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心电图指标与严重创伤性脑损伤患者48 h内死亡的关系研究

2024-07-12 7 上传者：管理员

摘要：目的探讨心电图指标与严重创伤性脑损伤(TBI)患者48 h内死亡的关系。方法本研究为回顾性研究。选取2017年8月—2022年8月在东南大学医学院附属南京同仁医院急诊医学科住院的严重TBI患者1 024例，通过医院病历系统检索并导出患者的临床资料。严重TBI患者48 h内死亡的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析，绘制ROC曲线以评价修订创伤评分(RTS)、创伤严重度评分(ISS)、QTc间期延长、ST段降低及QTc间期延长联合ST段降低对严重TBI患者48 h内死亡的预测价值。结果 1 024例严重TBI患者48 h内死亡89例，死亡率为8.7%，其中79例(占88.8%)死于脑疝、10例(占11.2%)死于大出血。死亡与存活患者RTS、ISS、脉搏、体温及大量输血、QRS波群增宽、QTc间期延长、ST段抬高、ST段降低者占比比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，RTS、ISS、体温、急诊手术、QTc间期延长及ST段降低是严重TBI患者48 h内死亡的独立影响因素(P<0.05)。ROC曲线分析结果显示，RTS、ISS、QTc间期延长、ST段降低及QTc间期延长联合ST段降低预测严重TBI患者48 h内死亡的AUC分别为0.790〔95%CI(0.764～0.815)〕、0.632〔95%CI(0.602～0.662)〕、0.605〔95%CI(0.574～0.635)〕、0.723〔95%CI(0.695～0.750)〕、0.786〔95%CI(0.759～0.811)〕。结论 QTc间期延长和ST段降低是严重TBI患者48 h内死亡的独立影响因素，二者联合对严重TBI患者48 h内死亡具有中等预测价值。

关键词：
TBI
创伤性
创伤性脑损伤
心电图
脑损伤
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创伤性脑损伤(traumatic brain injury，TBI)是导致人们死亡和残疾的重要原因之一，在美国，TBI所致死亡占伤害相关死亡的30%[1]。近年由于全球创伤救治技术不断进步，TBI患者48 h后死于多器官功能障碍综合征的风险逐渐降低，但48 h内死亡风险仍较高，主要死亡原因包括失血和脑创伤[2,3]。因此，早期识别48 h内死亡风险较高的TBI患者并提供相应干预措施具有重要的临床意义。目前，已开发的TBI分诊工具多用于评估其创伤严重程度，如创伤严重度评分(Injury Severity Score，ISS)和修订创伤评分(Revised Trauma Score，RTS)[4,5]。研究表明，颅脑损伤相关死亡与脑损伤严重程度、恶性脑水肿和颅外病变，尤其是心脏电功能障碍相关[3]，分析其原因可能为脑源性心血管损伤导致自主神经功能障碍、肾素-血管紧张素系统激活后钾离子/钠离子比例改变及炎症反应，从而导致心源性猝死[6,7,8,9]。因此，脑源性心血管损伤与TBI患者预后相关。基于此，本研究旨在探讨心电图指标与严重TBI患者48 h内死亡的关系。

1、对象与方法

1.1研究对象

本研究为回顾性研究。选取2017年8月—2022年8月在东南大学医学院附属南京同仁医院急诊科住院的严重TBI患者1 024例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)ISS>15分[10]。排除标准：(1)烧伤、自杀或溺水所致TBI者；(2)入院前发生心搏骤停者；(3)临床资料不完整者。本研究通过东南大学医学院附属南京同仁医院伦理委员会审核批准(编号：20221072)。

1.2观察指标

通过医院病历系统检索并导出患者的临床资料，包括年龄、性别、既往病史(高血压、糖尿病史)、入院时RTS[11]、ISS[12]、脉搏、体温、大量输血[13]情况、紧急手术情况、心电图指标及48 h内死亡情况，其中心电图指标采用12导联心电图检测，主要记录PR延长(PR间期≥200 ms[14])、QRS波群增宽(QRS间期≥120 ms[15])、QTc间期延长(QTc间期≥480 ms[16,17])、ST段抬高(单个导联抬高≥1 mm)、ST段降低(相邻两个导联降低≥0.5 mm[18])情况。

1.3统计学方法

应用SPSS 23.0、MedCalc 19.0软件进行数据处理。不符合正态分布的计量资料以M(QR)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。严重TBI患者48 h内死亡的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析，自变量入选方法为逐步回归法，其中入选标准为P<0.10、剔除标准为P>0.10。绘制ROC曲线以评估RTS、ISS、心电图指标对严重TBI患者48 h内死亡的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1死亡情况

1 024例严重TBI患者48 h内死亡89例，死亡率为8.7%，其中79例(占88.8%)死于脑疝、10例(占11.2%)死于大出血。

2.2死亡与存活患者临床资料比较

死亡与存活患者年龄、女性占比及有高血压史、有糖尿病史、行紧急手术、PR延长者占比比较，差异无统计学意义(P>0.05)；死亡与存活患者RTS、ISS、脉搏、体温及大量输血、QRS波群增宽、QTc间期延长、ST段抬高、ST段降低者占比比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3严重TBI患者48 h内死亡的影响因素

将严重TBI患者48 h内是否死亡作为因变量(赋值：否=0，是=1)，以年龄、高血压史、RTS、ISS、脉搏、体温、大量输血、紧急手术、QRS波群增宽、QTc间期延长、ST段抬高、ST段降低为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，RTS、ISS、体温、急诊手术、QTc间期延长及ST段降低是严重TBI患者48 h内死亡的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

2.4 ROC曲线

ROC曲线分析结果显示，RTS、ISS、QTc间期延长、ST段降低及QTc间期延长联合ST段降低预测严重TBI患者48 h内死亡的AUC分别为0.790〔95%CI(0.764～0.815)〕、0.632〔95%CI(0.602～0.662)〕、0.605〔95%CI(0.574～0.635)〕、0.723〔95%CI(0.695～0.750)〕、0.786〔95%CI(0.759～0.811)〕，见图1。

3、讨论

图1 RTS、ISS、QTc间期延长、ST段降低及QTc间期延长联合ST段降低预测严重TBI患者48 h内死亡的ROC曲线

表1死亡与存活患者临床资料比较

表2严重TBI患者48 h内死亡影响因素的多因素Logistic回归分析

本研究结果显示，死亡与存活患者QRS波群增宽、QTc间期延长、ST段抬高、ST段降低者占比比较差异有统计学意义，提示心电图指标与严重TBI患者48 h内死亡相关，分析原因可能与患者伴有阵发性交感神经过度活动有关[6]。KRISHNAMOORTHY等[19]研究表明，单纯脑外伤患者QTc间期>440 ms与心功能障碍有关，包括射血分数<50%或心电图节段性室壁运动异常。COLLIER等[16]研究表明，QTc间期与蛛网膜下腔出血严重程度相关。本研究结果还显示，QTc间期延长和ST段降低是严重TBI患者48 h内死亡的独立影响因素，QTc间期延长、ST段降低及二者联合预测严重TBI患者48 h内死亡的AUC分别为0.605、0.723、0.786，提示QTc间期延长联合ST段降低对严重TBI患者48 h内死亡的预测价值高于单一指标。分析原因可能为：(1)QTc间期与TIB严重程度相关，故QTc间期延长患者TIB病情越重，死亡风险越高；(2)研究表明，在严重神经功能损伤的情况下交感神经活动增强可诱发ST段改变[20]。RUDEHILL等[21]研究表明，15%的蛛网膜下腔出血患者会发生ST段降低。DASH等[22]研究表明，ST段降低会导致脑损伤患儿血流动力学不稳定或心搏骤停。

RTS是评估TBI严重程度的常用工具。本研究结果显示，RTS是严重TBI患者48 h内死亡的独立影响因素，其预测严重TBI患者48 h内死亡的AUC为0.790，提示RTS对严重TBI患者48 h内死亡具有中等预测价值。但RTS主要通过格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分、收缩压、呼吸频率计算得到，其中GCS评分与脑创伤患者死亡风险有关[23]，但其可能受到酒精或镇静剂的影响，且患者复苏后立即进行GCS评估的可靠性尚存在争议。与RTS相比，心电图指标简单易获得，且不受酒精或镇静剂的影响，可在患者复苏后立即进行。

4、结论

综上所述，QTc间期延长和ST段降低是严重TBI患者48 h内死亡的独立影响因素，二者联合对严重TBI患者48 h内死亡具有中等预测价值。但本研究为单中心、回顾性研究，可能存在混杂因素，所得结论仍有待多中心、前瞻性研究进一步证实。

作者贡献：李航宇进行文章的构思与设计，负责撰写、修订论文，对文章整体负责、监督管理；赵欣进行研究的实施与可行性分析；方洋洋进行数据收集、整理、分析；张新昌负责文章的质量控制及审校。

基金资助:2020年度江苏省中医药科技发展计划项目(YB2020005);

文章来源:李航宇,赵欣,方洋洋,等.心电图指标与严重创伤性脑损伤患者48 h内死亡的关系研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2024,32(07):44-47.