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超声多普勒对不同孕龄母胎血流动力学参数值综合性评估的研究

2021-03-13 612 上传者：管理员

摘要：目的测量孕龄18～41周正常胎儿不同孕周各母胎血流参数值,探讨不同孕龄母胎血流各参数的变化规律。方法收集195例妊娠妇女,根据超声检查时孕龄分为5组,测量母体的双侧子宫动脉(UtA)、胎儿的脐动脉(UA)、大脑中动脉(MAC)、静脉导管(DV),以及胎儿的双顶径(BPD)、头围(HC)、腹围(AC)、股骨长(FL)。结果胎儿大脑中动脉最大流速随妊娠周数增加而增大(P<0.05)。脐动脉及左侧子宫动脉PI及RI值随孕龄增加而减低(P<0.05),静脉导管A波、S波及D波在各组孕周间无显著统计学差异(P>0.05)。胎儿出生后体质量与妊娠晚期(36～41周)胎儿BPD、HC、AC、FL值呈正相关(Pearsonr=0.638、0.729、0.573、0.413)。结论不同孕龄各母胎血流参数具有不同特点,超声多普勒可通过各孕龄血流参数特点监测孕期的异常,为临床提供有效的诊断依据。

关键词：
大脑中动脉
子宫动脉
脐动脉
超声多普勒
静脉导管
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胎儿的生长发育与胎盘、母体、胎儿等众多因素相关,超声多普勒可显示各孕周的母胎血流参数,密切监测胎儿的生长发育。妊娠晚期多普勒检查结果异常通常与围产期不良结局有关[1]。既往研究提出子宫动脉搏动指数(UtA-PI)增高与不良围产期结局相关[2]。WIDSCHWENDTER等[3]提出胎儿缺氧出现脑保护效应时,脐动脉阻力指数(UA-RI)>90%百分位数、大脑中动脉阻力指数(MAC-RI)<10%百分位数。当胎儿出现宫内缺氧,母胎循环的血流动力学改变序贯出现,相互影响[4]。众多研究多是关于异常多普勒血流检查与不良围产期结局的相关性探讨,各孕周正常母胎血流动力学变化规律的研究仍鲜有报道,本研究旨通过超声多普勒检查探讨出生正常的胎儿在孕18～41周各母胎血流动力学的变化规律,同时探讨各母胎血流参数值与新生儿体质量的关系。

资料与方法

1.研究对象

选取2018年1-11月外院门诊或住院的孕妇194例,年龄20～40岁,平均(30±4)岁,根据超声检查时孕周分为5组,Ⅰ组为孕18～24周,Ⅱ组为25～28周,Ⅲ组为29～32周,Ⅳ组为33～36周,Ⅴ组为37～41周,所有孕妇均在该院分娩,新生儿出生后健康无异常。纳入标准:所有孕妇既往体健,月经规律并自然受孕,末次月经明确,单胎妊娠,孕期无其他合并症。排除标准:孕妇有遗传病或有不良妊娠史,双胎或多胎妊娠,胎儿出生前、后发现染色体异常或畸形,脐带插入点异常(包括帆状胎盘、球拍状胎盘)及单脐动脉。

2.仪器与方法

采用GEViVi9彩色超声诊断仪,探头频率3.5～5.0MHz。孕妇取平卧位,首先行胎儿常规超声检查评估胎儿发育情况,测量胎儿生物特征参数,包括双顶径(BPD)、头围(HC)、腹围(AC)、股骨长(FL),根据仪器自带软件估测胎儿体质量。使用彩色多普勒超声分别测量脐动脉(UA)、大脑中动脉(MAC)及双侧子宫动脉(UtA)的最大血流速度(Vmax)、最小血流速度(Vmin)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)及收缩期峰值血流速度/舒张期峰值血流速度(S/D),测量静脉导管(DV)的a、s波和d波。胎儿脐动脉测量部位选取远离脐带汇入胎盘入口处及脐带出胎儿腹壁处,选取漂浮于羊水中的脐带中间段,见图1a;大脑中动脉测量部位选取胎儿双顶径切面平移到颅底,清晰显示大脑Willis环,Willis环的左右两侧分支即为大脑中动脉,见图1b;双侧子宫动脉测量部位选取两侧髂内动脉分出子宫动脉1cm处测量,见图1c;静脉导管测量部位选取胎儿腹部斜横切面或近中线矢状面,脐静脉腹内段与下腔静脉间彩色混叠血流即为静脉导管,见图1d。所有血管测量时取样线与血管夹角应<60°,并保证至少5个以上连续稳定的波形后冻结图像。

3.统计学方法

应用SPSS17.0统计软件。计量资料符合正态分布的以(x¯±s)表示,不符合正态分布的以中位数表示。两组均数间比较采用t检验;方差齐的多组均数间比较采用单因素方差分析,方差不齐的多组均数间比较采用独立样本Kruskal-Wallis检验;各母胎血流参数与不同孕周分组之间采用Pearson线性相关分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.不同孕周胎儿各母胎血流参数正常值

195例孕妇根据超声检查孕周分组,测量胎儿UA、MAC、DV以及母体双侧UtA的各血流参数值,见表1、表2。

2.不同孕周分组胎儿UA、MAC、DV、UtA血流参数值对比

图1各母胎血流动力学频谱图

表1孕龄18～41周正常胎儿脐动脉、大脑中动脉各血流参数值

表2孕龄18～41周正常胎儿静脉导管及母体双侧子宫动脉各血流参数值

胎儿UA-Vmax、UA-Vmin、UA-PI、UA-RI在不同孕周分组间有显著性差异(P<0.05),UA-PI和UA-RI随孕周增加而减低。胎儿MAC-Vmax和MAC-Vmin随孕周增加而升高(P<0.05),MAC-PI和MAC-RI分别在孕29、33周达高峰,达峰后MAC-PI、MAC-RI随孕周增加而减低,见图2。静脉导管a波、s波及d波在不同孕周分组间无显著性差异(P>0.05)。本组数据中左侧UtA-PI、UtA-RI随孕周增加而减低,右侧UtA各血流参数值在不同孕周分组间无显著性差异。

图2胎儿大脑中动脉PI和RI值随孕周变化对比图

3.影响胎儿出生后体质量的因素

195例孕妇中,胎儿出生后体质量与各母胎血流参数无相关性,与妊娠晚期(36～41周)胎儿BPD、HC、AC、FL值呈正相关(Pearsonr=0.638、0.729、0.573、0.413)。

讨论

胎儿在宫内生长发育的过程中,营养物质的供应是通过胎盘与母体进行物质交换,胎盘保持充足的血液灌流对胎儿的发育至关重要[5]。胎盘的血液供应与双侧的子宫动脉直接相关,胎儿血液通过脐动脉进入胎盘与母体进行物质交换,营养物质通过脐静脉供给胎儿,20%～30%的脐静脉血通过静脉导管流入下腔静脉,70%～80%的脐静脉血灌注入肝,最后经肝静脉回流入下腔静脉,供应躯干、肢体及胎儿大脑发育。胎儿在宫腔内的正常发育与每一个环节的血液供应密切相关,母体与胎儿的体内血流动力学需达到平衡。本研究将探讨不同孕周正常胎儿的各母胎血流参数变化规律。

胎儿在生长发育的过程中,中枢神经系统逐渐成熟,大脑的血液循环量逐渐增加来供应中枢神经系统的发育,大脑血管阻力逐渐下降。本组数据中显示MAC-Vmax随孕周增加而增加,两者相关性较好(Pearsonr=0.762),与文献报道的结果一致[6]。作者的研究发现MAC-PI在29周达高峰,29周前MAC-PI先降低再升高。MAC-RI在33周达高峰,33周前MAC-RI随孕周增加变化不大。MAC-PI和MAC-RI分别在29周和33周后随孕周增加而减低。高新茹等[7]提出在孕20～28周时,MAC-PI随孕周增加升高幅度较小,在中晚孕期MAC-RI会随孕周的增加而逐渐减低,与本研究相符。当胎儿出现严重的宫内缺氧时,会出现“脑保护效应”,脑血流量降低,但胎儿宫内情况相对较差时只关注大脑中动脉血流参数容易造成漏诊[8],所以结合其他母胎血流参数的监测尤为重要。静脉导管血流动力学情况可以有效观察胎儿宫内窘迫问题[9],当宫内缺氧时,静脉导管a波减低,并随病情进展消失或倒置[10]。本组病例中,无1例a波异常,各组孕周间静脉导管a、s波和d波均无明显差异。

子宫动脉舒张期切迹和脐动脉S/D值都是较好的预测子痫前期和胎儿生长受限的阳性预测率指标[11]。正常脐动脉在孕早期无舒张末期血流,至孕中晚期才出现舒张期血流,血流速度随孕周增加而增加。本研究发现随妊娠周数增加,胎盘阻力逐渐降低,脐动脉S/D值逐渐减低。也有研究显示当胎儿存在宫内缺氧时,部分病例脐动脉血流S/D并没有异常升高,说明子宫-胎盘-胎儿间的血液循环存在代偿性机制[12]。研究发现左侧子宫动脉PI及RI值随孕周增加而减低,研究中仅发现左侧子宫动脉与孕周相关可能与研究样本量相对较少有关。195例孕妇中有2例单侧子宫动脉出现一过性舒张早期切迹,分别出现于孕33～41周和29～32周内,对侧子宫动脉频谱及各血流参数均正常,两胎儿出生后均正常,体质量分别为3650、3400g。故诊断子宫动脉血流参数异常需谨慎,需多次观察后综合评估。

新生儿的体质量与孕晚期胎儿生物学参数相关,与各母胎血流参数无关。胎儿在生长发育过程中,各母胎血流参数具有各自变化规律,当孕期出现血流参数异常变化时,可怀疑胎儿存在缺氧或生长受限等情况发生,但不能仅观察一种血流参数,需多种血流参数相结合,多次评估后才能客观地反映胎儿在宫内的状态。

结论

本研究总结了各母胎血流参数的变化规律,超声多普勒可通过各孕龄血流参数特点监测孕期的异常,诊断过程中需结合多部位血流参数值,才能为临床提供有效的诊断依据。

参考文献：

[4]张大娟,梁喜,张屹辉.多普勒频谱分析胎儿宫内缺氧[J].中国超声医学杂志,2020,36(3):246-249.

[6]南瑞霞,赵玉珍,关莹,等.胎儿大脑中动脉血流峰值流速与血红蛋白含量相关性研究[J].中国超声医学杂志,2013,29(12):1101-1104.

[7]高新茹,王颖金,张喻,等.中晚孕期正常胎儿大脑中动脉血流动力学研究[J].中国医学影像学杂志,2011,19(5):341-345.

[8]吴静,赵凯英,林玉涓,等.胎儿脐动脉和大脑中动脉及脐静脉导管血流阻力指标对妊高征患者胎儿宫内窘迫的预测价值[J].广东医学,2013,34(16):2551-2553.

[9]谭久娣.孕晚期胎儿大脑中动脉与静脉导管多普勒超声检测宫内窘迫的效果观察[J].泰山医学院学报,2016,37(4):431-432.

[10]李静,荆春丽,陈春梅.产前超声检测胎儿静脉导管与肺静脉血流频谱在评价高危胎儿心功能及不良预后中的应用[J].临床心血管病杂志,2016,32(9):961-964.

[11]贾丽.子宫动脉和脐动脉多普勒超声技术对高危妊娠结局预测的临床应用价值[J].中国临床医师杂志,2017,45(5):89-91.

[12]王咏梅,徐倩君,查文,等.彩色多普勒超声对正常晚孕期子宫螺旋动脉血流的研究[J].中国超声医学杂志,2011,27(3):249-251.