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感染后咳嗽运用中西医诊治的临床疗效分析

2020-06-17 480 上传者：管理员

摘要：感染后咳嗽为亚急性咳嗽中最重要的组成部分。迁延不愈的咳嗽会对患者造成生理及心理上的不良影响,儿童时期的呼吸道病毒感染导致的气道损伤、气道炎症等病变,可能成为其他呼吸系统疾病的潜在风险。通过对近年来现代医学和中医学的研究进展进行总结、归纳、整理该病的机理与诊治,以求进一步指导临床诊疗。

关键词：
中医药疗法
中西医结合
亚急性咳嗽
呼吸系统疾病
呼吸道病毒感染
感染后咳嗽
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咳嗽为呼吸系统最常见的临床表现,可由多种因素引起,感染后咳嗽(PIC)为亚急性咳嗽(病程3～8周)中最重要的组成部分。常常以阵发性咳嗽或伴有白色痰液为主要症状,咳嗽多由环境、气味以及气温等突然变化引起,行胸部X线检查无明显改变[1]。其中以病毒感冒后最多见,又称“感冒后咳嗽”。

1、现代医学病因病机

咳嗽是气道对于刺激的生理反应和防御反射,受咽、上下呼吸道和食管等部位刺激受体激活而产生。PIC的发病机制尚不明确,被认为是由于广泛的炎症和上、下气道上皮完整性的破坏;而当咳嗽从下气道发出时,通常与过量黏液分泌或瞬间的咳嗽受体高反应性有关。

1.1气道炎症

气道炎症可促使气道中黏液的分泌、咳嗽受体活化以及一过性的气道高反应性。其机制与诱发感染后咳嗽直接相关,而与炎性细胞的浸润之间无联系[2]。有研究表明PIC患者在感染得到有效控制后,痰液的中性粒、淋巴细胞数量和近期无上呼吸道感染者对比无统计学意义[3]。且PIC患者嗜酸细胞比例正常,不存在嗜酸细胞升高为特征的变应性气道炎症(如嗜酸细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘)[4]。但也有实验[5,6]表明PIC豚鼠的BALF中中性粒细胞升高、CD+8CD-28T细胞参与气道高反应过程、淋巴细胞增多使炎症因子的大量分泌,产生气道炎症的理论。虽实验结果存在差异,可能与PIC实验对象处于感染后的不同时间有关。普通感冒的多由病毒引起,其中鼻病毒和冠状病毒两者占比40%～65%,释放某些细胞因子作用于气道杯状细胞和上皮细胞后导致其变性重塑,进而导致黏膜过度分泌大量黏液而诱发咳嗽[7,8]。儿童时期呼吸道病毒感染与哮喘的发生有着紧密的联系,呼吸道合胞病毒感、鼻病毒可作为哮喘的起始因子和导致哮喘急性发作[9]。

1.2呼吸道黏膜损伤

气道上皮细胞在抵御外界病毒侵袭的同时也成为其感染的主要目标。不同种类的病毒对呼吸道黏膜损伤的部位以及程度不同,造成呼吸道上皮细胞损伤、脱落并达基底膜,引起支气管黏膜渗出和增生[10]。被损伤的气道缺乏上皮细胞保护并暴露基底膜,产生气道高反应的同时,气道炎症的程度加重,以及其他微生物侵袭的几率也大大增加。

1.3气道高反应

研究证实PIC的患者存在一过性的气道高反应,这与病毒感染或某些介质的释放有关。研究证实病毒感染后的气道处于高反应状态且需要5～7周时间可恢复至正常水平[11],这与亚急性咳嗽的病程相吻合。动物实验也证实气道高反应与呼吸道病毒感染引起白三烯的大量释放有关[12]。

1.4咳嗽反射敏感性(CRS)增高

神经肽(P物质、神经肽A、神经肽B等)释放可引起神经源性炎症,可直接和间接刺激咳嗽感受器,使其高度敏感。研究显示PIC动物模型中神经肽水平与CRS变化在时间方面相一致[13]。外周神经末梢在人体受外界环境的刺激和变化下释放P物质,增加咳嗽的敏感性[14]。有学者[15,16]研究发现PIC患者血液及鼻黏液中的P物质水平明显高于健康人群。

2、中医学对本病的认识及观点

中医古籍对于PIC无相关记载,依据其肺气上逆,咳吐痰液的表现属咳嗽病范畴。咳嗽可分为外感与内伤,外感咳嗽因六淫邪气侵袭肺系所致,而主要以风邪为首;内伤咳嗽多因脏腑疾病,内邪干肺而发咳嗽,多为久病且伴有其他脏病变的表现。故本病不可截然从外感内伤辨证论治。

本病临床表现以咳嗽频发,晨起、入睡时加重,遇刺激尤剧为特征,且无外感表证和脏腑亏虚之象,即邪气留恋,肺气上逆所致。风为六淫之首,百病之长,风邪束于肺内,不解挟寒,气逆上冲,困扰咽喉,而致咽痒不适,咳嗽迁延难愈。《万病回春》曰:“四时感冒,一切咳嗽发热吐痰者,宜发散风邪也。”隋·巢元方指出除五脏咳外还有风咳等不同种类的咳嗽。然不同学者对本病的认识有所不同。林琳[17]总结经验指出本病属中医顽咳、久咳范畴,可分感冒后遗留和呼吸道病原体感染后继发两类。关秋红等[18]认为,本病因外感六淫,余邪未尽而损伤正气或复感外邪,若因失治误治,应注重调补之法。郑昱[19]认为外感病导致的久咳属于病程中较特殊的时间段,是正气与邪气皆虚而邪气入里未至阳明,病机特点是枢机不利,三焦阻隔,致气机和津液运行障碍,肺失肃降。钱锐[20]提出本病病位在少阳,因风邪与痰火纠结致病,枢机不利、肺气不降为感染后咳嗽基本病机。晃恩祥[21]教授总结“风咳”理论,指出患者临床上寒热之象不显,以急迫、突发的顿咳,咽痒、异味等刺激引发,故认为本病的病机为风邪伏肺。也有学者[22]运用络病学说认识感染后咳嗽,病久则风袭络阻或气虚络阻,气机阻滞,上逆犯肺。

3、临床表现及诊断

PIC为亚急性咳嗽首要病因,可达66.5%[23]。诊断标准为排除性临床诊断,应与咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸细胞性支气管炎等进行鉴别。应先明确咳嗽是否为继发先前的呼吸道感染并进行经验治疗;治疗无效者可考虑参照慢性咳嗽进行诊断。其中PIC与CVA鉴别为亚急性咳嗽中诊断难点,有研究推荐通过检测患者痰液进行本病与CVA鉴别诊断,其临床研究结果示PIC患者痰液中性粒细胞升高而CVA患者则为嗜酸性粒细胞升高[24]。

4、现代医学治疗方法和观念

PIC为自限性疾病,通常随时间推移可自行缓解。(1)一般不需抗生素治疗;(2)咳嗽症状明显可考虑短期应用镇咳药、抗组胺药及减充血药;(3)异丙托溴胺被推荐使用,不能控制症状时可考虑吸入性糖皮质激素;(4)外周镇咳药效果有限,不被推荐;其他药物不能缓解症状时才可考虑中枢性镇咳药。

MOHAMMADA等[25]将97例成年持续性PIC患者分成蜂蜜加咖啡组、泼尼松龙组和愈创甘油醚组,为掩盖减少各组间差异将药物混入果酱装糊状物中,结果显示蜂蜜加咖啡组比泼尼松龙组在改善咳嗽平均频率方面更有效。ZHAOYL等[26]通过动物实验证实,糖胶树提取吲哚类生物碱可下调炎症细胞和细胞因子,改善抗氧化剂的平衡。部分临床工作者推荐使用白三烯受体拮抗剂,并证实白三烯可损伤气道上皮,升高咳嗽敏感性[27],但是WANGK等[28]对137例PIC患者进行孟鲁司特钠和安慰剂盲法对照实验结果显示其咳嗽症状及相关生活质量无明显差异。

5、中医药治疗感染性咳嗽

中医在治疗此病往往可以取得较好的疗效,这可能与中医学独特的辨病辨证方法和个体化治疗措施有关,治疗时不拘泥于疾病的分类,针对临床症状采用同病异治法收效颇丰。

5.1分期论治

潘怡等[29]认为本病宜分期论治,初期以宣肺疏风、利咽止咳为法,应用止嗽散加减;中期以祛邪扶正止咳为法,应用玉屏风散合六君子汤加减;后期病久多以滋阴润肺为法,采用沙参麦冬汤加减。张骠[30]教授提倡分期论治,即急性发作期和慢性缓解期,治法上以虚实为纲,用药轻平,善调气机,临床取得较好疗效。

5.2中药内服

徐永红[31]治疗PIC痰湿蕴肺患儿200例,观察比较研究组(二陈汤加味)和对照组(复方氨酚黄那敏颗粒联合孟鲁司特钠片),结果研究组在总有效率和咳嗽症状消失时间均优于对照组。朱竟赫等[32]通过豚鼠PIC动物模型证实白射干素可降低豚鼠血液中IL-4和IL-1β含量,间接发挥止咳作用。姚芳园等[33]将100例PIC患儿进行随机对照试验,观察组给予止嗽散加味,对照组给予孟鲁司特钠片,结果观察组总有效率和改善患儿症状方面高于对照组。王春林等[34]将80例PIC患者分为对照组(给予复方甲氧那明胶囊)和观察组(桂枝麻黄各半汤)进行临床观察,结果示观察组在总有效率、症状积分、神经源介质方面均优于对照组,且无明显不良反应。证实桂枝麻黄各半汤可有改善咳嗽高敏感状态,减轻咳嗽症状和提升患者生活质量。

5.3中医外治法

外治为祖国传统医学的特色之处,尤其适用于儿科。张景龙[35]将小儿PIC高反应状态的咳嗽患儿进行对照观察试验,对照组给予孟鲁司特钠片,观察组在对照组的基础上加用中药穴位敷贴,结果观察组比对照组更能改善感染后气道高反应状态。

5.4名家经验

国医大师朱良春治疗咳嗽时妙用虫类药如全蝎、地龙、僵蚕、蝉蜕取其抗过敏解痉之功。国医大师晁恩祥[21]整理提出风咳观点,即外感久咳乃风邪留伏于肺,以疏散风邪,宣畅肺气,缓急止痛利咽为法治疗本病。

6、不足与展望

PIC作为呼吸系统临床常见疾病在诊断方面缺乏简便有效的经验性诊断方法分享,仅凭指南给出的临床表现难以确诊本病,存在延误及对本病过度治疗的风险。发病机制方面现代医学研究较多,对认识和治疗本病有着一定指导作用,但部分研究结论结果相互矛盾,提示现有研究对本病机理尚未完全清楚,当然也不排除实验指标存在研究的偶然性。治疗方面通过临床试验结果可知中医学治疗本病有很好的疗效。可能归功于中医学基于辨证论治的体系,注重病史采集、辨证施治以及经验传承。未来期望更多中医药学者投身此病的研究,为中医推广和发扬而努力。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.

[4]陈如冲,刘春丽,罗炜,等.感冒后咳嗽咳嗽敏感性及气道神经源性炎症改变[J].中国实用内科杂志,2007,27(9):674-676,679.

[5]邹桂欣,尤献民,赵金明,等.白射干素对感染后咳嗽豚鼠细胞因子的影响[J].中国现代医学杂志,2016,26(23):6-9.

[6]陈济明,李一禄,黄平,等.CD8+CD28-T调节性T细胞在上呼吸道感染后长期咳嗽发病机制的作用[J].临床肺科杂志,2014,19(2):239-242.

洪天一,崔庆科,陈琼芳,冯晓纯.感染后咳嗽的中西医研究进展[J].中华中医药学刊,2020,38(04):241-243.

基金:吉林省科技厅自然科学基金(20190201141JC).