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误诊为急性扁桃体炎的传染性单核细胞增多症五例分析

2024-10-28 8 上传者：管理员

摘要：目的探讨传染性单核细胞增多症(IM)的临床特点、误诊为急性扁桃体炎的原因及减少误诊的方法。方法回顾性分析2020年2月至2024年1月收治5例被误诊为急性扁桃体炎的IM患儿资料。结果 3例因咽喉肿痛、发热2～4 d收治入院，2例因咽喉肿痛3～5 d、颈部肿胀疼痛2 d入院。5例均被误诊为急性扁桃体炎，误诊时间1～4 d。5例给予急性扁桃体炎对症支持治疗后未见好转，复查血常规，并行咽拭子培养和EBV抗体检测，最终确诊为IM。确诊后给予阿昔洛韦抗病毒等对症支持治疗后，患儿痊愈出院。结论 IM的临床症状与急性扁桃体炎非常相似，容易被误诊。提高医师的临床思维能力及对IM的认知度，熟练掌握该病与急性扁桃体炎的鉴别诊断要点，并完善相关检查，有利于降低误诊率。

关键词：
EBV抗体检测
传染性单核细胞增多症
儿童
咽拭子培养
急性扁桃体炎
误诊
鉴别诊断
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传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)是一种在儿童群体中高发的传染性疾病，该病是由EBV感染所致，病情较急，且病程呈自限性[1-2]。IM的临床症状多种多样，个体差异较大，发病初期主要表现出非特异性症状(咽喉肿痛、扁桃体增大、发热等),容易误诊为急性扁桃体炎[3]。IM被误诊后，可能会因治疗不当或延误治疗而引起多种并发症(心肌炎、脑膜炎等),进而导致预后不良[4]。因此，提升IM的诊断准确率，并及时对症干预，对改善患儿预后至关重要。本研究回顾性分析2020年2月至2024年1月本院收治5例被误诊为急性扁桃体炎的IM患儿资料，探讨误诊为急性扁桃体炎的原因及减少误诊的方法，以期为2种疾病的鉴别诊断提供重要依据，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

5例中男3例，女2例；年龄3～15(4.9±0.7)岁；病程1～9(5.2±1.1)d;既往体健且无过敏史及其他相关病史。本研究经联勤保障部队第九〇九医院医学伦理委员会审批通过(2020017),患儿家长均签署知情同意书。

1.2误诊经过

3例患儿因咽喉肿痛、发热2～4 d收治入院。2～4 d前出现无明显诱因发热、咽喉肿痛并伴有异物感，进食时加重，无咳嗽、咳痰、寒战、抽搐。查体：体温38.3～39.7℃,呼吸15～20/min,脉搏102～113/min。意识正常，精神状态欠佳，无眼睑水肿，无张口呼吸，无睡眠打鼾，全身皮肤黏膜正常(未见黄染、皮疹、出血点),咽部有充血肿胀，扁桃体Ⅱ度大(有白膜覆盖),双肺呼吸音正常，腹部无压痛，肝脾肋下未触及。颈部淋巴结超声示：双侧数枚淋巴结增大，最大直径为1.4 cm×1.8 cm,边界清楚，表面光滑，活动度好，与周围组织无粘连，无触痛。实验室检查示：红细胞计数(red blood cell count, RBC)(3.1～4.4)×1012/L、血红蛋白135～142 g/L、血小板计数(platelet count, PLT)(205～246)×109/L、白细胞计数(white blood cell count, WBC)(15.4～17.3)×109/L、C反应蛋白(C reactive protein, CRP)12.3～14.7 mg/L、中性粒细胞(neutrophils, NE)(11.3～14.6)×109/L、淋巴细胞(2.2～3.5)×109/L、单核细胞(0.21～0.65)×109/L;镜检无异常淋巴细胞。肝肾功能、电解质等检查未见异常。结合症状体征和实验室检查初步诊断为急性扁桃体炎收治入院。

2例患儿因咽喉肿痛3～5 d、颈部肿胀疼痛2 d入院。3～5 d前着凉后出现咽喉肿痛，2 d后病情恶化，初始进食时咽喉疼痛，后发展为咽唾液时疼痛难忍，并伴随颈部肿胀疼痛。查体：体温37.5、37.8℃,呼吸16、19/min,脉搏105、110/min。意识正常，精神状态良好，无眼睑水肿，无张口呼吸，无睡眠打鼾，全身皮肤黏膜正常(未见黄染、皮疹、出血点),咽部充血肿胀，扁桃体Ⅱ度大(有白膜覆盖),双肺呼吸音正常，腹部无压痛，肝脾肋下未触及。颈部淋巴结超声示：双侧数枚淋巴结增大，最大直径为1.9 cm×2.5 cm,边界清楚，表面光滑，与周围组织无粘连，活动度尚可，触痛(±)。实验室检查：RBC 3.2×1012/L、4.1×1012/L,血红蛋白122、136 g/L,PLT156×109/L、173×109/L,WBC 9.2×109/L、18.1×109/L,CRP 8.4、12.9 mg/L,NE 0.39×109/L、0.46×109/L,淋巴细胞2.3×109/L、3.4×109/L,单核细胞0.43×109/L、0.49×109/L。肝肾功能、电解质等检查未见异常。结合症状体征和实验室检查结果初步诊断为急性扁桃体炎收治入院。

2、结果

2.1误诊情况

本组5例均被误诊为急性扁桃体炎，误诊时间1～4(2.4±0.6)d。

2.2误治及确诊经过

3例患儿因咽喉肿痛、发热2～4 d收治入院。其中2例患儿发病后曾到社区医院儿科就诊，治疗2 d后病情未见好转，遂来我院就诊；另外1例患儿就诊我院门诊。3例入院后初步诊断为急性扁桃体炎，并接受头孢呋辛酯、布洛芬、蒲地蓝消炎口服液等综合治疗，治疗2 d后咽喉肿痛改善，但是体温仍反复升高，复查血常规和肝功能示：RBC(3.6～5.2)×1012/L,血红蛋白134～145 g/L,PLT(213～244)×109/L,WBC(16.7～24.9)×109/L,CRP 12.8～28.5 mg/L,NE(12.4～16.9)×109/L,淋巴细胞(7.1～8.2)×109/L,单核细胞(0.39～0.46)×109/L;镜检异型淋巴细胞百分比异常(19%～27%);天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)64.2～267.1 U/L,丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)112.3～319.5 U/L,谷氨酰转移酶(gamma glutamyl converting enzyme, GGT)57.6～118.4 U/L,乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase, LDH)416.3～829.1 U/L,总胆红素32.6～68.2μmol/L,直接胆红素(direct bilirubin, DBIL)17.6～35.2μmol/L,间接胆红素(indirect bilirubin, IBIL)8.4～23.7μmol/L,总胆汁酸34.5～72.1μmol/L。咽拭子培养阴性，抗EBV-NA-IgG抗体阴性、抗EBV-CA-IgG抗体阳性、抗EBV-CA-IgM抗体阳性。最终确诊为IM。

2例患儿因咽喉肿痛3～5 d、颈部肿胀疼痛2 d入我院儿科。入院后初步诊断为急性扁桃体炎，并接受阿莫西林克拉维酸钾等抗感染治疗，治疗2 d后患儿病情未见好转，复查血常规和肝功能示：RBC 3.7×1012/L、4.9×1012/L,血红蛋白124、139 g/L,PLT 161×109/L、182×109/L,WBC 17.4×109/L、26.5×109/L,CRP 11.4、24.7 mg/L,NE 0.41×109/L、0.55×109/L,淋巴细胞8.3×109/L、10.5×109/L,单核细胞0.47×109/L、0.51×109/L;镜检异型淋巴细胞百分比异常(12%、19%);AST 59.2、232.8 U/L,ALT 84.6、277.5 U/L,GGT 49.5、102.7 U/L,LDH 372.1、774.3 U/L,总胆红素29.4、56.6μmol/L,DBIL 18.7、34.2μmol/L,IBIL 7.9、20.8μmol/L,总胆汁酸31.4、66.5μmol/L。咽拭子培养阴性，抗EBV-NA-IgG抗体阴性、抗EBV-CA-IgG抗体阳性、抗EBV-CA-IgM抗体阳性，最终确诊为IM。IM诊断标准参考《儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识》[5]。

2.3治疗和预后

5例确诊为IM后接受对症支持治疗，包括阿昔洛韦抗病毒治疗、布洛芬口服或物理降温退热治疗等。治疗7 d后患儿临床症状消失，复查各项指标无异常，出院。出院1个月后对患儿行血清EBV-DNA定量检测显示阴性。

3、讨论

3.1疾病概述

IM属于急性自限性传染病，主要通过唾液传播，各年龄段人群均可患病，其中以4～6岁儿童尤为高发[6-8]。IM患儿病情轻重不一，接受阿昔洛韦等抗病毒治疗后，病情即可得到控制，预后良好[9]。对于IM的诊断，除了结合临床症状和体征之外，还需要完善外周血检查、EBV抗体检测等[10]。但由于部分医师责任心差、医疗技术水平低、病史采集不全等多方面原因，IM易误诊为其他疾病，如急性扁桃体炎。而IM误诊后会带来较多危害，如高热惊厥造成脑部缺氧、扁桃体增大造成气道梗阻、重要脏器功能损伤等，严重时甚至会导致死亡[11-12]。本文5例误诊急性扁桃体炎的IM患儿，确诊后予阿昔洛韦等对症支持治疗后症状消失，疾病转归良好。

3.2鉴别诊断

急性扁桃体炎是一种非特异性急性炎症性疾病，多由扁桃体组织感染乙型溶血性链球菌所致，大部分以扁桃体增大为首发症状，同时伴有发热、咽喉肿痛、颈部淋巴结增大等症状[13-14]。IM发病后可引起多种临床症状，但是缺乏特异性，很容易被误诊为急性扁桃体炎[15]。IM与急性扁桃体炎的鉴别要点：(1)临床症状：IM、急性扁桃体炎虽有相似的症状，但实际上有很多明显的区别，前者通常表现出轻微的咽喉肿痛，而后者咽喉肿痛一般比较剧烈，并伴有吞咽疼痛[16-17]。IM患儿扁桃体上可见白膜覆盖，而急性扁桃体炎患儿扁桃体上可见小白点，可加以鉴别。(2)体征：IM通常会出现全身多处淋巴结增大，有时还会出现肝脾增大，而急性扁桃体炎一般只会导致下颌角淋巴结增大，可加以鉴别。(3)实验室检查：IM是由病毒感染所致，发病早期外周血WBC水平偏低或正常，病情进展后会逐渐升高；淋巴细胞水平升高(≥5×109/L),异形淋巴细胞百分比超过10%;抗EBV-CA-IgG抗体、抗EBV-CA-IgM抗体均阳性[18-19]。急性扁桃体炎属于细菌感染，发病后外周血WBC水平升高(≥10×109/L)、NE水平明显升高(≥6.3×109/L),不具备EBV抗体阳性特征。(4)治疗：IM经抗生素治疗无效，可选用抗病毒药物治疗，而急性扁桃体炎使用抗生素治疗的效果显著，可加以鉴别。

3.3误诊原因分析

3.3.1临床症状缺乏特异性：

本组3例以咽喉肿痛、发热收治入院，另外2例以咽喉肿痛、颈部肿胀疼痛收治入院，这些症状与急性扁桃体炎的症状极其相似，并且缺乏特异性。此时首诊医师如果仅根据临床症状进行诊断，IM往往容易因为发病率低而被忽略，并当做急性扁桃体炎被误诊。

3.3.2对IM认知不足：

医师因对IM的临床诊断经验欠缺、警惕性不足，加之症状不典型，往往会据个人既往诊断经验先入为主，多考虑其他常见、多发病，而忽视IM诊断，故容易导致误诊。本文5例均出现了咽喉肿痛，首诊医师在接诊时首选考虑是急性扁桃体炎，后续未行特异性实验室检查来排除其他有类似症状的疾病，从而导致误诊的发生。部分临床医师的诊断思维较差，在接诊时未对患儿进行全面的评估，导致一些阳性体征未被发现，仅根据患儿的部分症状、体征及实验室检查结果就妄下诊断结论，缺乏疾病鉴别意识，故容易导致误诊。

3.3.3未及时完善检查：

EBV抗体检测虽然是临床诊断IM的金标准[20],但未被列入门诊常规检查项目，所以在未考虑该病时一般是不会进行这项检查的。本文5例患儿被误诊为急性扁桃体炎与初次就诊时未行EBV抗体检测密切相关。社区医院条件有限，未开展EBV抗体检测，患儿家长不愿意配合EBV抗体检测，这些也是导致误诊的重要原因之一。外周血中异型淋巴细胞百分比(≥10%)对IM与急性扁桃体炎的鉴别诊断具有一定的价值[21]。异型淋巴细胞可在IM发病3 d后被检测到，发病7 d内异型淋巴细胞百分比可达到10%,发病14～21 d可为10%～35%[22]。由此可见，镜检异型淋巴细胞百分比<10%并不能排除IM,可能该病处于早期阶段，故容易导致误诊。

3.3.4其他：

患儿家长因个人原因选择隐瞒病史、提供错误的疾病信息、拒绝配合某项检查等都有可能导致误诊的发生。

3.4防范误诊措施

3.4.1提高对IM的认识：

定期开展业务学习，学习内容包括IM理论知识、与其他疾病鉴别诊断相关知识等，不定期举办误诊或疑难病例讨论会，提高临床医师的诊断鉴别能力，从而减少误诊的发生。

3.4.2详细问诊和体格检查：

系统性问诊和查体是实现IM早期诊断和鉴别诊断的关键。在接诊时应该考虑多种符合症状和体征的疾病，排除其他可能性后，再结合特异性检查结果才能做出诊断结论。

3.4.3完善各项检查并进行动态监测：

外周血检查、EBV抗体检测是诊断IM的重要依据，早期完善这些检查，有助于对疾病及时做出正确的诊断。对高度怀疑IM而镜检异型淋巴细胞百分比<10%的患者，需要在发病7 d后重新检测，从而减少误诊的发生，同时还需要与其他病原体(支原体、寄生虫、其他病毒)感染相鉴别。

3.4.4培养医师的临床思维能力：

可通过模拟临床实践、临床技能培训、自我反思等多种方法来提高医师的临床思维能力，在接诊时要坚持辩证的思维方式，避免先入为主的观念，对患者病情进行综合评估，从而减少误诊的发生。

总之，IM的临床症状与急性扁桃体炎非常相似，容易被误诊。所以在临床工作中，需要提高医师的临床思维能力及对IM的认知度，要求熟练掌握该病与急性扁桃体炎的鉴别诊断要点，并完善相关检查，从而降低误诊率。