在全球范围内，严重创伤已逐渐成为年轻人死亡的主要原因。据报道，失血性休克作为创伤患者最常见的致死原因，通常表现出损伤严重、病情变化迅速等特点，并显示出高漏诊率和高致命风险。液体复苏已成为创伤失血性休克血流动力学治疗的首要措施。越来越多的研究表明，传统的积极液体复苏方案可能会进一步加剧低温、酸中毒以及凝血功能障碍的致命因素，并因此增加出血率和病死率[1]。近年来，限制性液体复苏已成为创伤失血性休克患者治疗的热点，与传统的积极液体复苏不同，限制性液体复苏提倡用少量平衡的盐溶液恢复重要器官和组织的灌注，但限制性液体复苏应用于创伤失血性休克患者的方式及其效果的结论尚不一致。目前国内外的系统评价都主要针对病死率和不良事件发生率进行讨论[2-4]。创伤失血性休克患者主要的死亡原因是严重的凝血功能障碍，因此减少凝血功能障碍被认为是液体复苏最重要的目的之一[5]。为了支持创伤失血性休克复苏策略的改进，本研究采用系统评价方法并更新最新文献，希望能够为创伤失血性休克复苏策略的改进提供可靠的证据支持。

1、资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型。

随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。

1.1.2 研究对象。

①创伤失血性休克患者；②年龄大于18岁。

1.1.3 干预措施。

试验组采用限制性液体复苏策略(limited fluid resuscitation,LFR)；对照组采用常规液体复苏策略(regular fluid resuscitation,RFR)。

1.1.4 结局指标。

主要结局指标包括病死率、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)和活化部分凝血酶原时间(activated partial prothrombin time,APTT)。

1.2 排除标准

无主要结局指标、研究对象为颅脑创伤患者。

1.3 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、中国知网和万方数据库，检索时限为数据库建库至2023年12月22日。英文检索词为“Limited fluid resuscitation”“Restrictedfluidresuscitation”“Hypotensive resuscitation”“Delayed resuscitation”“Traumatic hemorrhagic shock”；中文检索词为“限制性液体复苏”“低压复苏”“延迟复苏”“创伤失血性休克”，均采用主题词和自由词结合的方式进行检索。

1.4 文献筛选及资料提取

2名研究人员各自根据设定的纳入和排除标准独立工作，针对存在争议的文献则需要与第3位专家共同讨论是否纳入。提取资料包括：文章的第一作者及发布年份等内容。在确定符合纳入条件的文献后，需进行详尽信息提取，并依据Cochrane评价手册规定评估要求实施评价程序。

1.5 纳入文献质量评价

采用Cochrane评价手册5.1.0中的偏倚风险评估工具，对每一篇纳入文献进行单独的质量评估，涵盖以下项目：随机序列产生、分配隐藏、试验受试者和研究者盲法操作情况、研究结局的盲法评价以及数据完整性、选择性报告结果和其他偏倚。每个条目分为“高偏倚”“低偏倚”和“不清楚”。

1.6统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行统计分析。对研究结果进行异质性检验，各研究结果间无明显统计学异质性（I2<50%），采用固定效应模型计算合并效应量，各研究结果异质性较大（I2≥50%），采用随机效应模型。计数资料采用相对危险度（relative risk,RR）作为效应指标，而计量资料采用均数差（mean difference,MD）作为效应指标，并计算95%可信区间（95%CI），用森林图描述分析结果。

2、结果

2.1 文献筛选结果

根据检索策略，共检索出相关文献4 466篇，剔除重复文献1 504篇，动物实验1173篇，通过查看标题和摘要剔除1 448篇，阅读全文后有294篇不符合标准的文献被排除。最终，47篇文献被纳入，总共有5 589例患者，其中试验组2 785例，对照组2 804例。文献筛选流程见图1，纳入研究基本信息见表1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的质量评价结果

所有研究均为合理产生分配序列，结局数据均完整，均不清楚是否存在其他偏倚来源。偏倚风险总图见图2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 病死率。

44篇研究[6,8-50]报道了病死率。结果显示，各研究间异质性较小(P=0.43,I2=2),LFR组患者病死率明显低于RFR组[RR=0.48,95%CI(0.43,0.54),P<0.000 01]。见图3。

表1 纳入文献基本信息

图2 偏移风险总图

为了研究早期液体复苏组创伤失血性休克患者的病死率，将进行早期液体复苏的试验进行了亚组分析。9篇研究[6,16-17,19,31,33,48-50]报道了病死率。结果显示，各研究间异质性较小(P=0.07,I2=45)，早期LFR组患者病死率明显低于RFR组[RR=0.60,95%CI(0.50,0.72),P<0.001]。见图4。

2.3.2 PT。

有44篇研究[6-47,51-52]对PT进行了监测，各研究间异质性较大(P<0.001,I2=97%)。通过随机效应模型进行Meta分析的结果显示，LFR组的PT明显短于RFR组[MD=-2.99,95%CI(-3.47,-2.52),P<0.001]。见图5。

将早期液体复苏的试验进行亚组分析，共8项研究[6,16-17,19,31,33,51-52]监测了患者的PT，各研究间异质性较大(P<0.001,I2=90%)，运用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，早期LFR组较RFR组的PT更短[MD=-2.69,95%CI(-3.55,-1.83),P<0.000 01]。见图6。

2.3.3 APTT。

25项研究[7,9-14,19-20,23-24,28-29,31,34,37-38,44-47,51-52]监测了复苏后的APTT，各研究间异质性较大(P<0.001,I2=96%)，运用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，LFR组较RFR组APTT更短[MD=-4.77,95%CI(-6.94,-2.60),P<0.001]。见图7。

图3 限制性液体复苏组对患者病死率的Meta分析森林图

将进行早期液体复苏的试验进行亚组分析，共4项研究[19,31,51-52]监测了复苏后患者的APTT值，各研究间有统计学异质性(P<0.00001,I2=89%)，运用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，早期LFR组较RFR组APTT更短[MD=-0.88,95%CI(-1.50,-0.25),P=0.006]。见图8。

2.4 敏感性分析

用逐一剔除单个研究进行敏感性分析，结果显示研究结果均未发生显著改变，提示结果较稳定、可靠。

3、讨论

本文研究限制性液体复苏对创伤失血性休克患者的救治效果，除了考虑病死率之外，还专注于分析凝血功能相关指标的影响。荟萃分析结果显示，在病死率方面，与RFR对比，LFR可降低患者病死率，这一发现与之前Meta分析得出的结论一致[2-4]。创伤失血性休克患者主要的死亡原因是严重凝血功能障碍[5]，本研究选用PT和APTT作为凝血功能的结局指标，研究结果显示，LFR可缩短创伤失血性休克患者的PT和APTT，提示LFR具有更有效的改善凝血功能的效果，其原因可能为RFR在恢复循环量和维持创伤患者组织灌注的过程中排出了更多的可塑性凝块，稀释了凝血因子，产生了稀释性凝血功能障碍，导致出血和死亡增加[53]。

创伤失血性休克可以发生在接诊前，也可以发生在医疗救治的过程中，可分为院前急救和院内救治阶段[54]。本研究采用亚组分析深入探讨液体复苏对不同阶段创伤失血性休克患者治疗效果的具体影响。研究结果显示，在院前和早期进行LFR与RFR相比也可以缩短创伤失血性休克患者的PT和APTT值，降低病死率，与术前进行限制性液体复苏的结果一致。

目前失血性休克患者复苏时的最佳血压水平仍有争议。欧洲创伤指南(2019版)[55]建议出血患者宜将平均动脉压(MAP)维持在50～60 mmHg，然而后续也有研究显示对创伤骨折伴失血性休克患者来说，MAP为65～70 mmHg时是较为理想的目标，在改善凝血功能指标及血流动力学的同时，还可降低抢救期间并发症发生率，且不会降低治疗效果[56]。鉴于目前对于复苏时的液体量也没有一致的观点，我们将所有纳入研究的复苏液体量进行提取，结果显示RFR组的复苏液体量均明显大于LFR组，除2项研究[16,33]外，其余纳入的研究LFR组复苏液体量均小于2 L；除一项最新研究[51]RFR组选用259.4 mL液体之外，其余RFR组复苏液体量均大于1.8 L，但对于具体的输注量也未形成一致观点。大量液体可能会降低血液黏度，稀释凝血因子。常规液体复苏中过多的血液稀释也可能增加出血，从而显著削弱身体的自我调节能力，降低防御反应能力，这可能是在主动失血性休克期间RFR比LFR病死率更高的原因之一[57]。虽然目前对复苏的理想目标血压水平和液体量暂未明确，但可以统一的意见是在控制出血之前，限制性液体复苏的目的是寻找血压和出血之间的平衡来减少出血量和输注量，提高治愈率[7]，因此建议为每个患者根据益处和危险进行权衡后选择复苏期间合适的液体量。

图4 早期限制性液体复苏组患者病死率的Meta分析森林图

图5 限制性液体复苏组患者PT的Meta分析森林图

图6 早期限制性液体复苏组患者PT的Meta分析森林图

图7 限制性液体复苏组患者APTT的Meta分析森林图

图8 早期限制性液体复苏组患者APTT的Meta分析森林图

本研究的局限性为：纳入的文献很多都未提及盲法和分配隐藏方案；没有对不同部位的创伤性失血休克类型进行对比；虽然进行了亚组分析，但未考虑不同患者亚群（不同年龄、性别和伤情严重程度）对治疗反应的差异；各个结局指标均存在异质性，考虑是在大多数文章中样本量相对较小的原因，因此目前迫切需要一个大型的多中心随机试验来证实这些发现。

综上所述，不论是否有条件在院前和早期进行限制性液体复苏，在术前进行限制性液体复苏而非常规液体复苏，都可改善患者的凝血功能，降低病死率。

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基金资助:国家科技部重点研发项目(编号:2021YFC3002204);应急总医院医学发展科研基金(编号:K202002);

文章来源:乔琳,陈威,刘水,等.限制性液体复苏对创伤失血性休克患者救治效果的Meta分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2025,20(01):1-6.