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子宫内膜微量活检与能量多普勒超声血流参数在早期子宫内膜癌筛查中应用

2025-02-14 19 上传者：管理员

摘要：目的探讨子宫内膜微量活检联合能量多普勒超声血流参数在早期子宫内膜癌筛查中的应用。方法选取2021年2月—2024年3月在徐州市妇幼保健院需行宫腔镜下诊刮排除子宫内膜病变的患者78例，患者术前均行能量多普勒超声检查及子宫内膜微量取样。随后行宫腔镜下诊断性刮宫。以宫腔镜下诊刮病理为金标准，比较两种取材方式取材满意度的差异；分析子宫内膜微量活检、能量多普勒超声血管化-血流指数对子宫内膜病变的筛查价值。结果子宫内膜微量活检与宫腔镜下诊刮取材满意度分别为89.7%(70/78)、94.9%(74/78),两组结果差异无统计学意义(P>0.05)。子宫内膜微量活检结果、能量多普勒超声血流参数及联合检查筛查子宫内膜疾病的符合率分别为53.8%、81.4%、92.9%。联合检查对子宫内膜癌预测的灵敏度为93.5%,特异度为92.3%,阳性预测值为90.6%,阴性预测值为94.7%。结论子宫内膜微量活检诊断与能量多普勒超声血流参数互为补充，提高筛查的灵敏度。对于子宫内膜疾病的筛查有很好的指导意义。

关键词：
子宫内膜微量活检
子宫内膜癌
宫腔镜
筛查
能量多普勒超声
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子宫内膜癌是一种常见的妇科恶性肿瘤,在一些发达国家及国内的一线城市,子宫内膜疾患的发病率逐年上升,癌变的年轻化趋势日益明显[1]。早期识别子宫内膜癌,有效检测癌症进展及治疗,是当前子宫内膜癌领域的重大课题之一[2]。对早期子宫内膜癌的诊断,临床上仍依赖宫腔镜、诊断性刮宫等有创检查方法。目前国内缺少公认的简单、有效、安全性高的筛查方法[3-4]。子宫内膜微量活检的方法具有不扩张宫颈和痛感小等特点,因不能替代组织病理学诊断,临床上仍没有推广使用。经阴道二维超声检查是一种无创、快捷、经济和可重复的筛查手段,当子宫内膜不均质、宫腔积液、内膜形态欠规则时难以界定子宫内膜厚度,无法判断子宫内膜情况。三维能量多普勒超声能够探测子宫内膜区域内的血管化指数、血流指数及血管化-血流指数等相关参数并进行定量[5-7],在宫颈癌诊断中价值较高,目前在子宫内膜癌的筛查中应用较少。本研究以子宫内膜微量活检联合应用能量多普勒超声血流参数,同时与宫腔镜下诊刮病理对比,评价在子宫内膜病变中的筛查意义。

1、对象与方法

1. 1研究对象

选取2021年2月—2024年3月徐州市妇幼保健院的患者78例,怀疑有子宫内膜病变需行宫腔镜手术进一步确诊。其中包括绝经后出血患者36例及异常子宫出血患者42例。年龄24~67岁,平均42. 5岁。所有患者术前均行二维超声、三维能量多普勒超声检查及子宫内膜微量活检。78例患者中,有8例子宫内膜病理取样未成功者,予以排除。排除标准: 3个月内做过宫腔镜手术、已切除子宫、子宫内膜癌复发、妊娠、血液系统疾病、宫颈病变所致阴道流血。患者均自愿参与,签署知情同意书。

1. 2方法

1. 2. 1材料

子宫内膜微量活检材料由子宫内膜细胞采集器(舒芷宁,河北汇邦医药科技有限公司)和细胞保存液组成。子宫内膜细胞采集器包括采集环、套管、手柄,由医用高分子复合材料制成,具有良好的硬度和柔韧性。采集器顶珠及刮片光滑,与宫颈管、子宫内膜接触柔和; 6个耳状刮片,错落分布,与子宫内膜吻合良好;距顶端4、7、10 cm处标示刻度,可指示宫腔深度;外套管3. 5 cm,不需要扩张宫颈口。

1. 2. 2仪器

采用美国GE公司超声仪器,型号为Voluson E 10。配备自动测量子宫内膜血管化-血流软件(VOCAL)。测量以下相关指标:血流指数( FI)表示三维扫描时间段内目标体积血管内所有血流信号的平均强度;血管化指数(VI)表示观察组织内有效血管管腔的分布情况;血管化-血流指数(VFI)同时考虑了目标容积内的血管容量与血管中的血流速度。表示血流和血管化总和,亦可称为组织灌注[8]。

1. 2. 3取材方法

术前将采集环收入外套管内,手执采集器置入宫颈,顺宫腔方向缓慢探至宫底。一手持采集器手柄固定不动,一手后移套管,将采集环全部释放出来。旋转采集器10 ~ 15圈,让采集环充分采集子宫内膜组织。后拉手柄,退回采集环至套管内,将采集器退出宫腔。将采集环涮入装有细胞保存液的小瓶中(标本1)。进一步在宫腔镜下观察宫腔形态、内膜厚度、有没有占位病灶,内膜有没有取材痕迹,诊刮获取子宫内膜标本(标本2)。

1. 2. 4超声检查方法

超声二维模式行子宫及附件区测量,侧重观察宫腔有没有占位、占位与肌层的关系。观察子宫内膜厚度、回声,观察双侧卵巢及盆腔情况并记录。选定感兴趣区域,适当设置量程范围。启用三维能量多普勒检查模式,测量子宫内膜区域内血流信号。利用VOCAL软件自动算出内膜内VI、FI、VFI参数。由经验丰富的高年资超声医师操作,尽量减少外因干扰血流信号。

1. 2. 5标本判读

可以制备直径1 mm的组织蜡块,内含完整的子宫内膜腺体,能够满足病理诊断需要。

1. 2. 6病理诊断标准

分别对标本1和标本2进行病理诊断,将病理结果分为[9]:①正常子宫内膜;②子宫内膜良性病变;③子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌。正常子宫内膜、良性病变为阴性,不典型增生及子宫内膜癌为阳性。由固定的经验丰富的高年资病理医师制片及诊断。

1. 3统计学分析

采用SPSS 25. 0软件对数据进行统计分析。计量资料若符合正态分布的以(x±s)表示,两组比较使用两个独立样本t检验。非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)表示,两组比较采用Mann - whitney U检验。计数资料采用[例(%) ]表示,组间比较采用卡方检验或者Fisher确切概率法, P<0. 05为差异有统计学意义。采用灵敏度、特异度、约登指数对筛查方法进行描述,ROC曲线进行多方法间比较。

2、结果

2. 1子宫内膜微量活检筛查子宫内膜病变价值

根据病理组织学诊断的金标准: 70例患者中, 31例结果为阳性(18例子宫内膜不典型增生, 13例子宫内膜癌); 39例结果为阴性。病理组织学确诊为子宫内膜癌的13例中, 9例微量活检结果与之相符, 4例不符合(子宫内膜不典型增生1例,子宫内膜良性病变3例)。病理组织学确诊为不典型增生的18例中,12例微量活检结果与之相符, 6例不符合(子宫内膜良性病变6例)。微量活检结果为子宫内膜癌的9例患者中,全部经组织病理学证实为子宫内膜癌;微量活检结果为子宫内膜不典型增生的18例中,12例经组织病理学证实相符合, 6例不符合(子宫内膜癌1例,子宫内膜良性病变5例)。

2. 2能量多普勒超声血流参数比较和筛查价值

子宫内膜良性疾病超声图像显示宫腔线可见,内膜回声均匀或欠均匀,子宫内膜与子宫肌层界限清晰,血流信号较少。子宫内膜癌及不典型增生的超声图像显示子宫内膜较厚,回声不均匀,与子宫肌层回声欠清晰。血流信号较丰富。血流指标参数VI、FI、VFI截断值和Youden指数分别为9. 641, 0. 678; 18. 656,0. 563; 1. 827, 0. 640。VFI表示血流和血管化总和,以VFI截断值来预测相关风险。

2. 3联合检查对子宫内膜病变的诊断价值

子宫内膜微量活检联合能量多普勒超声血流参数筛查结果见表1。联合检查对子宫内膜病变预测的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值见表

2。3组患者结果对子宫内膜病变预测的ROC曲线见图1。

2. 4子宫内膜微量活检和宫腔镜诊刮病理学取材方式标本满意率比较

子宫内膜微量活检病例共78例,取材满意标本70例,取材满意率89. 7% (70 / 78),其中2例绝经后出血患者宫颈管粘连,子宫内膜取样器未进入宫腔; 2例宫腔积液患者取材未见有效成分; 4例阴道大量出血患者取出标本为血块。宫腔镜下满意标本74例,取材满意率94. 9% ( 74 / 78)。4例为病理学专业人才判定取材不满意(病理学及组织学标本判定均不满意)。

表1 3组患者的结果比较

表2 3组患者对子宫内膜病变的筛查价值

图1 3组患者结果对子宫内膜病变预测的ROC曲线

3、讨论

近年来,由于宫颈癌筛查的普及,子宫内膜癌在我国的一些一线城市的发病占比呈上升趋势。早期子宫内膜癌预后良好,而晚期患者的生存率明显下降。目前,国内缺少一个低成本、易操作、可普及筛查早期子宫内膜癌及癌前病变的手段。子宫内膜微量活检有简单、方便、费用低的优点[10-11]。本研究所使用的子宫内膜细胞采集器可在门诊使用,进入宫腔无需宫颈扩张,无需全麻,不仅可减轻患者的不适,也避免了宫腔镜膨宫引起的宫腔内压力升高,从而引起子宫内膜癌的扩散。由于其刮片光滑,大大降低了对子宫内膜的伤害,避免发生感染等并发症;标示刻度,便于观察,避免损伤;材质柔韧, 6个耳状刮片,错落分布,与子宫内膜吻合良好,并可有效覆盖子宫角等部位;隐藏式取样技术,保证样本量充足。本研究结果显示:微量活检取材满意率与宫腔镜下诊刮取材满意率比较,差异无统计学意义。子宫内膜微量活检筛查子宫内膜疾病的灵敏度为70. 9%,特异度为87. 2%,准确率为80. 0%,阳性预测值为81. 4%,阴性预测值为79. 1%。我们认为子宫内膜微量活检是准确性及可行性均较高的子宫内膜癌筛查方法。有研究指出[12],子宫内膜微量活检细胞学诊断子宫内膜癌的漏诊率达17%,本研究结果中漏诊比例更高。因检查的细胞为宫腔脱落细胞,对于宫腔大、病变局限的患者容易漏诊。在所漏诊患者中,常见于癌变范围占宫腔面积小于50%;子宫内膜息肉及萎缩性病变;病灶位于偏宫角处;子宫肌瘤等导致宫腔变形或子宫过度屈曲等。以上都是漏诊的重要因素。子宫内膜细胞采集器对于宫角部位的取材有一定的局限性,故子宫过度屈曲等子宫内膜病变高风险的患者建议行宫腔镜下诊刮。

未绝经患者建议在增殖晚期或者分泌期取材。子宫内膜的变化与激素相关,微量活检的取材时间也会影响结果判别,临床应用中仍需要进一步探索。超声检查是一种无创、快捷、经济和可重复的筛查手段,是子宫内膜癌高风险患者筛查的首选手段[13]。经阴道二维超声在子宫内膜回声不均匀、宫腔积液及子宫内膜占位病灶患者中无法有效界定子宫内膜厚度,无法判断子宫内膜情况[14]。对子宫内膜偏薄的特殊类型的子宫内膜癌容易漏诊[15]。多项研究表明,能量多普勒超声能显示子宫内膜区域低流量及高流量的血流,且可以使高速、低速血流同时显示[16]。本研究显示,子宫内膜良性病变超声图像显示宫腔线可见,子宫内膜回声较均匀,与子宫肌层界限清晰。其血流指标VI、FI及VFI均偏低。子宫内膜癌及不典型增生的超声图像显示子宫内膜较厚,回声不均匀,与子宫肌层回声欠清晰。其血流指标VI、FI及VFI均显著高于阴性组。子宫内膜血流指标预测阳性病变的灵敏度为87. 1%,特异度为76. 9%,准确率为81. 4%,阳性预测值为75. 0%,阴性预测值为88. 2%。以上结果提示,能量多普勒超声通过显示出微小血管及新生血管,对子宫内膜疾病的预测有良好的价值[17]。联合检查组的预测指标明显高于子宫内膜微量活检组,从而凸显了能量多普勒超声的优势。

本研究以能量多普勒超声和子宫内膜微量活检互为补充,可以提高筛查灵敏度。子宫内膜微量活检标本满意度高,有简单、方便、费用低的优点。二者结合有望成为理想的子宫内膜癌及癌前病变的筛查方法。由于子宫内膜血流受激素水平影响较大,还需要扩大样本,把绝经后患者单独成组以排除激素水平的干扰。

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基金资助:江苏省徐州市科技局面上项目(KC22192);

文章来源:肖洁,梁丽,许晨琛,等.子宫内膜微量活检联合能量多普勒超声血流参数在早期子宫内膜癌筛查中的应用[J].中国妇幼保健,2025,40(04):752-755.