奎瑜教授是广东省中医院（广州中医药大学第二临床医学院）教授，主任医师，世界中联中医外治操作安全研究专委会秘书长，广东省中医药学会中医外治法专委会主任委员，师从张家礼、杨介宾、陈全新等多位名中医，为国家级非物质文化遗产“岭南陈氏针法”第五代传承人。奎瑜教授在近20年的“医、教、研”工作中，积累了丰富的疑难杂病的诊疗经验，对各种临床难治性疾病都能收获不错的临床疗效。

Graves眼病（Graves’ophthalmopathy,GO），又称甲状腺相关眼病，是眼部的常见疾病之一[1]。GO的眼部病变特征可以概括为4个方面：①眼睑改变，主要以眼睑退缩和上睑迟落为特征性表现。眼睑退缩上下睑均可，以上睑明显，常伴有眼睑肿胀或水肿；②眼外肌改变：眼外肌梭形肥大，病理检查可见肌纤维肥大、炎细胞浸润、变性、萎缩及纤维化，可致眼球运动障碍、复视；③眼球突出、眶内软组织水肿、炎细胞浸润、脂肪垫增厚，严重者可出现暴露性角膜炎、继发感染等；④视神经病变，包括视力下降、视物模糊、复视等，主要原因是眶尖部肌肉肥大、水肿压迫所致。另外，还可能会出现泪腺增大、泪阜暴露和结膜红斑等症状。GO是眼科和内科常见疾病，好发于30～50岁女性，在成年人眼眶疾病中，其发病率居首位，约占20%，而一项权威的调查显示，在Graves病（Graves’disease,GD）的患者群体中，GO的发病率在25%～40%左右[2]。此病不仅影响患者容貌，而且可因突眼、眼睑闭合不全、复视、角膜暴露、视神经受压、视力损害甚至失明而严重影响患者的工作、生活及睡眠，给患者带来极大痛苦。

发病机制方面，GD是由于自身抗体与甲状腺滤泡内皮细胞上的促甲状腺激素受体结合，从而刺激甲状腺激素过量分泌而引起的。GO作为GD的主要甲状腺外在表现，目前普遍认为其比较可能的发病机制是眼肌周围的成纤维细胞、眼球后脂肪组织的脂肪细胞和成纤维细胞的细胞膜上有促甲状腺激素受体（TSHR)[3]。促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是针对TSHR的自身抗体，与GD的发病密切相关。而TRAb的产生是由于各种原因导致体内TSHR的结构发生了改变（如基因突变），致使其具有了一定的抗原性，引起甲状腺自身免疫性反应。TRAb中的TSHR刺激性抗体（TSAb）是GD的致病性抗体。TSAb作用于上述有TSHR的细胞，分泌细胞因子，刺激这些细胞增生，分泌糖胺聚糖和大量的透明质酸，从而导致了脂肪扩张肿胀、眼肌增粗及软组织水肿等病变，最终造成了GO的发生。

对GO患者最基本的治疗是将甲状腺功能维持在正常范围内，甲状腺功能指标对其原发病的控制帮助很大[4]。在中国，抗甲状腺药物（ATD）是治疗甲亢的首选药物。遗憾的是，GO患者的突眼和眼部不适症状，在大多数情况下，并不会随着甲状腺功能的恢复而迅速消失，在甲状腺功能恢复正常后的很长时间可能仍有症状，甚至长达10～15年。根据2021年欧洲巴塞杜氏眼眶病小组（EUGOGO）巴塞杜氏眼眶病医疗管理临床实践指南，轻度GO和非进行性GO占绝大多数，中重度GO仅占5%～6%，然而，即使是轻度GO也会对患者的生活质量造成很大影响，其治疗一直是甲亢患者关注的重点[5]。目前，糖皮质激素冲击疗法（包括全身治疗和局部注射）及免疫抑制剂为治疗GO的首选方案。然而，大剂量的糖皮质激素治疗可能会带来难以估计的不良反应，包括严重的心血管事件、脑血管事件、肝脏毒性、肥胖及听力受损[6]。最后无法通过药物彻底治愈或仍残留有一部分外貌变化而影响美观的GO患者，只能选择眼科手术治疗，例如眼眶减压术等，这无疑对于患者造成了巨大的经济压力和心理负担。

在传统中医的认知里，GO当归属于“鹘眼凝睛”的范畴。中医认为，本病的病位在目，病机属虚实夹杂，与肝、脾、肾关系密切，气滞、血瘀、痰凝是疾病发生发展过程中重要的病理因素，治疗上以行气、化痰、祛瘀为主要治疗原则。历代各医家、学者对本病的治疗思路大多是以肝郁脾虚、痰浊阻滞来立论，《外科正宗·瘿瘤论》中将本病的证型根据疾病分期的不同，总结为气郁化火证和阴虚阳亢证，同时也提到了痰浊、湿浊在疾病发生发展过程中的作用。中医治疗上以中药内服为主，较少有研究涉及到中医外治法对GO的疗效，少数报道了中医外治法对GO的干预措施也仅以单纯针刺或电针治疗为主[7-8]。虽然，这些疗法也能够起到一定的作用，但是，也存在治疗周期过长、费用偏高等问题。针对GO的治疗，奎瑜教授通过大量的临床实践提出，将本病的治疗路径总结为“一针二刺三耳穴”，这种治疗方法既能改善突眼程度，又能缓解眼部不适症状，还可以降低复发率、巩固远期疗效，且见效快、治疗过程无痛或微痛，能够减轻患者的心理压力和经济负担。经过长期临床验证，此疗法安全有效、无副作用，值得总结推广。现将奎瑜治疗GO的临床经验总结如下。

1、强调客观依据

在临床上，由于大多数GO患者具有典型的眼部特征性病变及客观依据的支持，其诊断并不困难。甲状腺疾病病史、眼球突出、眼睑退缩或眼睑闭合不全为几乎所有GO患者的共性特征，结合CT与MRI影像检查的特点即可明确诊断。GO最突出的影像学特征为双侧多条眼外肌的肌腹肥大，一般最常见受累的为下直肌，病情严重的患者也可出现多条眼外肌同时受累的情况。另一特征为球后脂肪组织增生，增生的脂肪组织将眼球向外推，此时眼外肌因过度外伸而导致肌腹肥大不明显。在MRI影像中，T1WI像的眼外肌信号为中等信号，脂肪组织为高信号；而T2WI像中，肥大的眼外肌肌腹显示为高信号，而肌腱极少受累，保持中等信号不变[9]。需要注意的是，GO患者双侧眼部的病变大多为对称性，少数为单侧病变，故完善CT、MRI检查是必要的，能够明确病变情况以排除可能导致眼球突出或眼外肌肥大的其他病变，例如：眼眶炎性假瘤等。另外，影像学检查可以明确眼外肌受累的情况及球后组织浸润的程度，通常情况下，眼外肌受累的范围小、程度轻的患者或球后组织浸润不明显的患者相对预后良好，这为预测一位患者的恢复速度与预后情况提供了客观依据，因此，影像学检查在GO的诊疗过程中至关重要。

在我国，ATD是治疗甲亢或GD的最基本的干预措施。现代研究认为，接受ATD治疗的患者，随着甲状腺免疫功能的改善，TRAb水平多呈逐渐下降趋势[10]。而一项回顾性研究[11]证明，TRAb的意义对于GO患者来说，在于TRAb水平随时间变化与疾病活动相关。也就是说，TRAb的下降可以在一定程度上反映甲状腺功能的恢复，同样，也可以预测GO患者的恢复速度与预后情况。奎瑜教授认为，TRAb是评估GO进展及疗效的重要指标，在治疗开始之前及治疗的全过程中均应每月或每半月定期监测TRAb的波动情况，以便及时调整用药方案及治疗措施。

奎瑜教授在临证时强调突眼仪的使用，他建议在患者每次复诊治疗前均应使用突眼仪来准确测量患者双侧眼球突出度及眶距，为临床疗效的判定和治疗频率的调整提供客观依据。突眼仪在此前报道的相关研究中较少提及，而突眼仪测量双侧眼球突出度具有简便、快速等特性，方便在临床上广泛使用而减少患者进行CT、MR检查的辐射和费用开支。值得一提的是，根据欧美国家的Frueh标准或Bartly诊断标准，眼球突出度≥20 mm方可诊断，但参考我国的实际情况及患者群体的特征，奎瑜教授通过长期的临床实践观察后总结出：双侧眼球突出度≥16 mm具有诊断和治疗价值，双侧眼球突出度≥18 mm具有充分治疗价值。因此，在GO的诊疗过程中必须强调客观依据的重要性，在明确诊断、明确病情进展的情况下，再进行辨证论治。

2、取穴准，进针巧

“一针二刺三耳穴”是由奎瑜教授在2016年提出的针对GO这一疾病的中医治疗路径，是在岭南陈氏针法、腹针疗法等理论体系的指导下，通过多年临床经验逐渐形成的涵盖多种中医外治法的综合性疗法，其中，包括针刺、刺络拔罐、耳背放血及耳穴压豆等中医特色外治疗法。奎瑜教授认为，GO作为一种常见的临床难治性疾病，只靠某一种单一的疗法在多数情况下难以取效，需要多种疗法的协同配合方能奏效。在《黄帝内经·素问》的异法方宜论篇中曾提到：“杂合以治，各得其所宜。”

2.1“一针”：腹针、体针

2.1.1腹针的选穴处方规律

薄智云教授的腹针疗法是通过刺激腹部穴位调节脏腑失衡来治疗全身疾病的，是以神阙布气假说为核心形成的一个微针系统。腹针理论认为，以神阙为核心的调节外周的经络调控系统位于腹壁浅层，是一个全身缩影的全身影像，针刺病变处在腹部全息对应的穴位，便可治疗疾病。“一针”的针灸处方中的腹针处方便是基于腹针理论为核心而拟定的。奎瑜教授治疗GO的基本选穴主要包括引气归元（中脘、下脘、气海、关元）、阴都、商曲、滑肉门、调脾气（大横）、天枢、气穴等。其中，中脘、阴都对应人体的头面部及眼部，商曲对应人体的颈项部及甲状腺区域，均与GO的发生发展有着直接关系。若眼睑肿胀明显，可在主穴的基础上配以同侧的滑肉门、上风湿点、水道；若眼球突出明显，可配以同侧阴都或中脘的三角刺。

2.1.2体针的选穴处方规律

体针方面，奎瑜教授常选用近取穴与远端取穴相结合的方式。近取穴以选用头面部、眼周的穴位为主，基本选穴包括攒竹、鱼腰、阳白、颧髎、丝竹空、印堂、风池等。远端取穴的基本选穴为合谷、列缺、光明、申脉、照海等，可根据辨证分型配以不同的穴位。阴虚火旺者配太溪、三阴交，气滞血瘀者配血海、太冲，气虚痰结者配丰隆、足三里等，临床上可根据症状及证型灵活选用。

2.1.3针具选择及针刺手法

针具方面，一般选用汉医牌一次性使用无菌针灸针。腹针操作时，针具的规格常根据患者体型选用规格为0.22 mm×25 mm或0.22 mm×40 mm的一次性不锈钢毫针，针刺的深度以腹针理论为依据，根据病程及病变严重程度灵活选择。腹针疗法不追求常规针刺中的“酸、麻、胀”的针感，而是追求“刺至病所”。将腹针疗法与岭南陈氏针法中的飞针手法有机结合起来，便形成了无痛进针的针刺法，能够提高患者的接受度和治疗的依从性，有利于发挥更好的疗效。体针操作时，头面部常选用0.20 mm×25 mm的一次性不锈钢毫针，四肢常选用0.20 mm×40 mm的一次性不锈钢毫针，针刺手法同样采用岭南陈氏针法中的飞针手法，达到无痛进针的效果，进针得气后，留针25 min后出针，进行后续治疗。在针刺顺序上，奎瑜教授认为应以“先腹针、后体针”为原则。

2.2“二刺”：刺络

岭南刺络疗法为岭南陈氏针法体系中的重要组成部分，是在传统刺络疗法的基础上发展而来的中医特色疗法。在GO的治疗中，奎瑜教授秉承着“瘀血不去，新血不生”的理念，通过对体表的瘀络进行刺络放血或刺络拔罐以达到“去瘀生新”的目的。刺络能够改善微循环，促进局部代谢产物和病理性产物的释放、分解和吸收。施术部位选择：①太阳穴附近的瘀络；②耳背瘀络或降压沟。以上两组施术部位交替选用，根据眼部病变情况灵活选择进行单侧或双侧同时施术。对太阳穴附近瘀络进行刺络操作时，选用0.8 mm的一次性注射器针头，用酒精对瘀络及瘀络周围充分消毒后，施术者戴一次性无菌手套，一只手固定瘀络处皮肤，另一手持针头快速破皮刺入瘀络后出针，随后快速在施术部位留置一个6号或7号一次性真空抽气罐以便快速吸出瘀血。留罐5 min后将气罐取下，充分消毒施术部位。对耳背瘀络或降压沟进行操作时，准备工作及刺络手法与上述操作一致，不同的是在快速破皮刺入后，施术者一只手持酒精棉签快速擦拭出血处，同时另一只手配合轻轻揉按、挤压患者耳廓以便瘀血顺利流出，不断擦拭直至血液颜色由暗红变鲜红后，用无菌棉球按压局部以止血。每次每侧放血量均不超过3 mL。

2.3“三耳穴”

中医学理论认为，耳通过经络能够与人体脏腑、肢节和各器官之间产生密切的联系。其中，耳与手足三阳经的联系最为密切，六条阳经皆入耳中或分布于耳区周围。因此，通过经络的联系，耳穴压豆可调节脏腑和器官的功能活动。耳穴压豆疗法常选用王不留行籽耳贴，基本主穴包括内分泌、皮质下、甲状腺、目1，双耳同时取穴。阴虚火旺者，配以肝、肾；气虚痰结者，配以脾、胃；气滞血瘀者，配以心、肝；伴有失眠者，配以心、神门。嘱患者每天至少按揉100下相应耳穴，根据皮肤耐受情况可留置3～5 d后自行取下。奎瑜教授指出，在GO的治疗中耳穴压豆的意义在于调节脏腑功能以辅助治疗，能够达到快速起效和巩固疗效的目的，同时，还可以兼顾改善失眠等其他并发症状。

3、重视原发病治疗

由于甲状腺功能的恢复情况与GO的活动性有明显的相关性，因此，奎瑜教授认为，在GO的治疗全程中均应动态监测甲状腺功能的波动情况，包括FT3、FT4、TSH、TRAb等，并建议根据专业的内分泌科医生制定的意见，规律服用ATD或联合少量优甲乐来进行治疗。“一针二刺三耳穴”综合了多种中医外治法，针对的是GO这一疾病，治疗目标为眼球突出外观的改善以及眼部不适症状的缓解。以针刺和刺络为代表的中医外治法治疗GO的现代医学机制尚未明确，其机制可以是多方面的。奎瑜教授认为，其机制可能与改善眼部微循环和组织细胞缺氧状态、减轻局部炎症反应以及抑制和消除组织水肿等作用密切相关。而对于GD或甲亢的治疗，西医经过多年的广泛深入研究，已形成了一套成熟的治疗方案，能够很好地控制GD的进展，从而加速GO的恢复。因此，必须重视原发病的治疗以改善甲状腺功能。

4、日常护理及健康宣教

奎瑜教授提出，注重对GO患者的日常护理和健康宣教，也是治疗取效快和防止复发的重中之重。根据目前国内外研究，吸烟、碘暴露等情况已被明确为GO的危险因素，会造成病情的反复或加重，因此，对患者进行健康宣教，告知平日应注意的事项和一些日常保健、饮食调摄的细节，能够起到一定的积极作用。

4.1 GO患者的日常基础护理

GO患者大多都存在眼睑闭合不全的症状，这种症状由于重力的因素在平卧位往往会更加明显，因此，在夜间睡眠时，常常会由于角膜暴露时间长而引起角膜损伤、感染或其他眼部不适等症状。对于这类患者，嘱其多休息，避免熬夜及长时间用眼过度造成眼疲劳，睡眠时应尽量采取高枕卧位。睡前2 h尽量不饮水，以减轻眼部充血、水肿，同时，可配合眼膏外涂或人工泪液处理。严重眼睑闭合不全时，可在睡眠时佩戴眼科多孔透明眼罩，能够有效减少对角膜和球结膜的刺激和伤害。另外，要避免使用含有海藻成分的洗面奶、面膜或添加了地塞米松等糖皮质激素成分的化妆品等。

4.2 GO患者的饮食禁忌

饮食方面，忌碘和补硒是饮食调摄的两大原则。众所周知，低碘饮食和碘隔离为甲亢患者平素生活中应重点注意的内容，但硒元素在GO的治疗过程中能起到重要作用。硒是人体中不可缺少的微量元素之一，它广泛分布于全身肌肉及肝肾中，但甲状腺中的含量最高[12]。硒具有抗炎、抗氧化和提高免疫功能的作用。近年来，许多研究提示，硒元素及硒制剂对GO有益，适当补充硒元素能够改善突眼症状，特别是有机硒。因此，硒制剂、含硒的中药逐渐被应用于GO的治疗当中，能够改善症状，提高生活质量，延缓疾病的进展，防止复发。奎瑜教授重视日常饮食调摄，将生活中常见的高碘食物做了详细的总结，例如：海带、海蜇、紫菜、贻贝等。对GO患者进行详细饮食宣教，建议避免摄入辛辣刺激食品及咖啡、浓茶等饮料。另外，根据现代药理学研究，菊花、枸杞子、决明子、夏枯草等中药被认为含有丰富的硒元素，因此，可以根据患者体质选择不同的中药搭配进行泡水代茶饮。

4.3 GO患者的心理调护

因GO导致的眼部外观形态改变，常常会导致患者产生外貌焦虑，从而并发一系列心理问题，影响疾病的恢复和睡眠情况。加之甲亢患者本身较易情绪激动、烦躁等，因此，在临证过程中保持安静的环境、避免不良语言刺激、体贴关心患者是十分重要的。奎瑜教授在诊疗过程中，时常与患者耐心交谈，通俗易懂地讲解GO有关的知识。同时，以典型病案为例，结合患者的影像学检查、实验室检验结果，说明预后情况，使患者对疾病的治疗更有信心。

5、验案举隅

患者张某，女，28岁，于2022年8月27日因“发现甲亢8月，双眼突出1月余”就诊。现病史：8个月前体检时发现甲亢，后行规范ATD治疗，1个月余前出现双侧突眼并渐进性加重，出现眼睑闭合困难，向下视摇摇欲坠感，伴视物模糊、畏光流泪、眼干，无口干口苦。纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔黄腻，脉弦细。CAS评分：4分，属活动性GO。查体：上睑迟落（+），双侧眼球突出度：20 mm(R）、21 mm(L），双眼睑闭合不全，睑裂增大，泪阜暴露。辅助检查：（2022年7月15日外院）TRAb:19.3 IU/L↑；眼眶MR检查：双侧眼球突出，符合GO影像改变。既往史、个人史、婚育史、家族史未见特殊。四诊合参：患者以发现甲亢、突眼为主诉，属中医学“瘿类病”“鹘眼凝睛”的范畴。结合患者舌脉，考虑为痰热证，治以理气化痰清热、消瘿散结为法，针刺选穴以“远近配穴”取穴为主，辅以刺络放血祛瘀排毒、耳穴压豆调整脏腑巩固疗效。中医诊断：瘿类病，鹘眼凝睛（痰热证）。西医诊断：Graves眼病（GO），原发性甲状腺功能亢进。治法：理气化痰清热、消瘿散结。处方：（1）腹针：引气归元、中脘上、商曲、阴都、滑肉门、大横、天枢、气穴、水道。（2）体针：攒竹、鱼腰、阳白、颧髎、风池、列缺、人迎、光明、照海、足三里、下巨虚。（3）刺络放血：耳背瘀络/太阳穴附近瘀络交替。（4）耳穴：内分泌、皮质下、甲状腺。

2022年9月3日患者二诊时反馈：双眼突眼症状较前减轻，眼睑闭合改善，睑肌仍有少许瞤动，眼部不适症状稍好转，无明显畏光流泪，睡眠较前改善。效不更方，继续原方案治疗。2022年9月7日患者三诊时自诉双眼突眼明显改善，眼睑闭合正常，向下视已无摇摇欲坠感。后续诊疗时根据患者症状对针刺穴位处方稍作加减，总体思路维持原方案不变。2022年9月21日末诊时患者双眼突出消失，不适症状均已改善，可见轻微的眼睑浮肿，CAS评分由治疗前的4分降到了1分，达到了临床治愈的标准。奎瑜教授嘱患者多吃新鲜蔬菜及富于营养食物，避免肥腻、香燥、辛辣之品，保持心情舒畅，精神愉快，不忧不怒，避免烦劳过度。后续于2023年8月对患者进行了随访，复查眼眶MR检查提示：未见明显GO复发征象，远期疗效良好。

6、结语

奎瑜教授认为，GO诊疗较为复杂，现代医学尚未完全阐明其发病机制，在治疗与预防方面仍存在一定的局限性。奎瑜教授认为，GO属于中医学“鹘眼凝睛”的范畴，与肝、脾、肾关系密切，气滞、血瘀、痰凝是疾病发生发展过程中重要的病理因素。因此，奎瑜教授基于“行气、化痰、祛瘀”的治疗准则，提出了“一针二刺三耳穴”的治疗路径，并结合腹针疗法、岭南陈氏针法的理论体系，融会贯通了多种中医外治法，并从诊断、选穴、操作、预后、护理、饮食调摄等诊疗过程的各个环节入手，疗效显著，且患者花费少、无痛苦、安全无副作用，值得总结与推广。奎瑜教授也指出，在循证医学研究中，针灸或刺络疗法治疗GO的随机对照试验（RCT）和真实世界研究（RWS）还比较缺乏，今后将尽力寻找机会开展相关的大规模RCT或RWS研究，以寻求“一针二刺三耳穴”的更多关于有效性和安全性的证据，期待中医在未来能为GO治疗带来新的突破。

参考文献:

[1]舒杨,熊加红,沙永红.甲状腺相关性眼病治疗进展[J].中国医学创新,2022,19(27):180-184.

[5]宋璐璐,陈晓平.《2021年欧洲Graves眼病临床实践管理指南》解读[J].中国医刊,2022,57(8):828-832.

[7]张翠冰,颜莹,姜泓旭,等.中药方内服治疗活动期或中药方内服治疗活动期或(和)中重度甲状腺相关眼病的Meta分析[J].中国中医眼科杂志,2022,32(11):915-920.

[8]索文栋,陈跃来,李红.平睛汤合针刺对活动期甲状腺相关眼病患者的临床疗效[J].中成药,2023,45(1):81-85.

[9]李冬阳.眼眶MRI在不同分期弥漫性甲状腺肿伴甲亢眼病患者检测中的影像学特征及意义[J].中国民康医学,2019,31(19):131-133.

[12]陈玉,张芳,高雪娟,等.硒制剂及含硒中药治疗Graves眼病的研究进展[J].云南中医中药杂志,2018,39(9):85-89.

基金资助:广东省医学科学技术研究基金资助项目(编号:C2022093);

文章来源:曲昊天,杨劲松,奎瑜.奎瑜“一针二刺三耳穴”治疗Graves眼病经验[J].广州中医药大学学报,2024,41(07):1833-1838.