心力衰竭是一种慢性、进行性临床综合征，主要是由于心脏瓣膜、心包膜、心肌或心内膜问题引起的，也可以由于某些代谢失衡而引发，是65岁以上人群住院的最常见因素[1]。慢性心力衰竭急性发作是导致心血管疾病患者生活质量明显降低及死亡的主要因素，90 d再入院率和1年病死率达10%～30%[2,3,4]。急性心力衰竭常表现为肺淤血或肺水肿、体循环淤血及低心排血量和组织器官低灌注，严重者可并发急性呼吸衰竭、心源性休克[5,6]。急性心力衰竭主要是由心脏排血量下降、肺静脉压突然升高等原因引起，会在极短的时间内引起低氧血症，导致缺氧性脑病、多器官功能衰竭等[7,8],甚至引发呼吸衰竭，病死率极高，严重威胁患者的生命安全，因此需要及时救治。相关研究表明，无创正压通气不仅可以缓解急性心力衰竭的症状，还有助于恢复肺通气和氧合，对提高抢救成功率具有重要的临床意义[9]。本研究旨在探讨急性心力衰竭患者早期应用无创正压通气的临床效果以及无创呼吸机的使用时机。报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2024年1月中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院急诊医学科因呼吸困难就诊的急性心力衰竭200例作为研究对象，采用前瞻性随机对照研究，随机数表法分为观察组和对照组，每组100例。观察组男52例，女48例；年龄(73.32±11.79)岁；入院时肺部有干湿啰音70例，口唇发绀34例；基础疾病：糖尿病28例，心脏病44例，高血压病28例；急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology, age and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ)评分(56.86±6.70)分。对照组男44例，女56例；年龄(71.60±11.60)岁；入院时肺部有干湿啰音72例，口唇发绀27例；基础疾病：糖尿病27例，心脏病39例，高血压病34例；APACHEⅡ评分(55.44±6.64)分。2组上述临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),组间具有可比性。本研究遵循《赫尔辛基宣言》相关原则，且已通过中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院医学伦理委员会批准(2020-KY-113),患者均签署书面知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1)纳入标准：

符合中华医学会《急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)》[10]中急性心力衰竭的诊断标准；意识清楚，有自主呼吸及咳嗽清除痰液能力，能够配合相关治疗；能较好地保持呼吸机面罩的密闭性。

2)排除标准：

入院24 h内死亡及自动离院患者；意识障碍，自主排痰能力差者；未经手术引流的气胸或纵隔气肿；鼻出血、鼻窦炎、上气道或颌面部损伤或手术后畸形者；伴有无法控制的心血管疾病者；存在无创呼吸机使用禁忌证；临床相关资料不全者；自动退出研究者。

1.3 方法

1)对照组：

患者入院后给予常规治疗方案，即取端坐位或半卧位，给予吸氧，生命体征监护，建立静脉通路，抽血完善相关检查。遵医嘱给予强心、利尿、扩张血管、纠正电解质紊乱等药物治疗，给予呋塞米10～20 mg静脉滴注、去乙酰毛花苷注射液0.2～0.4 mg静脉滴注、硝酸异山梨酯20～40 mg静脉泵入，以及重组人脑利钠肽、左西孟旦等。同时给予持续低流量氧疗，氧浓度36%～41%[11]。入院1～24 h内，当氧疗效果不满意或伴有呼吸窘迫[呼吸频率>25/min, 血氧饱和度(oxygen saturation, SpO2)<90%]时[12],接受无创正压通气治疗。

2)观察组：

患者入院后在对照组常规治疗方案基础上，于急性心力衰竭发作60 min内应用无创正压通气治疗。使用迈瑞SV800呼吸机(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司),根据患者的脸型选择合适的口鼻面罩，为患者连接口鼻面罩，设置为无创通气模式“PSV-S/T”,吸入氧浓度35%～60%,Δ支持压力5～10 cmH2O,呼气末正压5～10 cmH2O,呼吸频率12～20/min。治疗期间，根据患者病情变化、血气分析结果、呼吸情况、耐受程度调整呼吸机参数[13]。密切监测通气参数、生理学指标、生命体征、症状表现，1～4 h内进行全面的血气分析、病情评估，调整治疗方案，间歇撤机进行排痰、饮水、进食等活动，待病情稳定并达到撤机标准后撤机。撤机标准：临床症状改善，吸入氧浓度<35%,Δ支持压力<5 cmH2O,呼气末正压<4 cmH2O,呼吸频率<25/min, SpO2≥90%,动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in artery, PaO2)≥60 mmHg。患者需气管插管标准：患者意识状态恶化，出现昏迷或躁动；自主呼吸及咳痰能力下降；血流动力学恶化，呼吸或心跳骤停。

1.4 观察指标

1)2组入院时和入院24h基本生命体征改善情况的比较。

应用飞利浦心电监护仪参数观察2组入院时和入院24 h心率、呼吸频率、舒张压和收缩压，计算出平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)。

2)2组心功能及肺功能改善情况的比较。

入院时和入院24 h应用飞利浦心电监护仪参数观察2组的SpO2。入院时和入院24 h抽取患者空腹状态下动脉血2 mL以及静脉血3 mL,应用血气分析仪测定PaO2和血乳酸；应用江苏瑞莱生物科技有限公司生产的B型脑钠肽(B-type brain natriuretic peptide, BNP)检测仪，通过干式免疫荧光法进行测定。根据电子信息记录系统[14,15]中的化验单结果记录2组的PaO2、血乳酸、BNP。应用迈瑞M9彩色超声诊断仪检测患者入院时和入院24 h的心功能，记录左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)。

3)2组临床治疗相关指标比较。

根据电子信息记录系统记录2组的住院时间及无创正压通气总时间，统计24 h内气管插管例数，计算24 h内气管插管率。

4)无创正压通气时间节点选择。

根据电子信息记录系统记录患者入院到使用无创正压通气时间(min)和无创正压通气总时间(d),应用散点图描述无创正压通气总时间(d)与入院到使用无创正压通气时间(min)之间的相关性。

1.5 统计学方法

使用SPSS 27.0统计学软件分析和处理数据。计量资料先进行K-S正态性检验，若服从正态分布或近似正态分布用均数±标准差

表示，组间比较服从正态分布或近似正态分布的计量资料用独立样本t检验分析，不服从正态分布的用非参数秩和检验分析。计数资料以率(%)表示，组间比较用χ2检验或Fisher精确概率法。相关性采用Pearson相关系数分析。检验水准为α=0.05。

2、结果

2.1 基本生命体征改善情况比较

2组入院时心率、呼吸频率、MAP比较无统计学差异(P>0.05)。入院24 h, 2组心率、呼吸频率、MAP均低于入院时，且观察组心率、呼吸频率、MAP均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。  

表1 2组急性心力衰竭患者基本生命体征改善情况比较

2.2 心功能及肺功能改善情况比较

2组入院时心功能及肺功能各指标比较无统计学差异(P>0.05)。入院24 h, 2组PaO2、SpO2、LVEF均高于入院时，血乳酸低于入院时，差异有统计学意义(P<0.05);观察组PaO2、SpO2、LVEF均高于对照组，血乳酸低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);入院24 h, 2组BNP比较无统计学差异(P>0.05),但2组入院24 h明显低于入院时，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组急性心力衰竭患者心功能及肺功能改善情况比较

2.3 临床治疗相关指标比较

观察组住院时间、无创正压通气总时间短于对照组，24 h内气管插管率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组急性心力衰竭患者临床治疗相关指标比较

2.4 无创正压通气时间节点选择

无创正压通气总时间(d)与入院到使用无创正压通气时间(min)之间有着显著的正相关关系(r=0.323,P=0.010)。见图1。

图1 2组急性心力衰竭患者无创正压通气总时间与入院到使用无创正压通气时间的相关性   

3、讨论

心力衰竭是一种常见的内科疾病，表现为心室充盈、射血能力受损，常并发阻塞性肺疾病，可由多种因素引起，如心源性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤、代谢性疾病等。急性心力衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常，导致心肌收缩力降低，心脏负荷和肺循环压力增加，外周循环阻力增加。肺充血和水肿、器官灌注不足和心源性休克是肺循环充血引起的最常见的临床症状。急性心力衰竭的特点是突然出现失代偿症状和/或心力衰竭指标，是一种潜在的致命疾病，短期病死率约为30%。呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿和疲倦是心力衰竭的典型症状[16]。由于急性失代偿或病情加重而频繁住院，心力衰竭的病死率会大大增加，从而降低生活质量。研究显示，有1%～2%的成年人患有心力衰竭，70岁以上人群的发病率超过10%[17]。急性心力衰竭的发病机制复杂，但大多数研究表明其与血流动力学紊乱有关[18]。

流行病学调查结果表明，近年来我国急性心力衰竭发病率呈上升趋势，严重影响人们的身心健康和生活质量[19]。急诊治疗是抢救急性心力衰竭的重要组成部分，因此积极有效的急诊治疗是改善急性心力衰竭预后、提高患者生存率及生活质量的关键[20]。急诊救治急性心力衰竭的主要方法为药物治疗和改善通气。机械通气常用于临床急性心力衰竭患者的急救，可以帮助患者改善呼吸，增加吸气量，增加心肌供氧，减轻心脏负担，改善氧合[21,22]。与传统有创机械通气相比，无创正压通气具有无须插管、减少相应严重并发症、减轻气道损伤、减少医疗费用等优点。有研究发现，无创正压通气在急性左心衰竭患者的紧急救治中取得了良好的效果，有助于患者的康复[23]。

本次研究中，将200例研究对象采用前瞻性随机对照分析的方法分为2组，即观察组和对照组，研究结果显示，入院24 h后2组的基本生命体征(心率、呼吸频率、MAP)均低于入院时，说明急性心力衰竭患者得到及时有效的救治，可以较快地改善患者症状。但观察组的改善情况较对照组更为明显，说明无创正压通气在急性心力衰竭患者的早期救治中更加积极有效。心肺功能是评估急性心力衰竭患者病情改善的重要指标，入院24 h后2组心功能及肺功能指标较入院时均有所改善，观察组的PaO2、SpO2、LVEF较观察组提高更为明显，提示无创正压通气可快速稳定呼吸、循环，改善氧合，有助于缓解呼吸肌疲劳，减轻缺氧损伤。血清中BNP含量是评估心功能的重要指标，心力衰竭越严重，血清中BNP表达水平越高。本研究发现，2组入院24 h后BNP均低于入院时，即心功能有所改善，但入院24 h后2组间比较无统计学差异，即BNP降低情况与应用无创正压通气不存在明显的相关性，这可能与BNP受多种因素影响有关，如人口学特征、药物影响、引起BNP升高的非心力衰竭疾病、实验室检测因素、地域和种族差异等。LVEF是每搏输出量与心室舒张末期容积的百分比。心室舒张末期容积左心室约为145 mL,右心室约为138 mL,每搏输出量约为60～80 mL。使用心脏彩色多普勒超声检查LVEF是诊断心力衰竭的重要指标。正常情况下，LVEF≥50%、右心室射血分数≥40%,上述指标低于正常结果即可证明心功能不全。本研究显示，入院24 h后2组的LVEF较入院时均有所提高，且观察组提高更为明显，即证实无创正压通气在改善心功能指标中有积极影响。本研究还显示，观察组的住院时间、无创正压通气总时间短于对照组，24 h内气管插管率低于对照组，证明在急性心力衰竭患者早期应用无创正压通气可以缩短治疗时间，减轻患者痛苦，从而降低住院费用，提高患者治疗满意度。本研究结果显示，无创正压通气总时间(d)和入院到使用无创正压通气时间(min)之间的相关系数为0.323,并且呈现显著的显著性，因而说明无创正压通气总时间(d)和入院到使用无创正压通气时间(min)之间具有显著的正相关关系，即越早使用无创正压通气，无创正压通气总时间越短，即效果越明显。

无创通气是指在不进行气管插管的情况下，通过鼻面罩或鼻罩使用持续气道正压，实现正压通气，增加肺泡通气量[24]。经过反复研究，无创正压通气的安全性、有效性和经济实用性已得到证实，由于其可显著减少有创机械通气可能引发的感染和不良反应，故可改善长期预后[25,26]。持续气道正压通气常用于治疗睡眠呼吸暂停综合征和呼吸衰竭，并显示出良好的治疗效果。随着科技的进步，不断完善的无创正压通气技术越来越多地受到心脏病专家的重视，无创呼吸机可以有效降低心脏前负荷，纠正低氧血症和酸中毒，促进抗心力衰竭药物的疗效，预防心肌缺氧引起的呼吸及心跳骤停[27]。目前，无创呼吸机已被作为急性失代偿性心力衰竭和心源性肺水肿患者的一线治疗设备。无创正压通气不仅能够改善氧合、呼吸力学以及肺部和全身血流动力学，还可以降低气管插管率并改善临床症状，从而提高患者生活质量，降低病死率。

综上所述，在急性心力衰竭患者早期应用无创正压通气可以快速改善氧合状态，稳定呼吸、循环，减轻心肌损伤[28],改善心肺功能及预后，减轻患者痛苦，降低医疗费用，明显提高治疗效果。本研究为单中心的前瞻性研究，所涉及的样本量较小，可能会造成研究结果偏倚，而且可能存在患者依从性差的不足。在未来的研究中有必要进行大规模的临床试验，以确认在早期急性心力衰竭患者中应用无创正压通气的临床意义。

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基金资助:河北省医学科学研究课题(20211550);

文章来源:王梅英,董俊婵,阳绪华,等.急性心力衰竭患者早期应用无创正压通气的临床效果研究[J].临床误诊误治,2024,37(10):49-54.