当前我国心血管疾病患病人数3.3亿，其中冠状动脉疾病患者高达1 139万，给全球医疗带来沉重负担[1-2]。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是全球治疗冠状动脉疾病的有效术式之一，2022年我国CABG手术量占心脏外科总手术量的比值高达21.1%[3]。术后疲劳是经历大型外科手术之后较为常见的症状，表现为肌肉无力、活动耐力及注意力下降等，尤其常出现在心血管、腹部胃肠道大手术之后[4]。Schulz等[5]研究发现，在手术3周和6周后仍分别有53.8%和30.3%的CABG患者感到疲劳。而疲劳易导致CABG术后患者活动能力和运动量下降，影响其生活质量和术后早期康复效果，还会增加家庭和社会经济负担。研究[6]显示，CABG术后患者疲劳程度随时间推移发生改变。也有研究[7]表明，患者的疲劳发展轨迹存在异质性。若能预测不同CABG术后患者疲劳轨迹变化特征，识别可控因素，可为临床护理工作者制定阶段性及针对性的护理干预方案提供有效借鉴，进而提高护理工作的质量及效果，最大程度缓解患者疲劳水平。但目前鲜有对CABG患者术后疲劳发展轨迹的异质性进行实证的研究。潜类别增长模型(latent class growth model, LCGM)能识别总体中不同发展趋势的子群体，并确定各个子群体的平均发展轨迹[8],已在纵向轨迹研究中被成熟应用。因此，本研究旨在追踪调查CABG术后患者出院后4个月内的疲劳水平，运用LCGM分析患者术后疲劳发展轨迹特征，并探讨其影响因素，以期为CABG术后患者疲劳的个体化管理提供依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2022年10月-2023年8月在我院心脏外科行CABG的患者为研究对象，本研究已获得医院伦理委员会审批(审批号：2023-05-C022)。纳入标准：(1)首次择期行CABG的住院患者。(2)年龄≥18岁。(3)术后7 d内停止机械通气者。(4)患者意识清醒，能自主作答和理解问卷内容。(5)患者及其家属自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)同期合并其他心脏手术。(2)美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅳ级。(3)存在严重肝、肾功能不全或实质器官恶性肿瘤的患者。(4)有视听障碍且不能正常沟通者。剔除标准：(1)出院后失访者。(2)随访期间因病情加重无法参与研究或死亡者。样本量计算方法为采用软件G-power 3.1[9],在重复测量方差分析的条件下，取f=0.25(中等效应),α=0.05,检验统计量1-β=0.8,重复测量次数=4,球面假设修正=0.34,求得总样本量为95。考虑20%的失访率，样本量至少应纳入114例。本研究共纳入患者145例，随访过程中死亡3例，因联系方式无效、要求退出研究等失访18例，最终124例患者完成本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

由研究者查阅文献和咨询专家后自行设计，内容包括3个部分。(1)社会人口学资料：年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入。(2)临床资料：心肌梗死病史、高血压病史、糖尿病病史、心律失常病史、脑卒中病史等。(3)实验室检查与检验指标：术后左室射血分数(LVEF)、白细胞计数、红细胞计数、淋巴细胞计数等。

1.2.2 中文版多维疲劳量表(multidimensional fatigue inventory-20,MFI-20)

原始量表由荷兰阿姆斯特丹大学医学心理学教授Smets等[10]于1995设计，用于测量患者的疲劳感知；苗雨等[11]对该量表进行汉化、修订，本研究中用于测量患者的疲劳水平。该量表包括体力疲劳、脑力疲劳、动力下降、活动减少4个维度，共20个条目，采用Likert 5级评分法，部分条目反向计分，总分为20～100分，21～40分为轻度疲劳、41～60分为中度疲劳、>60分为重度疲劳，疲劳水平与得分成正比。测得量表内部一致性Cronbach′s α系数为0.882。

1.2.3 Barthel指数评定量表

该量表用于评估患者的日常生活活动能力，包括进食、洗澡、修饰等10项内容，根据患者是否需要帮助及其程度分别计0、5、10、15分，总分为0～100分。评分越高表明生活自理能力越好。中文版Barthel指数评定量表的Cronbach′s α系数为0.916,重测信度和评定者间信度均较好[12]。

1.3 资料收集及质量控制

本研究随访点根据《中国心脏康复与二级预防指南》(2018版)[13]和既往相关研究[14-15]设计。因CABG患者术后需进入ICU观察治疗，且在ICU停留天数存有差异，因此选择患者转入心脏外科后出院前1 d(T1)进行第1次调查；《中国心脏康复与二级预防指南》(2018版)[14]建议，患者出院早期心脏康复在术后2～5周开始，并持续1～6个月，因此选择出院后1个月(T2)、出院后2个月(T3)和出院后4个月(T4)继续追踪调查。社会人口学资料、临床资料和实验室检查与检验指标通过询问患者及查阅电子病历系统获得。实验室检查与检验指标中，白细胞计数、血红蛋白、总胆固醇等检验指标选取此次入院第1次的检验结果，术后LVEF选取住院期间最后1次检查的心脏彩超结果。患者日常生活活动能力在入院当天进行评估。资料收集由通过统一培训的研究人员进行，T1通过面对面方式收集，T2～T4采用电话或微信平台进行随访，具体随访时间在患者出院前告知。

1.4 统计学方法

应用Mplus 8.3软件建立LCGM模型，识别CABG患者术后疲劳轨迹的潜在类别，首先设定单类别增长模型，之后逐渐增加类别数进行模型拟合，直至确定最佳模型。最佳模型根据以下原则确定[16-17]:(1)贝叶斯信息准则(BIC)、调整贝叶斯信息准则(aBIC)、赤池信息准则(AIC) 3者为评级模型复杂度和拟合数据优良性的标准，分值越低表示模型拟合越好。(2)信息熵(Entropy)取值0～1,熵值越大代表分类越精确，>0.8时提示模型的分类准确性达90%。(3)罗-梦戴尔-鲁本校正似然比(LMR)和基于Bootstrap的似然比检验(BLRT)对应的P<0.05时，说明k个类别的模型优于k-1个类别的模型。(4)各轨迹类别的平均后验概率(AvePP)的值越接近1越好，>0.70作为模型可接受标准。(5)各类别组成员数应大于总样本数的3%。采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。采用Shapiro-Wilk检验法对连续性变量进行正态性检验。计量资料采用

表示，符合正态分布的采用单因素方差分析比较组间差异，不符合正态分布的计量资料采用Kruskal-WallisH检验比较组间差异。计数资料采用例数和百分率表示，采用Pearsonχ2检验或Fisher确切概率法比较组间差异。对不同时间点的疲劳水平进行重复测量方差分析。以LCGM的类别分析结果为因变量，组间比较筛选出有统计学意义的自变量，采用无序多分类logistic回归分析CABG术后患者不同疲劳轨迹类别的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 CABG术后患者疲劳变化趋势

CABG术后患者T1、T2、T3、T4的MFI-20得分分别为(58.44±8.65)分、(50.14±10.30)分、(40.38±10.63)分、(36.92±9.89)分。对4次纵向调查数据进行重复测量方差分析，结果显示，CABG术后患者4个时间点测量的疲劳得分差异均有统计学意义(F=310.039,P<0.001)。从总体平均趋势上看，CABG术后患者疲劳水平在出院后4个月内呈逐步下降趋势。

2.2 CABG术后患者疲劳轨迹的潜在类别

本研究基于LCGM识别了CABG术后患者疲劳轨迹的潜在类别，模型的拟合结果良好，见表1。提示CABG术后患者疲劳水平的变化特征存在差异性。第4个模型的BLRT无统计学意义(P>0.05)且BIC升高，说明从第4个模型开始，模型拟合度逐渐变差，因此排除第4个模型及后续类别模型。在前3个模型中，第3个模型的AIC、BIC、aBIC最小，熵值最大且>0.80,LMR和BLRT的P<0.001,模型中3条轨迹类别的AvePP分别为0.997、0.978、0.995,显示模型拟合最佳，模型分类精确性最好。因此，本研究将CABG术后患者疲劳轨迹分为3个潜在类别。以4个测量时间点为横坐标，疲劳水平为纵坐标，绘制3个潜在类别的轨迹图，见图1。根据每个潜在类别的变化趋势及特点进行命名。(1)类别1(C1):T1疲劳程度为中度水平(截距=52.960,P<0.001),随访期间患者疲劳水平呈现明显下降趋势(斜率=-8.255,P<0.001),将其命名为“中至轻度明显下降组”,该组CABG患者共66例(53.2%)。(2)类别2(C2):T1疲劳程度为中度水平(截距=58.796,P<0.001),随访期间患者疲劳水平得到改善，但变化趋势较类别1平缓(斜率=-5.409,P<0.001),将其命名为“中度缓慢下降组”,该组CABG患者共40例(32.3%)。(3)类别3(C3):T1疲劳程度为重度水平(截距=69.169,P<0.001),随访期间患者疲劳水平得到改善，变化趋势与类别2相似(斜率=-5.335,P<0.001),将其命名为“重至中度缓慢下降组”,该组CABG患者共18例(14.5%)。3个潜在类别各随访时间点的MFI-20得分，见表2。

表1 CABG术后患者疲劳轨迹的模型拟合情况

图1 CABG术后患者疲劳3个潜在类别轨迹图

表2 CABG术后患者3个潜在类别各随访时间点MFI-20得分(分,

2.3 CABG患者的一般资料及疲劳轨迹潜在类别的单因素分析

见表3。

2.4 CABG术后患者疲劳轨迹潜在类别的多因素分析

将单因素中有统计学意义的变量作为自变量和协变量，以潜在类别分析结果作为因变量，进行多分类logistic回归分析。赋值方式为NYHA心功能分级：1=Ⅰ/Ⅱ级，2=Ⅲ级；有无心肌梗死病史：0=无，1=有；有无脑卒中病史：0=无，1=有；其余变量以原值输入。结果显示，CABG术后患者疲劳轨迹类别与NYHA心功能分级、术后ICU停留天数、有无心肌梗死病史、有无脑卒中病史、日常生活活动能力显著相关(P<0.05)。见表4。

表3 CABG患者的一般资料及疲劳轨迹潜在类别的单因素分析

表4 CABG术后患者疲劳潜在轨迹类别的logistic回归分析

3、讨论

3.1 CABG术后患者疲劳发展存在不同变化轨迹

本研究结果显示：CABG术后患者T1的MFI-20得分为(58.44±8.65)分，表明患者术后疲劳现象普遍存在。分析原因：一方面，由于CABG属于开胸手术，手术创伤大且手术时间长，不仅导致机体内环境功能失调，且术后伤口疼痛发生率高[18];另一方面，进行体外循环CABG的患者，其心肌细胞易出现再灌注损伤，造成心肌缺血[19],从而易产生疲劳症状。从整体趋势看，CABG术后患者T1～T4疲劳水平呈现逐步下降趋势，因疲劳缓解是一个循序渐进的过程，因此符合术后疲劳发展的规律。本研究通过LCGM识别出CABG术后患者疲劳发展轨迹存在C1、C2、C3这3种类别，提示CABG患者术后疲劳发展轨迹存在异质性。其中，C1患者占比53.3%,说明大部分CABG术后患者存在中度疲劳，经过后续治疗和心脏康复，能迅速调整其身心状态，增强活动耐力，改善功能状态，从而有效缓解术后疲劳症状；C2占比32.3%,相较于C1,其改善程度轻，从T1～T4疲劳程度一直处在中等水平，原因可能是部分CABG患者出院后忽视康复锻炼的重要性或未能正确掌握康复锻炼形式及频率，无法按照康复计划有效完成康复锻炼，影响术后身体恢复情况，从而影响疲劳缓解程度；C3患者占比14.5%,该类患者在T1时疲劳程度最高，达到重度水平，出院后4个月内的改善趋势也较缓慢。这可能与患者术前生理功能、机体状态及耐受性密切相关，当疾病程度更重或机体状态更差时，经历重大创伤应激事件后所需的恢复时间也更长，因此，相较于前2组呈现出更严重的疲劳水平和相对缓慢的变化趋势。

3.2 CABG术后患者疲劳轨迹的影响因素

3.2.1 术后ICU停留天数、心肌梗死病史和NYHA心功能分级

本研究结果显示：与C1相比，术后ICU停留天数越长、既往有心肌梗死病史、心功能较差的CABG患者归属于C2的可能性更大(P<0.05)。这与Tsai等[14]研究结果相似。分析原因：(1)术后ICU停留天数长，患者会长期卧床或处于制动状态，导致肌力下降，发生骨骼肌萎缩，严重时还会出现ICU获得性衰弱，影响患者早期活动的实施[20],从而不利于疲劳的缓解；其次，嘈杂的仪器声音也会影响部分患者的睡眠质量，则会加重疲劳感；此外，ICU的陌生环境、留置管道的不适感及无法得到家属陪伴等原因，均易使患者产生负面情绪及恐惧心理，导致患者精神疲劳。因此，对于术后ICU停留时间较长的患者，医护人员应选用多维度的疲劳评估工具，测评患者身体、精神等多方面的疲劳水平，在工作中加强对精神疲劳严重患者的巡视和沟通，增强患者对抗疾病的信心。(2)存在心肌梗死病史的患者发生过急性心血管事件，可能会因害怕运动对机体再次造成损伤，更易对体力活动产生回避行为[21],还可能会因此无法或低效完成心脏康复团队所推荐的运动方案，降低患者术后身体功能和肌肉力量，增加疲劳感。提示医护人员应对该类患者及家属讲解运动康复重要性及相关知识，根据患者恢复情况尽早开展院内早期康复，为患者及家属积累活动经验，提高患者运动自我效能感，促使患者积极完成运动康复方案，增强心肺功能，快速缓解疲劳水平。(3)心功能较差的患者疲劳程度更难以改善。可能是因为心功能越差的患者，心脏负荷越重，延长了早期下床活动时间，导致患者活动受限，影响术后康复。建议心功能较差患者在康复师指导和监督下循序渐进地进行早期心脏康复训练，增加有氧运动，改善心肺功能，促进康复，降低患者疲劳水平。

3.2.2 日常生活活动能力、脑卒中病史和NYHA心功能分级

与C1相比，日常生活活动能力越差、既往有脑卒中病史、心功能越差的CABG患者归属于C3的可能性更大(P<0.05)。分析原因：(1)在心功能较差的基础上，患者日常生活活动能力越差，在日常活动或心脏康复锻炼过程中所消耗的体力和精力更多，因而疲劳程度更重，且随着时间推移，疲劳水平难以缓解；同时，当患者需要他人帮助完成日常活动时，自觉自信心及自尊心受挫，更易产生不良情绪，从而加重精神疲劳。这提示临床医护人员要重视自理能力较差患者的术后疲劳严重程度，做到早筛查、早干预，缓解和防止术后疲劳给患者带来的生理及心理负担，以提高长期生活质量。(2)有脑卒中病史的部分患者存在一定程度的肢体功能障碍，导致日常活动减少，肌肉力量和机体代谢水平也随之下降，进而引起疲劳程度加重[22];既往脑卒中病史可能导致患者神经功能受损，机体会产生自主活动意愿降低、情绪低落等消极表现，使患者精力和活力下降，从而加重疲劳感。提示临床医护人员要重点关注既往有脑卒中病史并存在机体功能障碍的患者，加强功能锻炼的知识宣教，并根据患者肢体功能情况提供个性化的康复锻炼指导。

综上所述，本研究采用LCGM揭示了CABG术后患者4个月内的疲劳轨迹特征，共拟合3种不同疲劳发展轨迹，说明患者术后疲劳发展存在异质性，同时发现心功能分级、术后ICU停留天数、心肌梗死病史、脑卒中病史、日常生活活动能力是CABG患者术后疲劳轨迹组归属的独立预测因素，为临床医护人员后续开展个体化管理提供新的思路。但本研究仍存在一定局限性：首先，本研究属于单中心研究，可能存在地域性偏倚；其次，应用MFI-20评估患者的疲劳水平，可能存在主观倾向和回忆偏倚；最后，导致患者疲劳的影响因素复杂多样，本研究未涵盖全部因素，建议后续从社会、心理等方面进一步探讨CABG患者术后疲劳发展轨迹异质性的影响因素。

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基金资助:济宁市重点研发计划项目(编号:2022JNZC089);

文章来源:文淑娟,徐延红,吴卫华,等.冠状动脉旁路移植患者术后疲劳发展轨迹及影响因素研究[J].护士进修杂志,2024,39(16):1721-1727.