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中西医结合治疗老年心力衰竭伴胸腔积液医案

2025-04-02 80 上传者：管理员

摘要：心脏功能异常会导致水钠潴留和周围组织灌注不足，从而诱发心力衰竭(简称“心衰”)。心衰是器质性心脏病患者病程终末期的临床综合征。此外，心衰合并胸腔积液会严重影响患者的预后状况，并增加治疗难度。该文介绍中西医结合治疗老年心衰伴胸腔积液医案1则。

关键词：
中西医结合治疗
心力衰竭
心脏泵血功能
心衰
胸腔积液
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心力衰竭(简称“心衰”)是指由多种原因引发的心脏泵血功能受损,导致心排血量无法满足全身组织基础代谢需求的综合征,具有高发病率､高死亡率等特点[1]｡心衰主要表现为呼吸困难､端坐呼吸､活动受限､体液潴留等｡在急性发作期,治疗以强心､利尿､扩血管为主,旨在强化心肌收缩力,排出体内过多的水钠潴留,扩张血管以减轻心脏负荷,并纠正血流动力学紊乱｡对于老年患者而言,由于其基础疾病较多,病情常反复发作,且易进展为难治性心衰｡笔者运用中西医结合疗法治疗心衰,取得了良好的疗效,现分享如下｡

1、病案介绍

患者,女,95岁,于2023年2月13日入院｡主诉:右侧肢体活动不利8年余｡入院时,患者右侧肢体活动受限,无胸闷､心悸,纳可,睡眠及二便正常｡既往史:高血压病病史30年,目前通过口服坎地沙坦酯片控制血压,效果尚可;2型糖尿病病史10余年,目前未采用降糖药物治疗,入院空腹血糖值为4.5mmol/L;患有冠心病1年｡入院后,给予患者低盐､低脂糖尿病普通饮食,并继续服用坎地沙坦酯片以控制血压,予猴头菌片口服以调理肠胃,服用阿司匹林肠溶缓释片以抑制血小板聚集｡2023年3月8日,患者无明显诱因突发胸闷气促,伴有端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难,睡眠时难以平卧,无心前区疼痛及肩背部放射痛,无头晕头痛及意识障碍,胃纳欠佳,小便量减少,大便尚可｡查体:舌紫黯,边有齿痕,脉细弱;体温36.5℃,脉搏110次/分,呼吸20次/分,血压145/89mmHg(1mmHg≈0.133kPa),脉搏血氧饱和度94%,鼻导管吸氧流量2L/分;患者精神倦怠,端坐体位,口唇发绀;双肺呼吸音粗,可闻及明显湿啰音;心率110次/分,心律不齐,伴期前收缩;腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,无压痛､反跳痛及肌紧张,未触及腹部肿块,肝脾肋下未触及;双下肢水肿,右侧肢体肌力4级,左侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常｡2023年3月8日实验室检查结果显示:N末端-B型钠尿肽前体浓度为17459.01pg/mL｡2023年3月9日实验室检查结果显示:尿素9.3mmol/L,肌酐101.07μmol/L,尿酸477μmol/L,估算的肾小球滤过率(依据CKD-EPI公式计算)为40.83,白细胞计数8.5×109/L,红细胞计数3.27×1012/L,血红蛋白97g/L,中性粒细胞计数6.0×109/L,淋巴细胞计数1.4×109/L,C反应蛋白9.7mg/L,降钙素0.04ng/mL,钾3.01mmol/L,钠144.0mmol/L,氯113.2mmol/L,肌酸激酶同工酶2.8ng/mL,肌钙蛋白I0.5ng/mL,肌红蛋白120.8ng/mL｡胸腹腔超声检查结果显示:双侧存在胸腔积液,其中右侧深度为110mm,左侧为75mm｡心电图检查结果显示:窦性心动过速､频发房性期前收缩､频发室性期前收缩｡胸部CT检查结果显示:两肺有多发感染性病变,双侧胸腔有积液,少量心包积液,主动脉及冠状动脉壁钙化｡根据临床表现及检查结果诊断为急性心衰､心功能Ⅳ级､肺部感染､双侧胸腔积液｡

治疗方法:给予鼻导管吸氧,流量设为2L/分,并静脉注射呋塞米注射液(上海禾丰制药有限公司,国药准字H31021063),剂量为20mg,每日2次｡同时,口服螺内酯片(上海上药信谊药厂有限公司,国药准字H31021273),每次20mg,每日2次;口服沙库巴曲缬沙坦片(NovartisPharmaSchweizAG,国药准字HJ20170364),每次100mg,每日1次;口服单硝酸异山梨酯胶囊(珠海润都制药股份有限公司,国药准字H20073914),每次50mg,每日1次;口服稳心颗粒(山东步长制药股份有限公司,国药准字Z10950026),每次5g,每日3次｡中医辨为肾阳虚衰､水饮凌心伴血瘀证,治宜益气温阳､活血化瘀､健脾利水,方选五苓散合真武汤加减｡处方:茯苓20g,桂枝15g,白术10g,大枣10g,泽泻10g,干姜6g,炙甘草9g,山药10g,山萸肉10g,炮附片5g(先煎),当归10g,川芎10g｡7剂,每日1剂,水煎后分早晚两次温服｡

2023年3月23日二诊:患者气促较前缓解,但仍有胸闷,胃纳欠佳,小便量少,大便正常,舌质淡暗,边缘有齿痕,脉细弱｡在原方基础上加丹参10g､香附10g､鸡内金20g｡7剂,每日1剂,水煎后分早晚两次温服｡

2023年4月1日三诊:患者气促､胸闷症状消失,病情稳定｡暂停口服中药,建议定期复查N末端-B型钠尿肽前体及胸腹腔超声,以便动态评估病情变化｡2023年3月17日心肌酶检查显示:肌酸激酶同工酶<2.5ng/mL,肌钙蛋白I

2023年4月21日,N末端-B型钠尿肽前体浓度为323.88pg/mL｡随访3个月,患者病情稳定,未出现气促症状｡

2、讨论

本案采用五苓散合真武汤加减治疗,方中茯苓味甘淡,性平,归心､脾､肾､肺经,具有利水渗湿之功,使湿无所聚,痰无所生｡白术味甘苦,性温,归脾､胃经,健脾利水｡桂枝味辛甘,性温,归心､肺､膀胱经,治疗阳微溲短｡干姜味辛,性热,归脾､胃､肾､心､肺经,回阳通脉,温肺化饮｡炙甘草味甘,性平,归心､肺､脾､胃经,温而补中,复脉通心｡附子味辛甘,性大热,归心､肾､脾经,补肾命火｡泽泻味甘淡,性寒,归肾､膀胱经,有固肾治水之功｡山茱萸味酸涩,性微温,归肝､肾经,具有益肾固本之功｡山药味甘,性平,归脾､肺､肾经,具有健脾固肾之功｡大枣味甘,性温,归脾､胃､心经,可补中益气､养血安神｡当归味甘辛,性温,归肝､心､脾经,可补血活血｡川芎味辛,性温,归肝､胆､心包经,能活血行气｡

二诊时,患者时有胸闷､胃纳欠佳,遂于上方中加丹参､香附､鸡内金｡丹参味苦,性微寒,归心､肝经,可活血祛瘀｡《妇人明理论》记载:“一味丹参,功兼四物｡”香附具有理气宽中､散瘀止痛之功,鸡内金可宽中健脾｡毛妍等[2]研究发现,真武汤具有强心利尿､缓解心肌肥厚等作用｡唐品升等[3]研究表明,真武汤合五苓散加减能够改善心功能,降低脑钠肽水平｡

中医认为,心衰归属“胸痹”“痰饮”“水肿”“心悸”等范畴,胸腔积液归属“悬饮”的范畴｡从中医角度上看,心衰的主要病因包括外邪袭心､思虑过度等｡根据本案患者的四诊资料,结合其发病机制,可判断为心阳亏虚｡因阳虚无力推动气血运行,导致心脉瘀阻､鼓动不利,从而引发胸闷气促､呼吸困难等症状,表现为夜间难以平卧,甚至出现端坐呼吸｡一旦心脏受损,可导致心阳耗竭､心阴损伤,致使机体气血津液运化无力,水湿内停,最终引发疾病｡此外,外邪侵袭､劳累过度､情志刺激等因素可明显加重心衰的症状｡慢性心衰不仅严重影响患者的身心健康,还常伴有双侧胸腔积液｡胸腔积液的出现表明患者的心功能下降,不仅会加重心衰,还会增加治疗的难度[4]｡

心衰的治疗应依据不同阶段及病情的轻重缓急,从多方面进行辨证施治｡张伯礼教授在治疗心衰时尤为重视分期治疗,将其分为3个主要阶段,一为稳定期,此阶段核心病机为本虚,主要表现为心气不足和心肾阳虚;二为急性加重期,此阶段多由饮食不节､情志不畅等因素诱发;三为控制后的缓解期[5]｡在治疗方面,缓者以扶正为要,急者以祛邪为先,病情控制后的缓解期则需兼顾扶正与祛邪两方面｡对于急性加重期患者,张伯礼教授根据影响疾病的不同病因进行论治,如舌紫黯､苔腻浊等痰瘀胶结者,常加用蚕沙､清半夏以祛湿和胃化浊,丹参､郁金､降香以理气活血化瘀[5]｡

血不利则为水,心脉闭阻,水饮失于正常输布,停于胸胁则发为悬饮;水液输布失常,故见胸腔积液､心包积液及双下肢水肿｡心脉闭阻,血瘀阻络,故见舌紫黯､边有齿痕;心气鼓动无力,故见脉细弱｡本病病位在心,与脾､肺､肾关系密切｡所谓“水病累血,血病累水”,治疗当以益气温阳､活血化瘀､健脾利水为原则,尤其应重视活血化瘀药的应用｡“血不利则为水”,血瘀是本病发生的重要因素,活血化瘀是中医治疗心衰的根本方法[6]｡心主行血,周身血液流注依赖心的行血作用;心衰时心不行血,心血瘀滞,血不利则为水,从而加重心衰｡因此,中药治疗需注重活血药的应用,常用当归､川芎､丹参等活血药物治疗｡

国医大师邓铁涛认为,“五脏之气,互为相使”“五脏中皆有脾气,而脾胃中亦有五脏之气”｡在治疗心衰时,尤其要重视固护脾胃之气｡邓铁涛教授指出:“善治脾者,能调五脏即所以治脾胃也;能治脾胃使食进胃强即所以安五脏也｡”老年右心衰患者因体循环瘀血导致胃肠道静脉迂曲,进食后难以消化,常出现食欲不振､食后恶心呕吐､腹胀等症状[7]｡因此,在治疗时,需注意固护脾胃之气｡临床上常用山药､茯苓､白术､鸡内金､大枣等药物以固护胃气｡此外,肾主水,司周身水液代谢,治疗上应注重温肾利水,临床常用桂枝､干姜､炙甘草､山茱萸等药物以温肾利水｡郑咏之等[8]通过分析国医大师及全国名中医治疗心衰用药规律,发现茯苓､附子､白术出现频次较高,常用的药物组合包括茯苓-泽泻-附子､茯苓-白术-泽泻｡

老年心衰患者的治疗需注意以下3个方面｡第一,西医治疗心衰常采用利尿剂,以减轻心脏负荷;中医则主要使用利水消肿药物来治疗心衰｡老年心衰患者在使用中西医结合利尿药物时,应密切监测肾功能｡第二,在使用利尿药物后,需密切监测患者的血压变化及电解质水平,特别是血钾浓度｡由于低血钾会显著降低心脏泵血功能,从而加重患者病情｡第三,中西医结合治疗应针对疾病的不同方面有所侧重｡在本医案中,针对水液代谢障碍,以西医利尿剂为主;针对肾阳亏虚､瘀血阻滞证,则以中药治疗为主,注重益肾化瘀｡治疗应做到有的放矢,兼顾多方面问题,同时有所侧重,从多角度考量治疗方案｡

参考文献:

[1]中国老年医学学会心电及心功能分会,中国医师协会心血管内科分会,中国心衰中心联盟专家委员会.慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022[J].中国循环杂志,2022,37(3):215-225.

[2]毛妍,梁慧慧,朱俊平,等.真武汤的方证解析与现代研究概况[J].中国实验方剂学杂志,2020,26(1):217-225.

[3]唐品升,杨海玉,于涛,等.真武汤合五苓散加减对阳虚水泛型ADHF患者心功能以及BNP的影响[J].湖南中医杂志,2020,36(11):1-4.

[4]吴迪,刘盛国,杨凯,等.胸腔积液的病因分布及临床特点[J].广东医学,2020,41(14):1459-1463.

[5]金鑫瑶,张俊华,张立双,等.张伯礼分期诊治慢性心力衰竭经验[J].中医杂志,2018,59(19):1633-1636.

[6]黎鹏程,卢丽丽,胡秀清,等.基于“血不利则为水”论治冠心病心力衰竭[J].中华中医药杂志,2020,35(4):1872-1875.

[7]金政,吴伟,皮建彬,等.国医大师邓铁涛辨治心力衰竭的经验[J].中国中西医结合杂志,2020,40(6):754-755.

[8]郑咏之,王燕,姚成增,等.国医大师及全国名中医治疗心力衰竭用药规律分析[J].中医药导报,2020,26(14):152-155.

文章来源:李培红,詹子琦,娄丽敏,等.中西医结合治疗老年心力衰竭伴胸腔积液医案[J].中国民间疗法,2025,33(06):100-102.