化脓性中耳炎是中耳黏膜的化脓性炎症，而急性化脓性中耳炎为儿童期常见的感染性疾病[1]。如果急性化脓性中耳炎没有得到及时有效的治疗，易导致慢性疾病[2]。慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media,CSOM）临床上常出现听力下降、耳内反复间断流脓、鼓膜穿孔等症状，严重者可出现颅内外并发症[3-4]。较为常见的便是鼓膜穿孔，穿孔一般开始甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，方见穿孔处有搏动亮点，实为脓液从该处涌出，小范围的穿孔有助于排出脓液，减轻鼓室压力，从而减少并发症的发生。但坏死型者鼓膜迅速溶溃，形成大穿孔，对患儿治疗与预后影响巨大，是儿童听力障碍的原因之一[5-6]。因此，了解影响慢性化脓性中耳炎患儿发生鼓膜穿孔的因素，从而采取对应的防治措施十分必要，本研究探讨慢性化脓性中耳炎患儿发生鼓膜穿孔的因素，旨在为临床护理干预提供参考依据。

1、对象与方法

1.1 调查对象

选择2021年1月—2022年12月收治在医院的耳鼻喉科慢性化脓性中耳炎的患儿136例与2022年5月—2023年2月收治在医院的慢性化脓性中耳炎患儿59例为调查对象。纳入条件：年龄1～14岁，临床资料完整且依从性好。排除条件：合并免疫系统疾病或其他严重疾病；患有外耳道炎症或存在外伤导致的鼓膜穿孔；合并呼吸功能障碍，心、肝、肾多脏器功能异常。严格遵循自愿参加的原则，同时获得患儿监护人签名的知情同意书。按照组间基本特征具有可比性的原则分为训练集136例和验证集59例。样本量估算：根据Logistic回归样本量自变量为因变量的5～10倍，且观察组与对照组比例为7:3的原则。因本研究共纳入15个因素，估算模型组样本量范围应为75～150例，因此最终本研究纳入195例患儿。符合样本量要求[7-8]。研究经过医院医学伦理委员会审核批准，批号：伦审（2024）第L041701号）。

1.2 调查方法

对训练集患儿进行耳镜或者鼓膜摄像检查，若发现鼓膜呈现不规则状或者裂隙状穿孔，边缘还出现血渍，通常确定为鼓膜穿孔。最后评估出鼓膜穿孔发生率为16.91%，故分为鼓膜穿孔组23例和非鼓膜穿孔组113例。对两组的性别、年龄、身体质量指数（BMI）、贫血情况、病程、血清白蛋白浓度、降钙素原、急性化脓性中耳炎病史、反复上呼吸道感染、咽鼓管功能障碍和抗生素使用情况等因素进行单因素分析。将单因素分析有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，找出影响慢性化脓性中耳炎患儿发生鼓膜穿孔的影响因素。

1.3 数据分析方法

运用Excel进行数据整理，使用SPSS21.0处理数据，计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率；组间率的比较采用χ2检验。多因素采用Logistic回归模型分析。采用R3.5.3软件包和rms程序包构建列线图模型，ROC曲线和DCA曲线采用Rstudio 4.2.1进行绘制，H-L拟合优度检验与校准曲线评估模型一致性，并进行内部验证。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 影响慢性化脓性中耳炎患儿发生鼓膜穿孔的单因素分析

单因素结果表明，病程、急性化脓性中耳炎病史、反复上呼吸道感染、咽鼓管功能障碍、抗生素使用情况均是影响慢性化脓性中耳炎患儿发生鼓膜穿孔的相关因素（P<0.05）。见表1。

表1 影响慢性化脓性中耳炎患儿发生鼓膜穿孔的单因素分析

2.2 影响慢性化脓性中耳炎的患儿发生鼓膜穿孔的多因素Logistic回归分析

以有无发生鼓膜穿孔为因变量，上述差异有统计学意义的因素为自变量，变量赋值见表2。多因素Logistic回归分析结果提示，病程3个月以上、急性化脓性中耳炎病史、反复上呼吸道感染、咽鼓管功能障碍、抗生素使用不合理均是影响慢性化脓性中耳炎的患儿发生鼓膜穿孔的因素（P<0.05），见表3。

表2 变量赋值表

表3 影响慢性化脓性中耳炎的患儿发生鼓膜穿孔的多因素Logistic回归分析

2.3 慢性化脓性中耳炎的患儿发生鼓膜穿孔列线图的构建

基于多因素Logistic回归算法可得P（鼓膜穿孔风险）=-5.739+1.510×病程3个月以上+1.495×急性化脓性中耳炎病史+1.718×反复上呼吸道感染+1.291×咽鼓管功能障碍+1.510×抗生素使用不合理。运用R语言软件绘制相应的列线图，见图1。

图1 慢性化脓性中耳炎的患儿发生鼓膜穿孔列线图

2.4 慢性化脓性中耳炎的患儿发生鼓膜穿孔的预测效果及验证

(1）训练集的ROC曲线下面积（area under the curve,AUC）为0.873(95%CI=0.798～0.948,P<0.001），敏感度为95.70%、特异度为74.30%,H-L拟合优度检验结果显示χ2=11.063,P=0.198,P值>0.05，模型拟合情况良好。见图2。

图2 模型组的慢性化脓性中耳炎的患儿发生鼓膜穿孔的ROC及校正曲线

(2）风险模型验证：选取2022年5月—2023年2月医院收治的59例慢性化脓性中耳炎的患儿作为验证集，对已构建的模型行外部验证。ROC曲线下面积（area under the curve,AUC）为0.870(95%CI=0.763～0.977,P<0.001），敏感度为80.00%、特异度为85.70%,H-L拟合优度检验结果显示χ2=2.048,P=0.957，模型拟合情况良好。见图3。

图3 慢性化脓性中耳炎的患儿发生鼓膜穿孔的ROC及校正曲线

2.5 慢性化脓性中耳炎的患儿发生鼓膜穿孔风险列线图的临床适用性

临床决策曲线结果见图4，图5。“All”线代表患者全部接受干预措施，净效益是斜率为负值的反斜线；“None”线代表患者全部不接受干预措施，患者的净效益值为0；“Nomogram model”红色线代表预测模型的净效益情况，结果表明利用风险列线图对慢性化脓性中耳炎的患儿发生鼓膜穿孔的高风险人群进行及时干预可令绝大部分患儿获益，模型具有较高的临床实用价值。

图4 模型组的临床决策曲线

图5 验证集的临床决策曲线

3、讨论

CSOM是导致听力障碍的一种疾病，其特征是由细菌侵入中耳和乳突腔内黏膜、骨膜以及相关组织引起的炎症性疾病[9]。常引起鼓膜穿孔，鼓膜又称耳膜，为一椭圆形半透明状薄膜，由上皮层、纤维层和黏膜层构成，因为其薄易发生穿孔，造成听力障碍等问题[10]。儿童鼓膜穿孔是一种相对普遍的病症，常由于多次发作的化脓性中耳炎、鼓膜置管术后的遗留问题，以及外伤等多种因素引发[11]。虽然小的鼓膜穿孔有助于脓液的排出，而且通常能够自行愈合，但如果穿孔较大或不能自愈，可能会对患儿的听力产生影响[12]。故了解儿童慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的影响因素，从而构建鼓膜穿孔发生风险预测模型，有利于针对性预防与干预，降低鼓膜穿孔的发生率。本研究中鼓膜穿孔的发生比例为16.91%，与谢朝云[13]关于急性化脓性中耳炎的研究相较较高，可能是由于慢性化脓性中耳炎病程反复且造成的影响大有关。多因素Logistic回归分析结果提示，病程3个月以上、急性化脓性中耳炎病史、反复上呼吸道感染、咽鼓管功能障碍、抗生素使用不合理均是影响慢性化脓性中耳炎的患儿发生鼓膜穿孔的因素。

3.1 病程3个月以上

急性化脓性中耳炎超过4～8周即可进展为慢性疾病。患病时间太长表明治疗效果不佳，病情反复发作。若感染时间延长，鼓膜将长时间受到炎症的刺激和病原菌的侵袭。由于鼓膜结构较为薄弱加上长时间感染更容易发生坏死并形成穿孔[14]。因此，在发生急性化脓性中耳炎时，要给予有效治疗，以防止发展成为慢性疾病。

3.2 急性化脓性中耳炎病史

若患儿存在急性化脓性中耳炎病史，其发展成为慢性化脓性中耳炎概率会大大增加，便增加了鼓膜穿孔、听力障碍等风险[15]。

3.3 反复上呼吸道感染

由于儿童解剖结构的特殊性，连接鼻腔和中耳腔的咽鼓管相对较短、平坦且粗大。在上呼吸道感染时，鼻腔中的细菌和分泌物容易通过咽鼓管迅速到达中耳腔，引发感染[16]。反复上呼吸感染则久经不愈，容易导致慢性化脓性中耳炎并最终引发鼓膜穿孔。这与既往研究发现一致，上呼吸感染的同时或感染后会导致中耳炎的发生[17]。

3.4 咽鼓管功能障碍

当咽鼓管功能出现问题时，中耳通气受到阻碍，使耳部一直处于负压状态[18]。由于中耳腔内的炎性物质无法有效排出，这会引发大量细胞因子的释放，对白细胞产生趋化作用，同时抑制了局部抗体的生成[19]。这种情况对中耳造成损害，进一步加重患儿的咽鼓管功能障碍，为鼓膜穿孔提供更大的可能性[20]。

3.5 抗生素使用不合理

CSOM常见的需氧细菌感染包括铜绿假单胞菌（18%～67%）、金黄色葡萄球菌（14%～33%）、革兰阴性菌等，治疗可采用对应的抗生素[21]。如若盲目的大剂量多次使用抗生素，不仅不能有效治疗疾病，反而产生耐药性。李荷楠等[22]对院内感染病原菌耐药性进行研究发现，随着广谱抗菌药物的过度使用，病原菌对这些药物的耐药性逐渐增强并呈上升趋势，给后续治疗带来了困难。故应当合理运用抗菌药物，可根据脓液培养结果进行选择以达到提高疗效的效果，从而减少鼓膜穿孔等不良反应的发生率[23]。

5 个危险因素构建了风险预警模型，ROC曲线结果显示曲线下的面积（AUC）为0.873(95%CI=0.798～0.948,P<0.001），敏感度为95.70%、特异度为74.30%,H-L拟合优度检验结果显示χ2=11.063,P=0.198，模型拟合情况良好；且临床决策曲线结果显示，利用预测模型对慢性化脓性中耳炎的患儿发生鼓膜穿孔的高风险人群进行及时干预可令绝大部分患儿获益，模型具有较高的临床实用价值。医护人员应当加强干预，及时有效治疗患儿的急性化脓性中耳炎，对出院的患儿采取延续性护理干预[24]。可以通过微信或QQ群等了解患儿病情及给予有效措施，宣教健康知识与生活指导，降低发展成慢性化脓性中耳炎的可能性，从而减小鼓膜穿孔发生风险。

综上所述，慢性化脓性中耳炎的患儿发生鼓膜穿孔与病程3个月以上、急性化脓性中耳炎病史、反复上呼吸道感染、咽鼓管功能障碍、抗生素使用情况有关，应该重视其发生的相关因素且给予干预，以降低鼓膜穿孔的发生率。因某些影响因素对于引发鼓膜穿孔的潜在原因尚不明确，且纳入的研究病例不多，对于鼓膜穿孔的影响因素的潜在原因和机制仍需要进一步的研究。

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基金资助:江西省卫生计生委科技计划(编号:20184078);

文章来源:任佳,朱娇娇,胡裴佩,等.儿童慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的风险预测模型构建[J].护理实践与研究,2024,21(11):1643-1649.