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肾虚血瘀型中度宫腔粘连应用中西医结合治疗的疗效观察

2020-06-19 377 上传者：管理员

摘要：目的探讨中西药结合治疗中度宫腔粘连的临床疗效。方法将120例肾虚血瘀型中度宫腔粘连患者按照统计软件随机分为对照组和观察组各60例，2组患者均行宫腔粘连松解术并放置宫内环一枚，同时注入透明质酸钠凝胶。对照组术后给予戊酸雌二醇片配合地屈孕酮行周期治疗，观察组在对照组治疗基础上配合中药口服，2组疗程均为1个月。观察2组治疗前后子宫内膜厚度及宫腔粘连改善情况。结果 2组在改善子宫内膜厚度、宫腔粘连程度评分及疗效方面有显著差异（P<0.05），观察组疗效优于对照组。结论中西医结合治疗能有效治疗宫腔粘连并防止复发。

关键词：
中度
中西医结合
妇科疾病
宫腔粘连
肾虚血瘀证
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宫腔粘连（intrauterine adhesion,IUA）是妇科常见病、多发病，其病因主要是流产后、产后刮宫及生殖道感染等[1]，临床上常表现为月经量少、周期性腹痛，甚至闭经、继发不孕及不良妊娠结局，给患者健康带来严重影响[2]。目前公认宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准，宫腔镜下粘连松解术亦是治疗宫腔粘连的主要方法，但宫腔粘连术后复发率较高，影响远期治疗效果[3]。宫腔粘连在传统医学上可归为“月经过少”“闭经”“痛经”“不孕症”等疾病范畴。笔者在临床上围绕辨病与辨证相结合的思想，依据“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”理论结合患者月经周期生理过程中肾的阴阳消长、气血盈亏变化规律，采用中西医周期综合疗法治疗宫腔粘连，取得良好临床疗效。

1、临床资料

1.1西医诊断标准

IUA诊断标准参照《宫腔镜下的世界-从解剖到病理》[4]相关内容拟定如下：(1)有宫腔诊断性或治疗性宫腔器械操作史或盆腔感染史；(2)伴有月经过少、继发性闭经、周期性盆腔痛（月经后疼痛）、继发性痛经、不孕、反复性流产甚至宫腔积血等临床表现；(3)彩色超声提示子宫内膜回声不连续或宫腔积血；(4)宫腔镜检查提示宫腔粘连。IUA分级标准参照《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[5]制定：根据粘连范围、粘连性质、输卵管开口状态、子宫内膜厚度、月经状态、既往妊娠史、既往刮宫史7个方面评分，0～8分为轻度，9～18分为中度，19～28分为重度。

1.2中医辨证标准

参照《中医妇科学》[6]月经病肾虚血瘀证辨证标准。主证：宫腔操作术后经行涩少，或点滴即净，或停闭不行，色紫黯，夹有血块；次证：经行小腹疼痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠健忘，足跟痛，或夜尿多，或有小腹胀痛，血块排出后胀痛减轻，面色晦暗，眼眶黯黑或有黯斑；舌脉：舌质黯淡或淡红，或有瘀斑、瘀点，脉弦细或沉涩。具备以上主证及至少2项次证，结合舌脉，即可诊断。

1.3纳入标准

(1)符合上述诊断及辨证标准；(2)中度IUA者；(3)既往月经规则，性激素六项、抗缪勒氏管激素（AMH）正常；(4)同意加入本研究，并签署知情同意书。

1.4排除标准

(1)子宫畸形者；(2)子宫及宫颈良恶性肿瘤患者；(3)合并有严重心、肝、脑、肺、肾等脏器疾病者；(4)凝血功能障碍者；(5)患有精神疾患者；(6)服用本研究药物过敏者；(7)资料不完整者。1.5一般资料选取2018年5月—2019年8月就诊于我院妇科的肾虚血瘀型中度宫腔粘连患者120例，按就诊顺序号使用统计软件产生随机数分为对照组和观察组各60例。对照组年龄（31.42±3.44）岁，病程（3.93±1.27）年；观察组年龄（30.85±3.32）岁，病程（3.71±1.08）年。2组年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2、方法

2.1治疗方法

2.1.1对照组

宫腔粘连松解术结束时宫腔放置宫内环一枚，同时注入宫腔用胶联透明质酸钠凝胶（宫安康，常州百瑞吉生物医药有限公司）3 mL。采用人工周期治疗，即宫腔镜松解术后常规服用戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司），每次2 mg，每日2次，连服21 d。服药后第14天加用地屈孕酮片（Abbott Healthcare Products B.V），每次10 mg，每日2次，连续服1周；同时口服拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司），每次0.1 g，每日1次，疗程为1个月经周期（经期停药）；维生素C（华中药业股份有限公司），每次0.2 g，每日2次；维生素E（海南海神同洲制药有限公司），每次100 mg，每日1次，维生素C和维生素E疗程均为1个月经周期。

2.1.2观察组

在对照组治疗基础上联合中药治疗，采用先补后攻的方法。卵泡期、排卵期和黄体期服用孙氏补肾方：枸杞子、女贞子、菟丝子、覆盆子、山茱萸、淫羊藿、鹿角霜、紫河车、熟地黄、黄芪、白术、鸡血藤、丹参、甘草等药物，以补为主，补中兼通促进子宫内膜生长；月经期服用孙氏活血调经方：当归、川芎、益母草、牛膝、香附、三棱、莪术、蒲黄、三七、丹参、鸡血藤等药物，养血调经，以攻为主。

2.2观察指标及方法

2.2.1子宫情况

2组均服药1个月经周期后，于月经干净第3天行阴道彩超检查子宫内膜厚度，宫腔镜复查有无再次粘连并进行宫腔粘连评分。

2.2.2疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]有关内容拟定。(1)痊愈：经过治疗后，患者的月经恢复正常，子宫内膜厚度正常，宫腔无粘连；(2)显效：经过治疗后，患者月经周期、经色、经质基本恢复正常，但经量略少，子宫内膜厚度较正常范围略薄，宫腔基本无粘连；(3)有效：经过治疗后，患者月经总体情况较前有所改善，子宫内膜厚度薄，宫腔粘连有所改善；(4)无效：症状、体征无明显改善。

2.3统计学方法

使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以表示，采用t检验，等级资料比较使用Ridit分析。

3、结果

3.1 2组治疗前后子宫情况比较见表1。

表1 2组治疗前后子宫情况比较

注：与治疗前比较，1)P<0.01；与对照组比较，2)P<0.05,3)P<0.01。

3.2 2组疗效比较见表2。

表2 2组疗效比较

注：与对照组比较，1)P<0.05。

4、讨论

现阶段，宫腔粘连西医治疗主要为宫腔镜下宫腔粘连分离术，但宫腔粘连术后复发率较高，术后复发主要与机体低雌激素状态、继发宫腔感染以及创面损伤修复过程中纤维瘢痕形成等因素有关[8,9]。所以，在宫腔粘连治疗过程中如何有效的预防术后再粘连是问题的关键。术后行人工周期治疗是目前西医最常用的防治复发方法。戊酸雌二醇可促进子宫内膜生长并维持子宫内膜完整，后期配合孕激素可使子宫内膜形成撤退性出血，从而维持正常月经周期。由于术后长期口服大剂量雌激素有发生心脑血管疾病的风险，加服阿司匹林一定程度上可以减少患者术后血栓的风险。有研究发现宫腔粘连术后联合使用小剂量阿司匹林可以显著提高术后试孕者妊娠成功率[10]。维生素C可改善毛细血管通透性，维生素E水解产物生育酚可使女子雌性激素浓度增高，使用维生素C和维生素E辅助治疗可促进子宫内膜生长。

本病的中医基本病机是肾虚血瘀，其中肾虚为本、血瘀为标。宫腔手术操作时金刃损伤胞宫、胞脉，导致肾气受损，冲任气血不足，血海空虚不能濡养子宫内膜，而表现为“虚”的症状。另一方面，宫腔操作术后余血未净，复因术后护理不当，外邪乘虚而入，与血搏结，内阻胞宫，气血运行不畅从而出现月经过少、闭经、腹痛、不孕等症状，而表现为“瘀”的症状。

中医治疗方面，应根据月经周期机体阴阳消长、气血盈亏的变化规律来周期性调整用药，采用“先补后攻”法，补中有攻，攻补兼施。即在卵泡期、排卵期和黄体期，运用大量补肾养血药物，旨在补肾益精；经期运用活血化瘀，旨在祛瘀血、生新血。补肾中药中，枸杞子、女贞子、山茱萸侧重补肝肾之阴，覆盆子、菟丝子、淫羊藿、鹿角霜、紫河车侧重补肾壮阳。从肾阴阳两方面着手调补，阳生阴长，肾气自旺。脾脏与肾脏相互资生、相互促进，故方中加入黄芪、白术健脾益气，脾胃功能正常可培育先天。女性月经以血为物质基础，方中用熟地黄、鸡血藤旨在顾护阴血。本病瘀为标，贯穿始终，故在补中不忘通。方中使用当归、川芎、益母草、丹参、牛膝、鸡血藤、络石藤、三棱、莪术等药物补血活血调经，伍香附行气止痛，佐以蒲黄、五灵脂、三七化瘀止血，预防方中大量活血化瘀药物口服后引起经量过多。活血法是宫腔粘连治疗过程中的必用大法，因为活血化瘀药物可改善微循环及毛细血管通透性，减轻炎性反应，促进局部瘀血的吸收[11]。

本研究发现，宫腔粘连术后观察组采用中西药周期治疗可使子宫内膜显著增厚甚至接近正常，子宫内膜的功能得到恢复；同时观察组宫腔粘连评分显著下降，提示宫腔粘连情况得到明显改善，提示中西药周期治疗效果显著优于单纯西药治疗。研究结果表明中西药周期治疗可有效治疗宫腔粘连并防止复发。

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