曲剑华，首都医科大学附属北京中医医院主任医师，师从全国名中医陈彤云。北京市赵炳南皮肤病医疗研究中心办公室主任，兼燕京赵氏皮科流派传承工作室主任。曲剑华善用赵炳南及陈彤云经验治疗皮肤病，擅长治疗损美性皮肤病、变态反应性皮肤病、带状疱疹、瘙痒症、银屑病、干燥综合征等。笔者有幸跟随曲剑华门诊抄方多年，发现曲剑华善用凉血五花汤于面部红斑性皮肤病，患者症状每于短期内见效，特整理曲剑华以凉血五花汤[1]治疗面部红斑性皮肤病处方经验，望读者从曲剑华用药规律中窥得凉血五花汤应用之妙。

1、方剂来源

凉血五花汤是中医皮外科名家赵炳南（以下简称赵老）创制的方剂之一，现广泛应用于中医皮肤科门诊中，该方由凌霄花、鸡冠花、红花、玫瑰花各9g，野菊花15g，共5味花类中药组成。方中凌霄花凉血活血泄热为主药；玫瑰花、红花理气活血化瘀，鸡冠花疏风活血，均为臣药；血热日久易生毒，故佐以野菊花清热解毒。全方共奏凉血活血、清热解毒之功[2]。吴鞠通《温病条辨》曰：“治上焦如羽，非轻不举”。药味取花，故此方借助花类药物上浮之性引药上走头面，是治疗发于面部皮肤病常用药[3,4]。近年来多位学者对本药进行较多研究[5,6,7]，证明其在治疗激素依赖性皮炎、接触性皮炎、酒渣鼻、湿疹、玫瑰糠疹、脂溢性皮炎等好发于头面部的红斑性皮肤病方面有较好疗效，因此在中医皮科获得大量应用。在《赵炳南临床经验集》里，赵老用凉血五花汤治疗盘状红斑性狼疮初期、玫瑰糠疹、多形性红斑及一切红斑性皮肤病初期并偏于上半身者。受赵老影响，曲剑华治疗面部红斑性皮肤病也偏重于应用凉血五花汤。

2、临床应用

2.1酒渣鼻

酒渣鼻好发于中年人，皮损表现为颜面中部发生弥漫性潮红，伴发丘疹、脓疱及毛细血管扩张，常呈眉心、鼻尖、颏下及两侧面颊5点分布。本病与机体素质、胃肠功能、饮食习惯（饮食不节、过食辛辣、油腻酒酿等）、内分泌失调及精神因素等有关。临床以颜面皮肤红斑基础上散在红色帽针头至粟米大小红色丘疹，或见脓头，可伴见抑郁或易怒，或见睡眠不佳，或有胸胁胀痛不适，妇女可有乳房胀痛，月经不调；舌质红，苔白，脉弦。曲剑华对于本病肝气郁滞证患者红斑期常用凉血五花汤合柴胡舒肝散加减治疗，主要药味有红花、鸡冠花、凌霄花、菊花、玫瑰花、陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、赤芍。方中柴胡疏肝气开郁结，香附理气疏肝，川芎行气活血，陈皮、枳壳理气行滞，赤芍凉血活血，红花、鸡冠花、玫瑰花、凌霄花行血活血化瘀，菊花清热解毒。若伴有脓疱者可加蒲公英、连翘、草河车，皮疹色红热盛者可加黄芩、大青叶以加强清热凉血功效，腹胀纳食不香者可加焦三仙，脾胃热盛者可加黄连、生地黄、生石膏。

2.2脂溢性皮炎

脂溢性皮炎即面游风，为发生于皮脂溢出部位的一种慢性皮炎，多见于头、面部。本病皮损为干燥或油腻的鳞屑，大小不等的略带黄色结痂的斑片，有不同程度的瘙痒。曲剑华多从脾胃湿热论治本病，由于临床常见急性病程，伴见面部红斑，颜色鲜红，自觉灼热，舌质红，苔白，脉滑数等血热之象，故常以凉血五花汤合茵陈蒿汤加减治疗本证，基本药物：红花、鸡冠花、凌霄花、菊花、玫瑰花、茵陈、栀子、大黄。若瘙痒较重者，可加白鲜皮、白蒺藜、防风；若皮肤干燥明显者，可加玄参、麦冬；油脂分泌过多者可加荷叶、生侧柏叶。

2.3激素依赖性皮炎

本病是由于长期外用激素类药膏导致皮肤潮红、毛细血管扩张、色素失调伴烧灼感，甚至出现痤疮及酒渣鼻样皮疹的一种皮肤病，是近年来逐渐增多的一种常发于面部的损美性皮肤病。曲剑华认为本病病机为心火炽盛，热伤血络，可伴有心烦躁，口干口渴，小便黄，舌质红，少苔或无苔，脉数。治疗在清热凉血的基础治法上灵活辨证，常用凉血五花汤合清热除湿汤加减，基本药物：红花、鸡冠花、凌霄花、菊花、玫瑰花、龙胆、黄芩、生地黄、白茅根、车前草、生石膏、六一散。若痒重可加白蒺藜、防风、白鲜皮；局部灼热明显者，加丹参、牡丹皮；伴有粉刺、脓疱者，加蒲公英、连翘。

2.4化妆品皮炎

化妆品皮炎是现代女性中比较常见的皮肤炎症性疾病，发病早期症状较轻，表现为局限性红斑及细小鳞屑，病情加重后可表现为大面积红斑和肿胀，自觉瘙痒，皮肤干燥。该病发病前有明确的化妆品接触史，皮肤损害的原发部位是使用该化妆品的部位。曲剑华认为本病多因先天禀赋不耐，腠理不密，复感毒邪而发，毒邪蕴结肌肤，积久引发皮疹。内在因素是先天禀赋不耐，腠理不密，外在因素是接触不适宜的化妆品引起，临证可伴有手足不温、腰酸腰痛等气滞血瘀证表现，故可用凉血五花汤合桂枝茯苓丸加减，基本药物为：红花、鸡冠花、凌霄花、菊花、玫瑰花、桂枝、茯苓、桃仁、芍药、牡丹皮。若伴有瘙痒，可加地肤子、防风；若有皮肤干燥可加玄参、麦冬。

3、验案举隅

3.1酒渣鼻案

患者，女，40岁，2018年3月1日初诊。主诉：面部起丘疹、红斑4年。4年前因外用面膜（具体成分不详）后出现面部起红斑、丘疹，无瘙痒感，未予特殊诊治。4年来皮疹反复，时轻时重，面部潮红，遇热、日晒、运动后加重。刻诊：口干、口苦，情绪紧张，易急，纳眠可，大便干，一二日一行；月经周期延后，量少，色暗，少许血块，无痛经；面部散在红色丘疹、脓疱，基底弥漫水肿性斑片，部分可见干燥结痂及脱屑，基底毛细血管扩张；舌红，苔白有裂纹，脉沉弦。西医诊断：酒渣鼻。中医诊断：酒齄鼻；辨证：肝脾湿热证。治以凉血活血，疏肝理脾，方用凉血五花汤合柴胡疏肝散加减。处方：红花10g，鸡冠花10g，凌霄花10g，玫瑰花10g，陈皮10g，野菊花10g，北柴胡6g，川芎6g，枳壳10g，淡竹叶4g，蒲公英15g，赤芍10g，泽兰15g，益母草15g，白术30g，防风10g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2018年5月24日，皮疹较前明显好转，偶有新发丘疹，少量脓疱，红斑颜色转淡，肿胀缓解，脱屑减轻，无痒痛及灼热感，纳眠可，大便日一行，质偏干；面部见红色、淡红色丘疹、斑片，基底可见毛细血管扩张；舌尖红，质淡暗，苔黄中厚，脉弦滑数。予上方去枳壳、淡竹叶、蒲公英、赤芍，加当归10g，墨旱莲15g，黄柏10g，丹参20g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。服药后颜面潮红完全消退，临床痊愈。

按语：曲剑华认为该患者颜面皮肤潮红，鼻部、两颊、额头散在红色丘疹、脓疱、红斑，考虑为酒渣鼻。患者平素情绪紧张，性格易急，肝气郁滞，化火生热，肝火旺盛，木旺乘脾，脾失健运，水液聚而生湿，则见湿热蕴结于肝胆，故见口干口苦；木火刑金，肺气失宣，肺经蕴热上犯于头面则发为本病。结合舌红，苔白有裂纹，脉沉弦，辨为肝脾湿热证。此证病位在肝、胆、脾，治以凉血活血，疏肝理脾，方选凉血五花汤合柴胡疏肝散。方中凌霄花凉血活血泻热为主，红花、玫瑰花理气活血化瘀，野菊花合蒲公英清热解毒，鸡冠花疏风活血，柴胡疏肝气开郁结，川芎疏肝解郁、行气活血，陈皮、枳壳理气行滞，芍药养血柔肝，益母草、泽兰养血活血，调经逐瘀，淡竹叶除上焦火，白术健脾除湿，防风疏风利湿止痒。2诊患者丘疹、脓疱减少，皮肤肿胀减少，情绪较前改善，故去枳壳、淡竹叶、蒲公英、赤芍，加当归和血调经，加丹参以活血化瘀，加墨旱莲、黄柏增强凉血清热之功。

3.2化妆品皮炎案

患者，女，56岁，2019年5月6日初诊。主诉：面部起疹红斑半个月。半个月前使用保湿产品后面部起红疹伴红斑脱屑，面颊及额部较严重，偶痒，未系统治疗。刻诊：纳可，失眠，二便调，平素脾气欠佳、思虑多；面颊及鼻部、额部红斑，粟粒大小红色丘疹，少量脱屑，偶痒；舌暗红，苔白有裂纹，脉弦细。西医诊断：化妆品皮炎。中医诊断：面油风病；辨证：湿毒、气血瘀滞证。治以除湿解毒，行气活血化瘀，方用凉血五花汤合清热除湿汤加减。处方：红花10g，鸡冠花10g，凌霄花10g，玫瑰花10g，龙胆草6g，白茅根10g，生地黄10g，大青叶15g，车前草15g，生石膏15g，黄芩10g，六一散15g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2019年5月13日，患者服用7剂后面部原有红斑面积明显减少，额部红斑颜色变淡，偶痒，口干，纳可，眠差，口服安定入睡，大便日二行，成形，小便可；面颊及鼻部、额部红斑及粟粒大小红色丘疹，脱屑较前减少；舌暗红，苔白厚，有裂纹，脉弦细。予上方去生石膏加炒酸枣仁20g，麦冬10g，桑葚10g。继续服用14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2019年7月15日，原有红斑面积明显减少，鼻尖及鼻周、颊部轻微淡红斑片，偶痒；纳可，眠可，大便日二行，成形；鼻部、双颊部少许淡红斑片，偶痒；舌淡暗，边有齿痕，苔白有裂纹，脉弦细。患者面部症状较前好转明显，可改服中成药继续巩固疗效。予我院自制除湿丸、健脾舒肝丸各一盒（一盒为14d药量）交替口服。

4诊：2019年8月12日，患者面颊红斑基本消退，鼻尖部少量淡红斑片，偶痒。患者面部症状明显改善，暂不予服用药物，予我院自制维生素E乳膏（硅霜）外用润肤止痒。

按语：曲剑华认为患者因化妆品使用不当发病，面部可见红色粟丘疹、红斑和肿胀，自觉瘙痒，皮肤干燥，考虑为“化妆品皮炎”。患者先天禀赋不耐，腠理不密，因化妆品使用不当，湿毒之邪蕴结肌肤，积久引发皮疹。患者平素脾气欠佳、思虑较多，气机郁滞不通，气滞则血瘀，故可见舌暗红、舌苔有裂纹，脉沉细。辨为湿毒、气滞血瘀证，治以除湿解毒，行气活血化瘀，方用凉血五花汤合清热除湿汤加减。清热除湿汤出自赵老的《简明中医皮肤病学》，全方组成：龙胆、黄芩、白茅根、生地黄、大青叶、车前草、生石膏、六一散。龙胆上清肝胆实火，下清下焦湿热，黄芩清热燥湿，泻火解毒，生石膏清气分实热，三药合用清利三焦湿热。车前草清热利湿，白茅根清热利水，大青叶清热解毒，生地黄清热润燥，凉血生津，滑石清热祛湿利水，甘草调和诸药。合凉血五花汤共奏清热除湿解毒、凉血活血化瘀之功。2诊时，红斑减少，故去生石膏，曲剑华认为该患者因长期思虑多过导致睡眠欠佳，且舌质暗，舌有裂纹提示血瘀、阴虚，已伤及津液，治疗时当顾护津液，故加酸枣仁、麦冬、桑葚敛气安神，养阴生津。3诊时，红斑症状明显好转，患者情绪也因此有很大改善，故建议停中药，口服我院自制剂除湿丸、健脾舒肝丸以清热除湿，健脾疏肝理气，巩固治疗。

4、小结

曲剑华认为面部红斑性皮肤病多偏于湿、热、毒、瘀，根据凉血五花汤善治身体上部之红斑性皮肤病的特点，临床上常用辨证治疗酒渣鼻、脂溢性皮炎、激素依赖性皮炎、接触性皮炎、日光性皮炎、化妆品皮炎等。笔者跟师时发现曲剑华喜用菊花代替野菊花，因野菊花性更偏寒凉，常人久服易伤脾胃,同时现代医学研究发现菊花含有维生素A、B，可对抗多种细菌，如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌，并且还具有较显著的解热、抗炎作用[8,9]。

赵老认为皮肤病“虽形于外，而实发于内。没有内乱，不得外患”，曲剑华总结赵老及陈老治病经验[10,11]，在治疗面部红斑性皮炎时先辨脏腑，以心为例，心主血脉，开窍于舌，其华在面，因此心系病症往往可以反映在面部色泽。再辨皮损特点，如有红斑则为气分、血分有热，面部散在红色丘疹则认为热在腠理，发生脓疱多为热毒郁滞，腐肉为脓，如有结节、鼻赘考虑血瘀凝结。再次辨体质，如湿热质、气郁质、血瘀质。最后根据辨证确立治法方药。

凉血五花汤作为治疗面部红斑性皮肤病常用方并根据患者症状加减[12,13]，如：面部发生结节者，常加连翘15g，夏枯草15g；伴有脓疱者，常加蒲公英15g；面部皮疹色红热盛者，常加黄连6g，黄柏10g，大青叶10g等；胃胀不适者，常加木香10g，炒神曲10g，砂仁10g；女性性情急躁且经前乳房胀痛者，加柴胡6g，川芎6g，香附10g，郁金10g等疏肝理气；大便干结难解者，加莱菔子20g，沙苑子10g，瓜蒌20g；瘙痒较重加白鲜皮10g，地肤子15g；皮肤干燥明显或久瘀导致津伤者，加玄参10g，麦冬10g；若为脾胃热盛导致舌苔厚腻不易消退者，藿香正气散加减以化湿和中；油脂分泌较多者，加荷叶10g，生侧柏叶15g以清热除湿；治疗红斑较重者佐用牡丹皮10g，丹参20g以清热凉血；伴有光敏者加青蒿10g，龙葵10g等抗光敏药物。病程相对较长的患者，因久病多瘀[14,15]，需避免药物的寒凉更致瘀。此外曲剑华也强调由于面部红斑性皮肤病患者多伴有情绪变化[16]，要对其耐心疏导，舒畅心情。同时告知患者面部适度清洁不可缺少，但也不可过度，日常防护到位以避免复发。

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