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肥胖患者代谢手术前后糖脂代谢与中医证素的相关性分析

2024-09-04 46 上传者：管理员

摘要：目的探讨肥胖患者代谢手术前后糖脂代谢与中医证素的相关性。方法选取2023年2月至2024年3月在中日友好医院住院行代谢手术并且术后1、3个月在门诊随访复查的肥胖患者，分别采集患者术前、术后1个月和术后3个月的血生化指标和中医证素特点，并分析二者的相关性。结果共纳入95例肥胖患者，术后1个月复查的患者共85例，术后3个月复查的患者共60例。术后1、3个月男性和女性体重、体重指数及腰围均低于术前(均P<0.05)。术后1、3个月，重度肥胖组总体体重减轻百分比均高于轻度、中度肥胖组(均P<0.001)。肥胖患者术后1、3个月空腹血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素及稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)水平均低于术前(均P<0.05)。肥胖合并糖尿病患者热证素组空腹胰岛素、HOMA-IR水平均高于非热证素组[37.4(17.0,55.4)mIU/L比19.8(14.4,32.6)mIU/L、12.3(11.0,21.8)比6.6(5.6,11.2)](均P<0.05),且热证素与空腹胰岛素和HOMA-IR水平均呈正相关(风险比=0.371,P=0.030;风险比=0.415,P=0.026)。结论代谢手术能迅速且有效降低肥胖患者体重，改善肥胖患者的糖脂代谢。肥胖合并糖尿病患者术前热证素越明显，空腹胰岛素和HOMA-IR水平越高。

关键词：
中医证素
代谢手术
代谢指标
慢性代谢性疾病
肥胖症
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肥胖症是一种由于总体脂肪含量过高或局部脂肪含量增加或分布异常所致的慢性代谢性疾病，是由于遗传、饮食、环境、行为、心理等因素所致[1]。预计2030年我国成人超重及肥胖的患病率将高达61%[2]。肥胖常导致血糖异常和血脂代谢紊乱，是引起糖尿病、心血管疾病等许多慢性疾病的主要危险因素[3]。现今肥胖的有效治疗越来越受到重视，相较于传统的治疗方式而言，代谢手术是能显著且长期改善肥胖的较好办法[2]。

肥胖症在传统中医学中被称为“肥人”“体盛”等，《素问·通评虚实论》:“肥贵人则膏粱之疾也”,提出肥胖是一种疾病。中医药针对单纯性肥胖总结了中医辨证标准[2],证型简便，但辨证范围有些局限，所以有学者提出可以将证素运用到肥胖的研究中[4]。《证素辨证学》[5]构建的以证候、证素、证名的“三阶梯”的中医辩证思维，通过证候对证素贡献度积分的形式弥补了中医药缺乏统一标准的不足[6]。目前鲜有对于代谢手术前后中医证素变化、中医证素与代谢指标相关性的研究，本研究旨在为肥胖的中西医结合临床诊断和治疗提供依据。

1、对象与方法

1.1 对象

选取2023年2月至2024年3月在中日友好医院住院行代谢手术并且术后1、3个月在门诊随访复查的肥胖患者。纳入标准：①年龄18～65岁；②体重指数≥28 kg/m2;③无精神疾病；④符合代谢手术指征；⑤自愿参与本研究并签署手术知情同意书。排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②1型糖尿病和其他特殊类型糖尿病者；③近3个月内有急性代谢紊乱及合并感染者；④有严重的心、肝、肾、脑等并发症或合并其他严重原发性疾病者；⑤合并肿瘤者。本研究通过中日友好医院伦理委员会批准(2023-KY-003)。

1.2 方法

1.2.1 基本资料收集

收集患者一般资料如姓名、性别、年龄；通过查阅电子病历及临床资料，收集人体测量学指标如身高、体重、腰围等，并在术后1、3个月时通过线上问卷或电话形式随访，并计算体重指数、总体体重减轻百分比(TWL%)。TWL%=(术前体重-随访体重)/术前体重×100%。

1.2.2 中医证素收集

所有患者在术前进行中医证候采集，参考《证素辨证学》[5]计算各个证素的积分，当各个证候对辨证要素贡献度之和达到20分及以上时，即可诊断辨证要素成立。术后1、3个月时通过线上问卷或电话形式随访其术后中医证候情况，诊断相应证素。

1.2.3 生化指标收集

收集患者术前及术后复查的血生化指标。①糖代谢指标：空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)和空腹胰岛素，并计算稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。②脂质代谢指标：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布者以

表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；不符合正态分布者以M(Q1,Q3)表示，组间比较采用方差分析，组内比较采用非参数检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验，若期望频数<1,则采用Fisher确切概率法。相关性分析采用线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 临床特征

共纳入95例肥胖患者，男30例、女65例；术后1个月复查的患者共85例，男26例、女59例；术后3个月复查的患者共60例，男19例、女41例。术后1、3个月男性和女性体重、体重指数及腰围均低于术前[男性：(111±18)、(103±22)kg比(135±25)kg, (35±6)、(32±7)kg/m2比(43±8)kg/m2,(103±11)、(106±14)cm比(128±15)cm; 女性：(90±15)、(83±16)kg比(103±20)kg, (33±5)、(30±5)kg/m2比(37±7)kg/m2,(98±11)、(100±11)cm比(111±14)cm](均P<0.05)。

将术前体重指数分层，体重指数<32.5 kg/m2为轻度肥胖组(16例),32.5～<37.5 kg/m2为中度肥胖组(30例),≥37.5 kg/m2为重度肥胖组(49例)。术后1、3个月，重度肥胖组TWL%均高于轻度、中度肥胖组[(15.3±2.3)%比(12.3±3.2)%、(12.3±2.8)%,(22.6±4.0)%比(17.2±4.8)%、(19.7±4.3)%](均P<0.001)。

2.2 糖代谢指标

所有患者依据血糖分类，糖尿病患者和非糖尿病患者术后1、3个月空腹血糖、HbA1c、空腹胰岛素及HOMA-IR水平均低于术前(均P<0.05)。见表1。

2.3 脂代谢指标

术后1个月肥胖患者甘油三酯水平低于术前[(1.5±0.5)mmol/L比(2.2±1.2)mmol/L](t=-5.848,P<0.001),总胆固醇、HDL-C、LDL-C水平与术前比较差异均无统计学意义[(4.8±1.1)mmol/L比(4.9±1.1)mmol/L、(1.1±0.2)mmol/L比(1.1±0.2)mmol/L、(3.1±0.8)mmol/L比(3.2±0.8)mmol/L](t=-1.759,P=0.079;t=1.093,P=0.278;t=-0.226,P=0.821);术后3个月总胆固醇、HDL-C、LDL-C水平[(5.4±1.1)mmol/L、(1.3±0.2)mmol/L、(3.6±0.8)mmol/L]均高于术前(t=-3.810、-5.253、-4.301,均P<0.001),甘油三酯水平[(1.5±0.6)mmol/L]低于术前(t=-4.660,P<0.001)。

2.4 术后1、3个月中医证素分布变化

术前出现最多的病位证素是脾，其次是肝；术前出现最多的病性证素是湿，其次是气滞。与术前相比，术后1个月肝、湿、痰、阴虚、热证素显著减少(均P<0.05),出现最多的病位证素是脾和肝，出现最多的病性证素是气虚和湿。与术前相比，术后3个月脾、湿、气滞、痰、阴虚证素比例显著减少，气虚、血虚、阳虚证素比例显著增多(均P<0.05)。见表2。

2.5 术前中医证素与临床体征的相关性分析

脾组患者的体重指数、腰围均高于非脾组[39.1(33.8,45.4)kg/m2比35.4(33.0,41.9)kg/m2、118.0(109.0,135.0)cm比110.0(102.3,118.8)cm](均P<0.05)。

2.6 中医证素与糖代谢指标的相关性分析

将中医证素与术前糖代谢指标进行分析，肥胖合并糖尿病的患者热证素组空腹胰岛素、HOMA-IR水平均高于非热证素组(均P<0.05)。见表3。

线性回归结果显示，在肥胖合并糖尿病患者中，热证素与空腹胰岛素和HOMA-IR水平均呈正相关，即代谢手术前热证素出现越明显，空腹胰岛素(风险比=0.371,P=0.030)和HOMA-IR(风险比=0.415,P=0.026)水平越高。

3、讨论

肥胖已成为人类健康的威胁，是全球性的重大公共卫生问题。代谢手术作为一种可以治疗肥胖的方式，近年来被各国广泛应用[7-8]。研究表明不同术式对于肥胖患者病情的减轻均有良好的疗效[9]。

本研究结果显示，代谢手术后1个月内肥胖患者的体重、体重指数、腰围均显著下降，表明在短时间内代谢手术具有减轻体重的效果。代谢手术对于糖尿病患者的糖代谢有积极影响。本研究结果显示，糖尿病患者术后空腹血糖和HbA1c水平均低于术前，与既往研究[10]结果一致。糖尿病患者病情缓解可能与空腹胰岛素和HOMA-IR水平降低有关[11]。有研究发现代谢手术后1周HOMA-IR即会迅速下降，可能是由于术后胃排空加快导致未完全消化的食物提前进入回肠和结肠，刺激肠道细胞分泌更多的胰高血糖素样肽1[12]。另有研究表明代谢手术还可减少总脂肪、内脏脂肪和胰腺脂肪，降低肝脏脂肪水平，改善胰岛素敏感度，所有这些机制对改善2型糖尿病有重要的作用[13-15]。

表1糖尿病和非糖尿病肥胖患者代谢手术前后糖代谢相关指标水平比较

表2肥胖患者代谢手术前后中医证素分布变化[例(%)]

表3肥胖患者热组与非热组代谢手术前糖代谢指标水平比较[M(Q1,Q3)]

代谢手术对于肥胖患者的脂质代谢有积极影响。本研究发现，术后1个月甘油三酯水平低于术前，术后3个月HDL-C水平高于术前。研究表明，代谢手术后心血管风险因素长期降低，分别有 63%和65%的患者高血压病和高脂血症可以得到缓解[16],此外还可以降低心血管事件的风险和全因死亡率[17]。

中医证素方面，术后1个月病位证素中脾证素最多，而病性证素中气虚证素最多，考虑是与代谢手术对血脉经络、肌肉组织的损伤有关，另一方面术后立即转变的饮食结构对于肥胖患者来说改变过大，脾胃气血无法生源，易出现神疲、乏力等症状。术后3个月，病位证素中肝成为占比最多的证素，可能与患者此时间段出现的脱发症状以及对于体重减轻平台期的焦虑心态有关。在病性证素中，气虚仍然存在，但比例较前减少，身体逐渐适应现阶段摄入能量的习惯，手术损伤逐步得以恢复。另外，血虚证素比例较术前明显升高，术后血虚的表现开始逐步出现，“血为发之余”,所以脱发的症状会更明显；血不荣于脑，失于荣阳，所以偶尔出现头晕的症状，对于此时期产生的心理焦虑状态和血虚状态值得关注并及时进行疏导，同时应注意补充所需微量元素和维生素等。因此，中医药可以发挥针对代谢手术后气虚和血虚状态的优势，在机体还未完全恢复时，可选择进行中医药的手段来减轻患者出现的相关症状，使患者生活质量和情绪进一步提升。

另外，本研究发现术前脾证素的患者，体重指数和腰围均高于非脾证素患者，肥胖患者脾脏的水谷精微运化能力和机体气机的调节功能较弱，容易引起痰湿聚集，发为肥胖[18]。此外还发现肥胖合并糖尿病的患者热证素与空腹胰岛素和HOMA-IR均呈正相关。《素问》中曾记载，“肥者令人内热……其气上滥，转为消渴”表达了肥胖与消渴之间的紧密联系。宋军等[19]提出2型糖尿病合并肥胖以六郁(食、郁、痰、湿、热、瘀)为主，提出肝胃郁热、中满内热是核心病机，肝易郁、易火、易虚的生理特征导致人体气机紊乱、气血津液代谢失常，影响胰岛素的分泌，治疗上以清热为主，并取得了较为理想的疗效[20]。

综上所述，代谢手术作为治疗肥胖的一种手段，其疗效快速且显著，对于肥胖患者，尤其是肥胖伴糖尿病患者的糖脂代谢有积极作用。术后可以发挥中医药的优势，改善手术后患者出现的一系列虚性症状，使患者获得最大收益。本研究存在一定的局限性，首先纳入的患者例数较少，随访时间较短，术后有患者未能按时完成随访，需要更大样本地研究及术后更长时间地观察，其次本研究为单中心研究，可能存在选择偏倚。

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