慢性肾脏病（Chronickidneydisease,CKD）是指肾损害（肾脏的结构或功能异常）≥3个月，包括肾脏病理检查异常、实验室指标异常或肾小球滤过率<60 mL/（min·1.73 m2）。研究[1]表明，CKD全球平均患病率为9.1%，中国CKD患者为1.32亿。西医治疗CKD是以糖皮质激素和细胞毒性药物来减缓肾组织损害，以抗凝降脂药物来改善肾脏微循环，以积极控制血压来改善肾小球硬化，从而延缓疾病进程。然而长期使用激素会引起激素抵抗、血糖血脂升高以及免疫力低下等不良作用。根据临床表现，CKD可归属于中医学“肾风”“水肿”“肾劳”“溺毒”等范畴[2]，中医药在延缓其病程进展、改善患者体质、降低激素不良作用等方面有独特优势。

孙郁芝教授为全国首届名中医，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家“十五”攻关项目名老中医学术经验传承方法研究重要名中医，学验俱丰，2019年被评为“中国好医生”月度人物，擅治肾病。笔者有幸侍诊左右，传承孙老的学术思想，特分享孙老调和五脏、通补奇经论治慢性肾脏病的经验。

1、孙老对CKD病因病机及治法的认识

孙老认为，CKD以本虚标实为基本病机，本虚有气、血、阴、阳之不同，标实有湿、热、瘀、毒之异，故临床常呈现出多虚并存、多实互见之证。在长期临床实践中，孙老意识到CKD的发病特点可用六个字概括，即忌外感、怕劳累。肾为作强之官，肾虚则外邪易袭，少阴虚羸致太阳不固，甚则太少两感于邪；正虚邪恋，风伏肾络，则疾病缠绵。肝为罢极之本，劳累过度会损伤肝木，易耗肾精；劳则气耗，更招外邪。故肾病患者每遇风邪侵袭而易复发，有忌外感、怕劳累的特点。

孙老认为五脏虚损日久会引起奇经亏虚，因为奇经与五脏六腑关系非常密切。奇阳主一身之阳，一旦虚损则五脏之阳亦受累。同时，五脏的病变也会累及奇经，即凡肝、肾、脾、胃等脏腑之病久虚不复，精血亏损，必然影响奇经。这是因为正经气血衰惫，而贮藏调节正经气血的奇经也会随之衰惫、枯涸。如肝肾虚损、精血匮乏，必然累及奇经。此即叶天士所谓：“下元之损，必累八脉”“肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力”[3]。所以临床治疗CKD要调和五脏、通补奇经。

此外，湿瘀扰乱气机升降，易生内风，侵及肾络，遂成肝风扰肾之候，并贯穿CKD始终。故孙老结合临证体悟，提出“守方、圆机、活法”的治肾理念，认为要“以肾为主，五脏同调”，承“通腑治脏法”之思想，以益肾健脾疏肝、化瘀利湿清热、软坚通腑泄浊为治疗大法。

2、证治特色

2.1 风、湿、热、瘀、虚肾病缠绵的关键

2.1.1 风邪不散疾病难断

《黄帝内经》就有“肾风”的说法，如《素问·风论》言：“以冬壬癸中于邪者为肾风……肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”[4]。古人将冬季风邪犯肾后，出现的以颜面水肿、腰脊疼痛、小便不利、肌肤色黑为主症的疾病命名为肾风，指出外感风邪是其致病因素，治疗以祛风散邪为主；若素体正虚日久，不耐风袭，则宜培土生金以固表，使风不外入扰肾。临证常见外感风热扰及咽喉，进而诱发血尿、蛋白尿以致咽肾同病者，孙老常用疏风清肺法治之。

2.1.2 湿热不除蛋白难消

蛋白可视为人身精微物质，本应由脾所统、肾所藏。秉“脾为孤脏，中央土以灌四傍”之言，遵“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”之论[5]，人身精微应由脾土所运、下滋肾水，达后天养先天之功。湿属土、肾属水，若脾虚不运、水湿不化，遵“盛则传，虚则受”之旨，则湿邪困脾土而犯肾水，有脾病及肾的机转；且湿蕴化热会损及肾络，致封藏失司、精微外泄，而生蛋白尿。可见，湿热扰及肾络是蛋白尿缠绵难愈的关键。孙老上遵《素问》“其下者，引而竭之”及张子和“邪去正自安”之意[6]，临证消除蛋白尿常用石韦、白茅根药对以通利小便、清热利湿。此诚“因势利导”之法，非利湿不足以安肾水，不足以复脾运，故湿热不除，蛋白难消。

2.1.3 瘀血阻络血尿难除

血尿多指镜下血尿，是微观辨证的产物。现代医学认为，肾小球的本质是一团毛细血管网，故肾络血瘀是肾病的根本病机，可以从中医理论之“瘀”来辨治。王清任指出“百病皆有瘀”，肾病更是如此。秉“久病入络”“久病多瘀”之说，瘀血阻碍肾络，致新血难以归经，血尿难痊，此诚“瘀血不去，新血不生”[7]之理。孙老临证以活血通络为主要治法，常用水蛭与地龙、全蝎与蜈蚣组成对药，以通肾络、止血尿。

2.2 从五脏治肾既病防变的核心

2.2.1 从肾治肾

首先，固肾精治疗蛋白尿。肾藏精，主生长发育生殖与脏腑气化，为“先天之本”。因内藏元阴元阳，故肾又被称为“五脏阴阳之本”。肾主骨、生髓、通脑，肾精足则思维清晰、五脏调和。《素问·六节藏象论》云：“肾者……封藏之本，精之处也”。肾失封藏，精关不固，可致精微下泄，出现蛋白尿。若蛋白尿迁延不愈，进一步耗及肾气，损及肾阳，则阳损及阴。孙老临证常用金樱子、覆盆子收涩肾精以止遗。其次，温肾气治疗水肿、少尿。肾主水，在水液代谢中占据主导地位。因此肾的气化功能失常，可引起尿少、尿闭、水肿等津液排泄障碍病变。《素问·灵兰秘典论》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”[8]。温肾化气可使小便由膀胱而解，孙老临证常用济生肾气丸合真武汤加减。最后，滋肾阴、壮肾阳治疗腰酸、乏力。腰为肾之府，而肾为作强之官，故肾虚可致腰府失养、腰酸腿软，甚则乏力。肾阴不足、咽喉失滋则口干，肾阳不煦则畏寒。临证需遵张景岳之言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而源泉不竭”，选用左归丸、右归丸治之；腰膝酸软甚者，多加用川续断、杜仲、桑寄生、牛膝、狗脊、巴戟天、淫羊藿等。

2.2.2 从肝治肾

首先，肝肾同源，滋肾不能忘疏肝。肾藏精而肝藏血，精血同源互化。《素问》曰：“肾生骨髓，髓生肝”，指出肾精可通过化生骨髓来养肝血，故肝肾同源，亦即“乙癸同源”。孙老临证“治肾不忘疏肝”，在滋肾的同时不忘佐加疏肝理气之品。一来可以调畅气机，使郁证无从以生；二来，疏肝可以泄肾。以补为主，兼以通泄，此补泻同施之理，疗效非纯补纯泄所能及也。其次，子盗母气，息肝风以安肾水。肝为肾之子，肾阴与肝阴共同制约肝阳，使肝阳不亢。若肝阳亢而化风，子病及母，可下扰肾水、开泄肾络，致肾精亏损、精微外泄而有蛋白尿，出现头晕目眩、耳鸣耳聋、腰膝酸软等症状。因此在治疗上选用滋肾清肝饮合逍遥散加天麻、钩藤等，补肾阴以滋肝阴，平肝潜阳、滋水涵木以息风，则肾络自和。

2.2.3 从心治肾

首先，心主血脉，调心活血通肾络。肾小球的本质就是一团毛细血管网，正好对应中医经络理论中的络脉、络病学说。久病及络，久病多瘀，基于“心主血脉”之论，调心活血可治肾络血瘀，亦是“从心治肾”之体现。其次，水火既济，交通心肾眠可安。心肾同属少阴而分主两仪，积精可全神，调神可固精。朱丹溪《格致余论》曰：“心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已”。心火下降于肾，温煦肾阳，使肾水不寒；肾水上济于心，滋助心阴，使心阳不亢。孙老临证常选用交泰丸合柴胡疏肝散加生龙骨、牡蛎、龟甲等，以滋肾阴、潜心阳，交通心肾。

2.2.4 从脾胃治肾

健脾以滋肾，后天养先天。脾为后天之本，肾为先天之本，先后天相互资生。且脾肾共主水液代谢，培土可以利水。《素问》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[9]。脾属土、肾属水，土能克水。故若脾胃虚弱，不能制水，致肾水泛滥，可形成水肿之证；不能滋养先天之肾，可导致肾脏亏虚，出现腰膝酸软、畏寒肢冷、尿少浮肿等。常言道，保得一份胃气便存得一份肾气，有胃气则生无胃气则死。故遣方时可酌加固护脾胃之品，如砂仁、焦三仙等，以和胃健脾、固护中州，使中州源泉不绝，则正气刚正，御病能力增强。

2.2.5 从肺治肾

首先，肺主皮毛，补肺可固肌表。肺宣卫气于体表，补肺气可实卫气，使腠理得密。孙老临证常用玉屏风散以培土生金，防外邪入侵扰肾。此外，肺主皮毛，人身溺窍亦可视为毛窍之一，故补肺纳气也可固膀胱以治尿频，临证常用五味子敛肺以止遗。同时，外邪袭表，肺首当其冲，故秉“急则治其标”之理，治疗应以疏风清肺为要。以上皆是从肺治肾的体现，不可不察。其次，肺朝百脉，治肺可通肾络。肺朝百脉，肾络亦属于“百脉”之一；而补肺气可充膻中气海，使气行则血行。故针对气虚血瘀证，孙老临证常用补阳还五汤治之，本质也是通过调肺来沟通宗气，贯通一身血脉，达到通肾络以化瘀的目的。最后，通调水道，宣肺可消水肿。遵《灵枢》“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”之言，“肺主皮毛”之论，从肺论治可以开宣腠理、通三焦水道而治水肿、癃闭之症。朱丹溪说：“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通，而后下窍之水出焉”，故宣肺利水之法亦被称作“提壶揭盖”法。临证可选用苏子降气汤，可加莱菔子、枳壳、苦杏仁等开提肺气以利膀胱。

以上便是从五脏治肾的内涵与外延，从气、血、水分别加以阐发，体现了治疗肾病时“见肾不泥肾”的学术精华。

2.3 通腑泄浊以治肾延缓病程的手段

到了慢性肾衰阶段，患者多以消化道症状如恶心、呕吐、排便不畅、痒症等为主要表现，此乃二便不畅、湿浊干扰中焦气机升降所致，以脾肾衰败为本、以湿瘀互结为标，且阳明为水谷之道。故应遵《灵枢》“实则泻之”之法、秉“六腑以通为用”之说，运用阳明通腑泻浊法，使病理产物之瘀血、湿浊等由二便分消、从大肠而解，从而排毒、降肌酐，有效延缓疾病向尿毒症期进展，以求邪去正自安。

2.4 从冲任督三脉治肾协同增效的环节

冲、任、督三脉同源于肾，本质上是同一条大脉，太冲脉隶属于肾，以肾为中心分为三路，可分可合，互相联系，密不可分。《证治准绳·杂病》言：“是督脉者，与冲任本一脉，初与阳明合筋，会于阴器，故属于肾而为作强者也”。故从三脉治肾是可行的，下面逐一说明。

2.4.1 督脉灸打通阳脉壮气海

双下肢浮肿、夜尿多、乏力腰酸是CKD的常见症状，故遵《素问》“劳则温之”之旨[10]、“陷下则灸之”之意，选用督脉灸以打通阳脉、壮气海。该疗法温督脉之阳以壮肾阳，则水湿之气得化，虚寒阴水得除。另外，秉“气阳互涵”之理，温督可壮气海，则肾之气络充实，更添封藏之功；腰府得养，则腰酸自止；肾气得复、气化得调，则夜尿止而水肿消。故孙老临证若遇水肿明显者，常辅以督脉灸外治，与内服方药有协同增效之能。

2.4.2 关元贴益气补肾固精微

关元穴是任脉穴位之一，位于肚脐下三寸处，有培元固本、补益下焦之功。在每天17～19点（酉时），人体气血运行到少阴肾经之时，将补肾药贴置于关元穴处，可起到益气补肾固精微之效，对肾虚畏寒、腰痛、蛋白尿等有改善作用。

2.4.3 调冲脉平肝降逆气机调

肝风扰肾是贯穿CKD的核心病机。肝肾亏虚，冲脉失于濡养为起病之因；冲气上逆，脾胃升降反作为传变之机；冲脉不固，肝风开泄肾络为致病之本。冲脉可沟通肝胃肾三脏之气，故由此入手可执简驭繁，以应无穷之变。临证需把握三个环节，即滋肾补肝以安冲，可养冲脉血海，防患于未然；镇肝降胃以平冲，利肝阳下潜，止病程进展；健脾益肾以敛冲，使肾络精微得敛，延缓病情恶化。

3、临证心得

3.1 抓主证、辨兼症旨在五脏分证

CKD起病隐匿，常无明显症状，被称为“沉默的疾病，隐形杀手”，故临证时需留心抓主证以明主要病机。若见舌质暗、脉涩、肌肤甲错兼见血尿者，则可辨为瘀血之证；若舌苔黄腻、大便黏滞、胸闷脘痞者，当虑湿热为患；倘上述两组症状兼见者，可视湿瘀互阻之象。若见咽干口苦、乏力、腰酸腿软、失眠纳呆，为病程中出现兼证，需对其进行五脏归类，有助于指导用药。如咽干口苦多属肝火过旺、乏力多属脾肾不足……诸如此类。

3.2 内外同治五脏调对法治肾效更佳

3.2.1 以肾为主五脏同调

“以肾为主、五脏同调”是治疗肾病的大法，也是临证处方遣药的指导原则。肾病以蛋白漏出为最核心的表现，故以肾为主指的是以恢复“肾藏精”的生理功能为主，五脏同调即通过调理五脏来帮助肾更好地藏精，使精微不泄。如调肝息风，使之不盗肾水，则肾精可藏；活心行血，使血瘀得化，肾络自通，则肾精得固，即中医治法所谓“通因通用”；补脾运津以滋肾，使肾精自充，诚所谓“培后天以养先天”；润肺金以生肾水，使肾精渐足；固肾涩精，则精不外漏而滋周身。此五脏同调以养肾水之真意，为肾病治法之本源。

《素问•上古天真论》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，说明肾能藏纳诸身之精微，故肾精亏虚可致五脏精虚。若需恢复五脏的功能，首当调肾，兼调五脏。诚如张景岳所谓“五脏之阴气，非此不能滋。五脏之阳气，非此不能发”。《金匮要略》言：“若五脏元真通畅，人即安和”[11]。肾精所化之元气，藉三焦为道巡行周身，以养五脏。唯有五脏同调，方能使运行于三焦之中的元真行而不滞，让肾藏精的过程更加顺利。肾与五脏关系密切，有肾为“先天之本”之说，为五脏的原动力，亦有“五脏之伤，穷必及肾”之论。故一方面以调养肾脏为主，而启诸脏气化；另一方面当五脏同调，斡旋气机，使元真得畅，则肾脏自安。而肾脏有病必然累及他脏，以致两脏或多脏同病。因此在治疗肾脏病时，当以治肾为主、兼调五脏，才能达到审证求因、治病求本的目的。

3.2.2 高位结肠透析

在外治法的诸多给药途径中，重视结肠给药法。结肠有排泄和吸收的功能，且结肠黏膜与腹膜类似，都是生物半透膜，都具有半透膜特性，能有选择地吸收和分泌物质。在临证具体运用中，孙老采用机器法高位结肠透析，予自制结肠透析液（黄芪60 g，大黄60 g，煅牡蛎60 g，蒲公英60 g，藕节炭60 g，炮附片30 g，桃仁30 g，红花30 g，甘草20 g），体现了通腑治脏法的思想，即通肠腑以利肾浊，使浊瘀得化，肾络自和。外治法为内治法治肾的补充，内外同调五脏和，对法治肾效更佳，合用能消肾络之癥积，化蕴积之水湿。

参考文献:

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[6]贝新法,贝芹,江凤呜.治痹治末病邪去正自安[C]//中国中西医结合学会风湿病专业委员会.全国中西医结合强直性脊柱炎专题研讨会论文汇编.深圳:中国中西医结合学会风湿病专业委员会,2007:355-357.

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[11]陈广鸿,谭章斌,李俊,等.论“五脏元真通畅,人即安和”[J].辽宁中医杂志,2020,47(5):92-94.

基金资助:山西中医药大学高氏肾病学术流派传承工作室项目【No.2020PY-LP-10】;

文章来源:王金洲,武卫东.孙郁芝教授基于调和五脏和通补奇经论治慢性肾脏病经验[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(20):84-88.