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碳酸氢钠林格液对创伤性脑损伤患者术后早期肾功能的影响

2025-01-22 36 上传者：管理员

摘要：目的探讨碳酸氢钠林格液对创伤性脑损伤（TBI）患者术后早期肾功能的影响。方法选取2023年11月至2024年4月北部战区总医院收治的伤后24 h内接受手术的80例非穿透性TBI患者，男性48例，女性32例，年龄（57.4±13.1）岁，年龄范围为18～64岁。按照术中采用的晶体液类型分为碳酸氢钠组（采用碳酸氢钠林格液，n=40）和乳酸钠组（采用乳酸钠林格液，n=40）。分析两组患者的术中临床资料，术前、术后1 d、术后2 d、术后3 d血肌酐清除率及各时间点[入手术室时（T0）、麻醉诱导后（T1）、术毕（T2）、术后12 h内（T3）]的动脉血乳酸、血钾、氧合指数；呼吸机使用时间、ICU停留时间、总住院时间、急性肾损伤发生率、短期预后改善比例。结果两组患者在T2、T3时的乳酸水平均较T0时显著增高，差异均有统计学意义（P<0.05）；且碳酸氢钠组T2、T3时的乳酸显著低于乳酸钠组，差异有统计学意义（P<0.05）。在重型TBI亚组中，碳酸氢钠组在术后1、2、3 d的血清肌酐清除率明显高于乳酸钠组，差异有统计学意义（P<0.05）。碳酸氢钠组患者的ICU住院时间和总住院时间均显著低于乳酸钠组，差异均有统计学意义（P<0.05）；碳酸氢钠组患者术后急性肾损伤发生率显著低于乳酸钠组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论相比于传统的乳酸钠林格液，碳酸氢钠林格液能够更好地维持TBI患者围术期内环境稳定，缩短住院时间，对重型TBI患者具有肾保护作用，降低术后AKI发生率。

关键词：
TBI
创伤性脑损伤
手术治疗
液体治疗
碳酸氢钠林格液
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创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是由暴力作用于头部而引起的一种创伤,常需要手术治疗｡并且患者入手术室前一般病情较危重且紧急,给临床医师带来了一定的挑战｡作为麻醉医师,选择合适的液体对TBI患者进行及时的液体复苏可以保持患者良好的肾灌注,维持全身氧供需平衡,这在一定程度上影响患者的预后[1]｡有研究显示,不同的液体复苏策略对于术后 3 d 的肾功能影响有一定差异[2]｡乳酸钠林格液目前广泛应用于 TBI 患者围术期的液体治疗中[3],但乳酸钠林格溶液中的乳酸盐成分肝肾代谢较慢,并且外源性乳酸进入人体会引起相关性乳酸增加,干扰围手术期对于休克､代谢性酸中毒及组织缺氧的判断,这可能对TBI 患者预后带来不利的影响｡碳酸氢钠林格液作为一种新型晶体溶液,成分更接近细胞外液[4]｡有研究显示碳酸氢钠林格氏液对肾功能有保护作用,在补充循环血容量方面有很好的临床效果[5]｡并且其具有生理性的 HCO3 - 缓冲系统,能迅速发挥简化效应,缓解酸中毒,从而促进 TBI 患者术后早期功能恢复,降低并发症的发生率[6]｡本研究探讨碳酸氢钠林格液对于 TBI 患者术后早期肾功能及预后的影响,从而证实碳酸氢钠林格液在 TBI 患者围术期的应用价值｡现报道如下｡

1、资料与方法

1.1 一般资料选取 2023 年 11 月至 2024 年 4 月北部战区总医院收治的伤后 24 h 内接受手术的 80例非穿透性 TBI患者,男性 48 例,女性 32 例,年龄(57.4±13.1)岁,年龄范围为 18~64岁｡纳入标准:(1)年龄18~64岁者;(2)体质量指数 0.05),具有可比性｡本研究经北部战区总医院伦理委员会批准[批准号:Y (2024)-183]｡

1.2 研究方法 (1)分析两组患者的术中临床资料｡包括麻醉时间､晶体输液量､胶体输液量､总输液量､输血量､出血量､尿量｡(2)分析两组患者术中不同时间点的动脉血气相关指标｡包括入手术室时(T0)､麻醉诱导后(T1)､术毕(T2)､术后 12 h内(T3)动脉血的血钾､氧合指数､乳酸｡(3)分析两组患者不同时间点的肾功能｡记录术前､术后1 d､术后2 d､术后3 d的血清肌酐清除率水平｡(4)分析患者住院期间临床观察指标｡包括呼吸机使用时间､ICU住院时间､总住院时间､急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)发生率､短期预后改善比例｡其中AKI定义为血清肌酐水平>26 μmol/L ,或血清肌酐水平超过标准值1.5倍,或尿量连续6 h小于0.5 ml/(kg·h)｡短期预后改善定义为 GCS 评分在住院后 1 个月较入院时升高≥1分｡

1.3 统计学方法采用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析｡符合正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用独立样本 Mann-Whitney U检验｡计数资料以% 表示,组间比较采用χ2 检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1 术中临床资料的比较两组患者麻醉时间､晶体输液量､胶体输液量､总输液量､输血量､出血量､尿量比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

2.2 动脉血指标的比较在 T0时,碳酸氢钠组和乳酸钠组患者的血钾分别是(4.53±0.74)mol/L和(4.47±0.67)mol/L;在 T1 时,碳酸氢钠组和乳酸钠组患者的血钾分别是(4.20± 0.57)mol/L和(4.62±0.78)mol/L;在T2时,碳酸氢钠组和乳酸钠组患者的血钾分别是(4.36±0.43)mol/L和(4.42±0.45)mol/L; 在 T3 时,碳酸氢钠组和乳酸钠组患者的血钾分别是(4.66± 0.39)mol/L 和(4.72±0.49)mol/L｡两组患者在各个时间点血钾水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)

在T0 时,碳酸氢钠组和乳酸钠组患者的氧合指数分别是(387.47 ± 35.53)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(405.37 ± 31.92)mmHg;在T1时,碳酸氢钠组和乳酸钠组患者的氧合指数分别是(361.17±34.01)mmHg 和(381.77±32.08)mmHg;在 T2 时,碳酸氢钠组和乳酸钠组患者的氧合指数分别是 (323.30±35.61)mmHg 和(365.00±34.78)mmHg;在 T3 时,碳酸氢钠组和乳酸钠组患者的氧合指数分别是(373.30±38.61)mmHg 和(405.37±31.92)mmHg｡两组患者在各个时间点的氧合指数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡

在T0 时,碳酸氢钠组和乳酸钠组患者的乳酸分别是 (0.72±0.27)mol/L 和(0.74±0.29)mol/L;在 T1时,碳酸氢钠组和乳酸钠组患者的乳酸分别是(0.96±0.38)mol/L 和(1.12± 0.37)mol/L;两组患者在T0､T1时的乳酸比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡在 T2 时,碳酸氢钠组和乳酸钠组患者的乳酸分别是(1.18±0.24)mol/L 和(2.08±0.49)mol/L;在 T3时, 碳酸氢钠组和乳酸钠组患者的乳酸分别是(1.19±0.38)mol/L 和(2.45±0.49)mol/L｡两组患者在 T2､T3 时的乳酸水平均较 T0 时增高,差异均有统计学意义(P<0.05);且碳酸氢钠组 T2､T3 时的乳酸低于乳酸钠组,差异有统计学意义 (P<0.05)｡

2.3 肾功能的比较两组患者术前和术后 1､2､3 d 的血清肌酐清除率比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表 2｡根据术前 GCS评分,将患者分为轻型､中型､重型三个亚组,其中 GCS 13~15分为轻型 TBI,GCS 9~12分为中型 TBI,GCS 3~ 8分为重型TBI[7],因轻型TBI只有4例,未做统计分析｡在中型 TBI亚组中,在术前和术后 1､2､3 d,两组患者的血清肌酐清除率比较,差异无统计学意义(P>0.05);在重型 TBI 亚组中,碳酸氢钠组在术后 1､2､3 d的血清肌酐清除率高于乳酸钠组,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表3､4｡

2.4 临床指标的比较两组患者术后呼吸机使用时间比较, 差异无统计学意义(P>0.05);碳酸氢钠组患者的 ICU住院时间和总住院时间均显著低于乳酸钠组,差异均有统计学意义 (P<0.05);碳酸氢钠组患者术后AKI发生率显著低于乳酸钠组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者术后短期预后改善比例比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表5｡

表1 碳酸氢钠组与乳酸钠组非穿透性TBI患者术中临床资料的比较

表2 碳酸氢钠组和乳酸钠组非穿透性TBI患者不同时间点血清肌酐清除率的比较

表3 碳酸氢钠组和乳酸钠组中型非穿透性TBI患者不同时间点肌酐清除率的比较

表4 碳酸氢钠组和乳酸钠组重型非穿透性TBI患者不同时间点肌酐清除率的比较

表5 碳酸氢钠组和乳酸钠组非穿透性TBI患者临床指标的比较

3、讨论

TBI是最严重的创伤之一,其致死率和致残率较高｡能够有效地控制颅内压,减轻脑水肿并且维持良好的全身灌注是改善TBI患者预后的关键[8]｡液体类型的选择一定程度上影响液体复苏的治疗效果和患者预后[9]｡动脉血乳酸值是麻醉医师围术期较关注的指标,尤其是在严重创伤的患者中,乳酸的动态变化反映了患者整体的脏器灌注及氧供水平｡TBI患者围术期液体复苏的成败可以通过乳酸的水平来衡量[10]｡然而乳酸林格液可以释放外源性乳酸[11],干扰麻醉医师对组织缺氧和代谢性酸中毒的判断｡本研究也证实, 与乳酸林格液相比,术中应用碳酸氢钠林格液进行液体治疗的 TBI 患者,乳酸水平波动小,麻醉医师可以较为准确地判断容量治疗的效果,与其他研究结果一致[12]

围术期维持良好的肾功能是创伤患者器官保护的重要内容之一｡有研究显示,重度TBI患者,由于颅内压力较高, 术前通常采取一定的脱水治疗来降低颅内压,从而造成患者处在一个体液容量相对不足的状态;再加上围术期炎症介质的释放､麻醉药的血管扩张作用和手术的影响,可能导致有效循环血量的下降及肾血流量的降低,引起肾小管的缺血性损伤和肾小球滤过率的下降,进而发展成为 AKI[13],所以对于重度TBI患者,有效且准确的液体复苏对于围术期的脏器保护极其关键[14]｡本研究发现,虽然整体上,应用碳酸氢钠林格液和乳酸钠林格液对于 TBI 患者术后早期的肾功能影响无差异,但对于重度 TBI 患者,碳酸氢钠林格液对于肾功能的保护较为明显｡这可能由于碳酸氢钠林格液对机体的乳酸干扰小,液体复苏效果明确[15];也可能与碳酸氢钠林格液自身特点有关｡碳酸氢钠林格液代谢不经过肝肾,而是通过呼吸代谢,适合于严重创伤患者的液体治疗;并且碳酸氢钠林格液电解质配比与血浆比较接近,适合用于循环血流量和组织间液减少时细胞外液的补充矫正以及代谢性酸中毒的纠正[16],从而更有利于重症TBI患者术后早期肾功能的保护｡ICU 住院时间和总住院时间与患者脑功能和其他各脏器功能恢复有关,另外术后并发症的严重程度同样影响住院时长[17-18]｡本研究提示,术中采用碳酸氢钠林格液的 TBI患者相比于应用乳酸钠林格液的患者,住院时间较短,在 ICU 停留的时间也较短｡在影响住院时长的因素中,该研究只统计了术后 AKI 的发生情况,碳酸氢钠林格液占有较明显优势,但对于术后呼吸机使用时间,两组患者未观察到明显差异,结果同样符合药物作用特点｡

该研究存在一些局限性,首先样本量较小,随访的时间较短,另外对于术后脑功能的评价未做到长期随访｡未来的研究可以采用多中心大样本来进行证实,另外对于液体类型的选择,可以在不同类型的患者中加以证实｡综上所述,相比于传统的乳酸钠林格液,碳酸氢钠林格液能够更好地维持 TBI患者围术期内环境稳定,缩短住院时间,对重型TBI患者具有肾保护,降低术后AKI发生率的优势,可用于TBI患者围术期液体治疗｡

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文章来源:回宇峰,谭思琪.碳酸氢钠林格液对创伤性脑损伤患者术后早期肾功能的影响[J].创伤与急危重病医学,2025,13(01):71-74.