男男性行为者(men who have sex with men,MSM)是指曾经与男性发生过性行为的男性，包括男同性恋、男双性恋和部分男异性恋者，其范围较男同性恋者广泛[1]。自发现艾滋病病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者以来，其数量一直处于持续增长的状态。根据联合国艾滋病规划署(Joint United Nations Programme on HIV/AIDS,UNAIDS)的报道，截止到2017年底，全球有3 690万HIV感染者[2]，而由于MSM高危性行为的发生[3]，其人群感染HIV的风险是普通人群的27倍[4]，现已成为我国HIV感染的主要人群[5,6]，因此，对MSM高危性行为进行有效干预从而预防其感染HIV愈发重要。本研究通过运用HIV预防信息传递模式对MSM进行干预，旨在减少MSM高危性行为的发生，从而降低其HIV感染率。

1、对象与方法

1.1对象

采用“滚雪球”的方式，由前期确定的30名MSM关键信息员选取其300名MSM同伴作为研究对象。纳入标准：1)自我报告曾发生过男男性行为者；2)最近3个月有过高危性行为者，即在以肛交、口交或(与异性)阴道交中，未使用或未全程使用安全套、口交套或膜、润滑剂者，以及最近3个月的性伴侣(包括异性)2人及以上者；3)在长沙市区居住1年以上，且最近1年不离开者；4)自愿参加本研究者。排除标准：1)有严重的精神疾患或身体疾病不能配合者；2)有听力、智力或表达能力方面欠缺，不能理解和回答问题者；3)正在参与其他研究项目者。在干预后3个月进行再次问卷调查，第2次调查时失访18人，无效问卷5份，因此最终有效样本数量为277例。研究对象的基本资料见表1。本研究已通过中南大学湘雅护理学院伦理评审委员会的审查。

1.2方法

1.2.1成立研究小组

为确保本研究的顺利开展，研究者组建了架构全面的研究小组，主要包括所在团队护理研究生、所在学院艾滋病防治与护理领域专家2名、中国疾病预防控制中心MSM人群艾滋病防治领域专家1名和湖南省疾病控制中心在MSM人群艾滋病行为干预领域专家2名组成的专家组，以及MSM社群内3名工作人员(具备多年的MSM健康咨询工作经验)。专家组中选取一名专家作为研究小组的组长，在组长带领下，研究小组进行多次反复讨论后制定HIV适应性信息传递模式，并编制MSM关键信息员培训手册。

1.2.2 MSM关键信息员培训手册内容的编制及完善

在查阅大量的国内外文献资料后，以中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编制的《MSM预防艾滋病系列手册——同伴宣传员培训手册和MSM艾滋病高危行为干预工作指南》为基础，并基于本团队前期研究[7]和健康信念模型，对影响MSM高危性行为发生的因素进行分析和提取，设计针对性的培训手册内容，具体包括HIV干预内容和信息传递形式两个方面：1)确定对关键信息员进行培训的具体内容，以提高其对艾滋病知识的了解和传递艾滋病相关信息的能力；2)指导关键信息员掌握对各自圈内的MSM同伴进行信息传递的形式、方法等。在对关键信息员进行培训的过程中，积极进行交流反馈，并根据反馈对培训内容进行调整，以编制更符合MSM社群文化的培训内容和具有文化适应性的HIV预防信息传递模式。

表1 MSM人群的一般特征(n=277)

1.2.3关键信息员的招募及选取

通过湖南省某MSM社群组织接触并选取MSM社群中一些有影响力并有志于参与MSM预防HIV公益活动的志愿者作为关键信息员，向其说明研究目的及研究实施过程，取得其配合与支持。纳入和排除标准同研究对象的纳入和排除标准，最终确定30名MSM作为关键信息员。

1.2.4专家信息传递

对关键信息员进行培训，培训共分3次进行，连续3周，每周1次，每次60 min左右，培训地点在MSM的社群组织，培训分两批进行，每批15人。培训主题为主要信息的传递、信息的巩固和内化及信息传递的演习。

1.2.4. 1主要信息传递

第1次培训的主要内容是指导关键信息员掌握艾滋病相关知识，使其认识到正确使用安全套的必要性，并纠正其关于性伴侣选择的认知偏差。在经过项目介绍后，通过艾滋病知识有奖问答(10 min)、小组讨论(使用安全套有用吗？20 min)、情景体验(选择自己中意的性伴侣，20 min)等方式进行培训。在培训结束前对培训进行总结，并介绍下次活动的时间、地点、内容等，鼓励关键信息员积极参与，嘱其阅读艾滋病性病相关知识手册，评估自己感染HIV的风险，在下次培训时进行集体分享和讨论。

1.2.4. 2信息的巩固和内化

第2次培训的主要内容是让关键信息员进一步意识到安全套使用和随身携带的必要性，进一步纠正安全套使用的错误认知，并提高其对艾滋病自愿咨询检测(HIV voluntary counseling&testing,VCT)的正确认识，鼓励朋友去做VCT。对上一次培训内容进行回顾和总结后，开展主题为“你随身携带安全套了吗？”的微型辩论(10 min)，进一步加强关键信息员对随身携带安全套的必要性的认知；进行有关安全套使用影响因素的主题讨论(20 min)，使其更深刻了解自己及同伴不使用安全套的原因；最后通过“鼓励朋友去做VCT”的角色扮演使关键信息员学习如何鼓励MSM同伴进行艾滋病的咨询和检测(15 min)。

1.2.4. 3信息传递的演习

第3次培训的主要内容是让关键信息员学会激励同伴，改变其高危性行为的态度，学会并运用技巧给同伴讲述安全性行为知识。通过真心话大考验游戏鼓励关键信息员回答有关性生活或性经历的问题，破除大家谈“性”色变的陈旧观念，从而传播安全性行为知识(10 min)。由培训专家使用PPT授课的方式，讲述信息传递的基本步骤和技巧，并组织关键信息员进行讨论，共同探讨更好的传递信息的方法(20 min)，并通过角色扮演来进行信息传递演习(20 min)。最后进行3次培训的总结，并布置任务，请关键信息员对自己社交范围内10名MSM同伴进行信息传递的干预。

1.2.5 HIV信息传递模式的实施

1.2.5. 1基线调查

30名关键信息员分别带10名MSM同伴携带转介卡(通过转介卡识别身份)来MSM社群组织进行基线的问卷调查，根据调查结果分析MSM高危性行为的影响因素，并在干预时予以重点关注。

1.2.5. 2 HIV预防信息传递干预

由每位关键信息员对10名MSM同伴进行信息传递。信息传递的方式包括面对面的交谈(必须采用)，可配合电话交流、网络平台交流、电子邮件交流和书信交流等形式。关键信息员必须在1个月内完成对10名同伴的信息传递。关键信息员对MSM同伴进行的每次干预均记录在MSM谈话记录卡上，记录自己的反思和总结，并在每月1次的专家座谈会上进行汇报和分享。研究者本人和研究小组专家开通电话和微信咨询，为关键信息员在干预过程中遇到的问题进行指导。

1.3评价指标

分别于干预前及干预后3个月使用一般资料问卷、艾滋病知识和性行为情况问卷、MSM预防HIV健康信念量表及安全性行为自我效能量表对MSM同伴进行调查。

1)一般资料问卷：经研究小组查阅文献并结合MSM社群的特点自行编制，主要内容包括年龄、民族、婚姻状况、户籍地、文化程度、宗教信仰、职业、个人月收入、居住情况、性取向等。

2)艾滋病知识和性行为情况问卷：采用普遍使用的8道题组成艾滋病知识问卷，以及研究者自行编制的性行为情况问卷，共13道题目，回答正确记1分，回答错误为0分，满分为13分。分数越高，说明其艾滋病知识和性行为知晓情况越好。

3)MSM预防HIV健康信念量表：为本研究前期编制，共22个条目，分为4个维度，分别为感知到HIV的易感性、感知到HIV感染的严重性、感知到使用安全套的益处、感知到使用安全套的障碍。该量表每个条目设“完全不同意、不同意、不确定、同意、完全同意”5个选项，分别为1～5分，总分110分，得分越高，健康信念水平越好。总量表的内部一致性系数为0.758，各个维度的内部一致性系数分别为0.798,0.716,0.711和0.859。各个条目水平的内容效度指数(item content-related validity index,I-CVI)为0.80～1.00，全体一致量表水平的内容效度指数(scale content-related validity index,S-CVI)为0.909，平均S-CVI为0.982[7]。

4)安全性行为自我效能量表：为本研究前期编制，共7个条目，前6个条目可以分为2个维度，为安全套使用效能和减少性伴数量效能，第7个条目则询问的是MSM对自身不会感染HIV信心程度的认知。该量表的每个条目均为1～10分，总分70分。得分越高，说明自我效能情况越好。量表的内部一致性系数为0.715,2个维度的内部一致性系数分别为0.690和0.856。量表的7个条目的I-CVI均为1.00，全体一致S-CVI为1.00，平均S-CVI为1.00[8]。

1.4统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计数资料使用率描述，采用秩和检验；不符合正态分布的计量资料使用中位数四分位间距[M(P25,P75)]描述，两个独立样本比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1干预前后MSM艾滋病知识和性行为情况得分比较

干预前后MSM人群的艾滋病知识和性行为情况得分如表2所示，由于数据不符合正态分布，采用Wilcoxon秩和检验，结果显示：干预前后MSM在条目4、条目5上的得分差异均无统计学意义(均P>0.05)，其他条目的得分差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.2干预前后MSM预防HIV健康信念得分比较

干预前MSM预防HIV健康信念总分为59～97(中位数78)，干预后总分为62～103(中位数81)。Wilcoxon秩和检验结果显示：MSM人群干预前后感知到HIV的易感性、感知到HIV的严重性、感知到使用安全套的益处、感知到障碍及健康信念总分差异均有统计学意义(均P<0.05，表3)。

2.3干预前后MSM安全性行为自我效能得分比较

人群安全性行为自我效能得分见表4,Wilcoxon秩和检验结果显示：干预前后条目5、条目6及总分差异无统计学意义(均P>0.05)，其他条目差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.4干预前后MSM安全套使用比较

干预前后MSM安全套的使用情况见表5，结果显示：干预前后MSM人群在最近3个月商业性性行为时安全套的使用差异无统计学意义(P>0.05)，其他方面差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表2干预前后MSM的艾滋病知识和性行为情况得分(n=277)

Table 2 AIDS knowledge and sexual behavior score of MSM before and after the intervention(n=277)    下载原表

表2干预前后MSM的艾滋病知识和性行为情况得分(n=277)

表3 MSM预防HIV相关健康信念得分情况(n=277)

表4 MSM安全性行为自我效能量表得分情况(n=277)

表5干预前后MSM人群安全套使用情况(n=277)

3、讨论

在干预前，MSM在艾滋病知识和性行为情况问卷条目9和条目13的得分非常低，表明调查的MSM尽管受教育程度较高，但对接吻是否可以感染HIV并不了解，说明以往对HIV的宣传教育仅限于艾滋病知识的传播途径[9]，大多数健康教育均落入俗套，仅宣传HIV常见的3种传播途径、安全套的使用益处等，并未涉及针对MSM的宣传内容和策略，该群体关于HIV的知识存在偏差和误区。此外，该人群对中国同志人群的平均HIV感染率了解程度非常低，大多数人并未思考过该问题，始终认为HIV离自己非常遥远，因此，加强MSM同志圈内HIV阳性率的了解，使他们充分意识到自己是HIV的高危人群至关重要。总体而言，经干预后MSM的艾滋病知识水平有所提高。

干预后MSM在预防HIV健康信念量表的4个维度上的认知变化为：在感知到HIV易感性维度上得分增加；在感知到HIV感染的严重性维度上得分降低；在感知到安全套使用益处维度上得分增加；在感知到安全套使用障碍维度上得分增加，因为该维度采用的是反向计分，所以干预后MSM人群感知到安全套使用的障碍是减少的；且干预前后MSM在这4个维度上的得分差异均具有统计学意义(P<0.05)，说明MSM在干预后3个月感知到安全套使用益处提高、感知到安全套使用的障碍减少，这可能与关键信息员在MSM社群中具有较强的领导力和说服力有关，其通过自身向同伴强调高危性行为的害处及使用安全套的益处，改变大多数MSM不喜欢用、没必要用安全套的观念[10]，从而提升MSM预防HIV的健康信念。

自我效能对MSM是否使用安全套存在直接的影响[11]。本研究干预3个月后MSM除了条目5、条目6及总分外，其他条目得分差异均有统计学意义(P<0.05)，这可能与MSM长久以来受社群亚文化的影响，思想固化有关，仅通过单纯的信息传递重建认知和提高自我效能收效较小，提示研究者对MSM进行安全性行为自我效能干预非常必要。

干预后MSM在最近3个月同性肛交时、最近3个月一夜情时、最近3个月与固定性伴发生性行为时、最近3个月与异性发生性行为时，安全套使用率均较干预前提高，表明本研究致力于发展的MSM人群适应性艾滋病信息干预模式已初具成效。干预前后MSM在最近3个月商业性性行为时安全套的使用差异无统计学意义，这可能与样本代表性，即样本中参与过商业性性行为的人数较少有关。

本研究采用行动研究法指导研究全过程，即确定问题、计划、行动、观察与反思，从现有的MSM社群中发现问题，并探讨解决问题的方法，此研究方法为实时性研究设计，旨在研究过程中探讨HIV预防信息干预模式的应用效果，因此不可避免地有干扰因素。本研究由于样本较难获取，且MSM以小团体活动，人群较隐蔽，只对其进行了3个月的效果追踪，未持续观察该干预模式的长期效果，这也是本研究团队在下一步研究中需要改进的。

总之，HIV预防信息传递模式是基于专家-关键信息员-MSM的两级信息传递模式，可充分贴近MSM的社群文化，调动其内部资源。该模式可有效提高MSM的预防HIV健康信念、艾滋病知识和性行为知识水平、安全套使用率，并促进其高危性行为的转变。将MSM作为关键信息员参与到HIV预防相关项目中，进行HIV预防干预的方式是可行的，值得推广。

利益冲突声明：作者声称无任何利益冲突。

参考文献：

[1]王全意,索罗丹,黎新宇,等.男男性行为的历史文化背景及现状[J].公共卫生与预防医学,2006,17(5):44-45.

[5]路亮,徐丹,刘明斌,等.南昌市MSM人群五种常见STD感染状况及HIV感染影响因素分析[J].中华疾病控制杂志,2014,18(7):617-620.

[7]秦小芬,李现红,王红红,等.基于健康信念模型探讨社群亚文化对男男性行为者高危性行为的影响[J].中南大学学报(医学版),2020,45(1):55-60.

[8]雷云霄.男男性行为人群预防HIV健康信念量表的研制[D].长沙:中南大学,2016.

[9]中南大学湘雅医院.预防控制艾滋病宣传教育知识要点[J].家庭医学(下半月),2017(6):62-63.

[10]郭巍,李一,周宁,等.男男性行为人群艾滋病病毒新发感染风险的队列研究[J].中华流行病学杂志,2018,39(1):16-20.

[11]姜袁.基于定性访谈及结构方程模型的MSM艾滋病预防行为影响因素分析[D].乌鲁木齐:新疆医科大学,2016.

秦小芬,李现红,王红红,陈嘉.HIV预防信息传递模式在男男性行为者高危性行为预防中的应用[J].中南大学学报(医学版),2020,45(04):411-417.

基金:护理学湖南省重点实验室项目(2017TP1004).