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摘要:目的 探讨心电图指标与严重创伤性脑损伤(TBI)患者48 h内死亡的关系。方法 本研究为回顾性研究。选取2017年8月—2022年8月在东南大学医学院附属南京同仁医院急诊医学科住院的严重TBI患者1 024例,通过医院病历系统检索并导出患者的临床资料。严重TBI患者48 h内死亡的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析,绘制ROC曲线以评价修订创伤评分(RTS)、创伤严重度评分(ISS)、QTc间期延长、ST段降低及QTc间期延长联合ST段降低对严重TBI患者48 h内死亡的预测价值。结果 1 024例严重TBI患者48 h内死亡89例,死亡率为8.7%,其中79例(占88.8%)死于脑疝、10例(占11.2%)死于大出血。死亡与存活患者RTS、ISS、脉搏、体温及大量输血、QRS波群增宽、QTc间期延长、ST段抬高、ST段降低者占比比较,差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,RTS、ISS、体温、急诊手术、QTc间期延长及ST段降低是严重TBI患者48 h内死亡的独立影响因素(P<0.05)。ROC曲线分析结果显示,RTS、ISS、QTc间期延长、ST段降低及QTc间期延长联合ST段降低预测严重TBI患者48 h内死亡的AUC分别为0.790〔95%CI(0.764~0.815)〕、0.632〔95%CI(0.602~0.662)〕、0.605〔95%CI(0.574~0.635)〕、0.723〔95%CI(0.695~0.750)〕、0.786〔95%CI(0.759~0.811)〕。结论 QTc间期延长和ST段降低是严重TBI患者48 h内死亡的独立影响因素,二者联合对严重TBI患者48 h内死亡具有中等预测价值。
创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是导致人们死亡和残疾的重要原因之一,在美国,TBI所致死亡占伤害相关死亡的30%[1]。近年由于全球创伤救治技术不断进步,TBI患者48 h后死于多器官功能障碍综合征的风险逐渐降低,但48 h内死亡风险仍较高,主要死亡原因包括失血和脑创伤[2,3]。因此,早期识别48 h内死亡风险较高的TBI患者并提供相应干预措施具有重要的临床意义。目前,已开发的TBI分诊工具多用于评估其创伤严重程度,如创伤严重度评分(Injury Severity Score,ISS)和修订创伤评分(Revised Trauma Score,RTS)[4,5]。研究表明,颅脑损伤相关死亡与脑损伤严重程度、恶性脑水肿和颅外病变,尤其是心脏电功能障碍相关[3],分析其原因可能为脑源性心血管损伤导致自主神经功能障碍、肾素-血管紧张素系统激活后钾离子/钠离子比例改变及炎症反应,从而导致心源性猝死[6,7,8,9]。因此,脑源性心血管损伤与TBI患者预后相关。基于此,本研究旨在探讨心电图指标与严重TBI患者48 h内死亡的关系。
1、对象与方法
1.1研究对象
本研究为回顾性研究。选取2017年8月—2022年8月在东南大学医学院附属南京同仁医院急诊科住院的严重TBI患者1 024例。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)ISS>15分[10]。排除标准:(1)烧伤、自杀或溺水所致TBI者;(2)入院前发生心搏骤停者;(3)临床资料不完整者。本研究通过东南大学医学院附属南京同仁医院伦理委员会审核批准(编号:20221072)。
1.2观察指标
通过医院病历系统检索并导出患者的临床资料,包括年龄、性别、既往病史(高血压、糖尿病史)、入院时RTS[11]、ISS[12]、脉搏、体温、大量输血[13]情况、紧急手术情况、心电图指标及48 h内死亡情况,其中心电图指标采用12导联心电图检测,主要记录PR延长(PR间期≥200 ms[14])、QRS波群增宽(QRS间期≥120 ms[15])、QTc间期延长(QTc间期≥480 ms[16,17])、ST段抬高(单个导联抬高≥1 mm)、ST段降低(相邻两个导联降低≥0.5 mm[18])情况。
1.3统计学方法
应用SPSS 23.0、MedCalc 19.0软件进行数据处理。不符合正态分布的计量资料以M(QR)表示,两组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以相对数表示,组间比较采用χ2检验。严重TBI患者48 h内死亡的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析,自变量入选方法为逐步回归法,其中入选标准为P<0.10、剔除标准为P>0.10。绘制ROC曲线以评估RTS、ISS、心电图指标对严重TBI患者48 h内死亡的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1死亡情况
1 024例严重TBI患者48 h内死亡89例,死亡率为8.7%,其中79例(占88.8%)死于脑疝、10例(占11.2%)死于大出血。
2.2死亡与存活患者临床资料比较
死亡与存活患者年龄、女性占比及有高血压史、有糖尿病史、行紧急手术、PR延长者占比比较,差异无统计学意义(P>0.05);死亡与存活患者RTS、ISS、脉搏、体温及大量输血、QRS波群增宽、QTc间期延长、ST段抬高、ST段降低者占比比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.3严重TBI患者48 h内死亡的影响因素
将严重TBI患者48 h内是否死亡作为因变量(赋值:否=0,是=1),以年龄、高血压史、RTS、ISS、脉搏、体温、大量输血、紧急手术、QRS波群增宽、QTc间期延长、ST段抬高、ST段降低为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,RTS、ISS、体温、急诊手术、QTc间期延长及ST段降低是严重TBI患者48 h内死亡的独立影响因素(P<0.05),见表2。
2.4 ROC曲线
ROC曲线分析结果显示,RTS、ISS、QTc间期延长、ST段降低及QTc间期延长联合ST段降低预测严重TBI患者48 h内死亡的AUC分别为0.790〔95%CI(0.764~0.815)〕、0.632〔95%CI(0.602~0.662)〕、0.605〔95%CI(0.574~0.635)〕、0.723〔95%CI(0.695~0.750)〕、0.786〔95%CI(0.759~0.811)〕,见图1。
3、讨论
图1 RTS、ISS、QTc间期延长、ST段降低及QTc间期延长联合ST段降低预测严重TBI患者48 h内死亡的ROC曲线
表1死亡与存活患者临床资料比较
表2严重TBI患者48 h内死亡影响因素的多因素Logistic回归分析
本研究结果显示,死亡与存活患者QRS波群增宽、QTc间期延长、ST段抬高、ST段降低者占比比较差异有统计学意义,提示心电图指标与严重TBI患者48 h内死亡相关,分析原因可能与患者伴有阵发性交感神经过度活动有关[6]。KRISHNAMOORTHY等[19]研究表明,单纯脑外伤患者QTc间期>440 ms与心功能障碍有关,包括射血分数<50%或心电图节段性室壁运动异常。COLLIER等[16]研究表明,QTc间期与蛛网膜下腔出血严重程度相关。本研究结果还显示,QTc间期延长和ST段降低是严重TBI患者48 h内死亡的独立影响因素,QTc间期延长、ST段降低及二者联合预测严重TBI患者48 h内死亡的AUC分别为0.605、0.723、0.786,提示QTc间期延长联合ST段降低对严重TBI患者48 h内死亡的预测价值高于单一指标。分析原因可能为:(1)QTc间期与TIB严重程度相关,故QTc间期延长患者TIB病情越重,死亡风险越高;(2)研究表明,在严重神经功能损伤的情况下交感神经活动增强可诱发ST段改变[20]。RUDEHILL等[21]研究表明,15%的蛛网膜下腔出血患者会发生ST段降低。DASH等[22]研究表明,ST段降低会导致脑损伤患儿血流动力学不稳定或心搏骤停。
RTS是评估TBI严重程度的常用工具。本研究结果显示,RTS是严重TBI患者48 h内死亡的独立影响因素,其预测严重TBI患者48 h内死亡的AUC为0.790,提示RTS对严重TBI患者48 h内死亡具有中等预测价值。但RTS主要通过格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分、收缩压、呼吸频率计算得到,其中GCS评分与脑创伤患者死亡风险有关[23],但其可能受到酒精或镇静剂的影响,且患者复苏后立即进行GCS评估的可靠性尚存在争议。与RTS相比,心电图指标简单易获得,且不受酒精或镇静剂的影响,可在患者复苏后立即进行。
4、结论
综上所述,QTc间期延长和ST段降低是严重TBI患者48 h内死亡的独立影响因素,二者联合对严重TBI患者48 h内死亡具有中等预测价值。但本研究为单中心、回顾性研究,可能存在混杂因素,所得结论仍有待多中心、前瞻性研究进一步证实。
作者贡献:李航宇进行文章的构思与设计,负责撰写、修订论文,对文章整体负责、监督管理;赵欣进行研究的实施与可行性分析;方洋洋进行数据收集、整理、分析;张新昌负责文章的质量控制及审校。
基金资助:2020年度江苏省中医药科技发展计划项目(YB2020005);
文章来源:李航宇,赵欣,方洋洋,等.心电图指标与严重创伤性脑损伤患者48 h内死亡的关系研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2024,32(07):44-47.
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期刊名称:创伤外科杂志
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主管单位:第三军医大学
主办单位:第三军医大学,大坪医院,野战外科研究所
出版地方:重庆
专业分类:医学
国际刊号:1009-4237
国内刊号:50-1125/R
邮发代号:78-111
创刊时间:1999年
发行周期:月刊
期刊开本:大16开
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