.05)，说明在改善痰湿瘀热的同时可以改善胰岛素抵抗。2 型糖尿病与细胞因子、肿瘤坏死因子、急性期反应蛋白等多种炎症因子有关，过度分泌的炎症因子可导致胰岛β细胞分泌胰岛素功能受损及IR产生，2型糖尿病属于慢性的低度炎症性疾病，炎症因子在糖尿病的发病中起到媒介作用，研究[17,18,19]证实不同中医证型2 型糖尿病患者在炎症因子水平上存在明显差异，痰湿患者较其他证型相比，总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、FPG、HOMA-IR升高明显升高，其血管病变发生率升高，2 型糖尿病血管的慢性炎症可能是痰湿的病理实质之一，HOMA-IR则被认为是2 型糖尿病痰湿证的病理实质组成部分，而痰湿则是2 型糖尿病慢性血管并发症的重要病因，由此可见，中医证型与2 型糖尿病血糖、血脂、预后相互影响，相互制约，检测TNF-α、CRP及IL-6水平可了解炎性反应水平及胰岛素抵抗的情况，对糖尿病的发展及预后具有预测作用，本研究试验组TNF-α、IL-6、hs-CRP均低于对照组(P<0.05)，说明清热祛浊方有降低炎性反应的作用。

综上，清热祛浊方联合西药治疗痰湿瘀热型2型糖尿病可以更好地控制血糖，改善临床症状，提高治疗总有效率，减轻炎性反应，降低胰岛素抵抗，这也可能是其作用机制之一，值得进一步探究。

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基金资助:河北省中医药管理局(2020476);

文章来源:赵红敏,李兰,孔五宝,等.清热祛浊方联合二甲双胍治疗2型糖尿病疗效分析[J].长春中医药大学学报,2024,40(07):751-755.