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儿童感染后支气管扩张症1例报道并文献复习

2021-11-26 118 上传者：管理员

摘要：目的:探讨儿童支气管扩张症的临床特征及诊治要点。方法:回顾分析1例儿童支气管扩张症的临床表现、诊疗经过及预后,并结合文献分析。结果:患儿,男,8岁,以反复喘息、咳嗽为首发症状,后逐渐出现大量咳脓痰。既往有重症肺炎、肺炎支原体感染、乙型流感病史。肺部高分辨率CT(HRCT)早期无特异性,后期提示支气管扩张症;纤维支气管镜(纤支镜)提示化脓性支气管炎、支气管扩张症。排除其他病因后,确诊为感染后支气管扩张症。有效抗感染治疗后咳、痰、喘好转。经长期规律随访,坚持体位引流、呼吸训练、抗炎(糖皮质激素吸入、小剂量阿奇霉素口服)等治疗,急性发作次数逐渐减少,最终达到影像学上的治愈,肺功能正常,预后良好。结论:儿童支气管扩张症早期诊断困难,对于反复喘息、咳嗽患儿,应考虑支气管扩张症,动态监测肺部HRCT、肺功能、纤支镜等,并积极寻找潜在病因。儿童感染后支气管扩张症早诊断、早治疗,有可能完全康复。

关键词：
儿童
喘息
感染
支气管扩张症
诊疗经过
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支气管扩张症是因为支气管壁的弹性组织和肌肉组织受到破坏而导致的局部或广泛的支气管不可恢复的异常扩张，病因较多，包括感染、免疫缺陷、先天性发育异常等[1,2]。既往研究认为儿童支气管扩张症发病率已逐渐下降[3],但随着高分辨率CT(HRCT)、纤毛活检、基因检测等新的诊断技术的不断发展，儿童支气管扩张症诊断率不断提高，且临床更加重视病因的诊断。近年来对儿童支气管扩张症病因的研究越来越多，而且大部分儿童支气管扩张症可以发现潜在病因[4]。本研究回顾性分析了我院收治的1例支气管扩张症患儿的诊疗经过，并结合相关文献进行分析和总结，现报道如下。

1、病例资料

1.1一般资料

患儿，男，8岁，因“反复喘息、咳嗽6个月，加重1周”于2018年4月就诊于我院。患儿近6个月来反复喘息、咳嗽，初期咳少量白痰，予以吸入糖皮质激素(ICS)+速效/长效β2受体激动剂(SABA/LABA)、白三烯受体拮抗剂(LTRA)、氨茶碱等药物解痉平喘治疗疗效欠佳，经充分抗感染治疗后喘息、咳嗽明显缓解。后仍有反复喘息、咳嗽加重，痰量逐渐增多，多次就诊于我院，急性期需抗感染治疗。近1周咳喘加重，咳黄脓痰，量多(可达每日200 mL),憋闷明显，活动耐力差。病程中偶有发热，无发绀、呕血、呛咳、乏力、盗汗、胸痛等不适，无异物吸入史。既往史：患儿系G1P1足月顺产，平素体质可。2017年7月因“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺炎支原体感染、乙型流感、双侧胸腔积液、心包积液等”收治于我院PICU。肺部HRCT示双肺大叶性肺炎、肺实变，右侧为重，经抗感染(克拉霉素、头孢噻肟/舒巴坦)、抗病毒(奥司他韦)、纤维支气管镜(纤支镜)肺泡灌洗治疗后好转出院，住院19 d。否认过敏体质，否认家族哮喘史。入院查体：体温36.8℃,脉搏80次/分，呼吸35次/分，血压115/73 mm Hg,血氧饱和度99%,体质量35.5 kg,身高132 cm,神志清楚，精神可，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及较多痰鸣音，心律齐，心率80次/分，心音有力，心脏各瓣膜未闻及杂音及额外心音。无杵状指(趾)。发育正常，营养可。

1.2辅助检查

血常规：白细胞计数(WBC)14.64×109/L,中性粒细胞比例66.7%,中性粒细胞计数9.77×109/L,淋巴细胞比例24.7%,淋巴细胞计数3.61×109/L,单核细胞比例8.2%,单核细胞计数1.20×109/L,嗜酸粒细胞计数0.11×109/L,红细胞计数5.21×1012/L,血红蛋白137.0 g/L,血小板计数(PLT)293.0×109/L,多次复查间断有WBC升高，其余两系正常。炎症指标：超敏C反应蛋白2.0 mg/L,降钙素原(PCT)0.06 ng/mL,间断有CRP水平轻度升高，PCT、血沉(ESR)正常；尿、粪常规无异常；血生化正常；自身抗体、抗中性粒细胞抗体(ANCA)、类风湿因子(RF)、淋巴细胞亚群、免疫球蛋白(Ig)及补体未见异常；总IgE 0.76 IU/mL,过敏原检测阴性。病原学：结核菌感染T细胞斑点试验(T-SPOT)阴性、结核分枝杆菌X-pert检测阴性，结核菌素试验(PPD)试验阴性。G/GM试验阴性。肺部HRCT(2018年4月):局灶肺气肿与磨玻璃影相间，呈地图样改变。肺功能检查示阻塞性通气功能障碍(小气道功能重度障碍),FEV1及FEF25～75均降低(FEV1 71.4%、FEF25 59.7%、FEF50 34.0%、FEF75 10.2%),FEV1/FVC 79.9 %;心脏彩超提示心脏及血管结构未见明显异常。

1.3诊断、治疗及转归

入院后诊断：支气管哮喘(?);肺炎；闭塞性细支气管炎。治疗予以敏感抗菌药物抗感染：头孢哌酮/舒巴坦；抗炎：甲泼尼龙“20 mg, qd, 7 d”;气管舒张剂：ICS+短效β2受体激动剂(SABA)、白三烯受体拮抗剂(LTRA)、氨茶碱；主动呼吸训练及体位排痰。纤支镜检查提示双侧支气管通畅，黏膜光滑，双肺各段支气管脓性分泌物；支气管灌洗液培养铜绿假单胞菌阳性，未培养出真菌及结核分枝杆菌。按药敏试验结果予以哌拉西林/他唑巴坦抗感染。多次复查肺功能示阻塞性通气功能障碍(小气道功能重度障碍)。支气管舒张试验阴性；呼出气一氧化氮(FeNO)极低(4 ppb)。结合病史及辅助检查，排除支气管哮喘诊断，患儿经治疗好转出院。

患儿治疗好转后于我院门诊长期随访，期间仍有多次呼吸道感染，间断咳脓痰、喘息，2018年6月肺部HRCT示双肺散在淡片状、磨玻璃样密度影；右肺中叶、双肺下叶节段性支气管柱状扩张并感染。鼻咽部CT示腺样体肥大、副鼻窦炎、双下鼻甲肥大。多次行纤支镜肺泡灌洗示化脓性支气管炎，右下叶大量分泌物堵塞管腔，未见异物、新生物、肉芽、干酪坏死。两次灌洗液培养：铜绿假单胞菌阳性。修正诊断：支气管扩张症并肺部感染；闭塞性细支气管炎；铜绿假单胞菌感染。

患儿存在鼻窦炎、支气管扩张，无先天或后天性免疫缺陷依据，考虑原发性纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia, PCD)。为明确诊断，遂于2018年11月在获得患儿家长知情同意后，对患儿及其父母进行了全外显子测序(WES),结果显示患儿PCD相关DNAH5基因有3个位点复合杂合突变：chr5:13692190 NM_001369.2:c.13 778 C>T(p.Thr4593Met)杂合(父源性);chr5:13721109 NM_001369.2:c.12 279 C>T(p.=)杂合(母源性);chr5:13916572 NM_001369.2:c.10 90-8 T>A杂合(母源性)。予以规范抗感染、抗炎(小剂量阿奇霉素、吸入ICS)、促排痰等对症治疗，患儿咳嗽、咳痰症状逐渐好转，肺部啰音逐渐消失，复查纤支镜内膜炎症较前减轻，分泌物较前减少。2018年11月22日复查肺部CT示左下肺斑片影基本吸收，但仍遗留支气管扩张。出院后继续行主动呼吸训练、体位排痰，长期小剂量口服阿奇霉素，吸入ICS+LABA,门诊长期随诊，监测肺功能、FeNO,近6个月急性发作次数减少，生长发育正常，肺功能好转、FeNO正常。2018年11月复查胸部CT,肺气肿、马赛克征明显好转，支气管扩张征象轨道征仍存在，印戒征及管壁增厚明显好转。2019年5月复查胸部CT示未见双肺通气不均匀，未见明显支气管扩张征象。

2、讨论

支气管扩张症的典型临床表现为反复咳嗽、咯痰、咯血，患儿易患反复上、下呼吸道感染，间断咳大量脓痰[5],50%～70%的成人支气管扩张症有反复咯血史[6]。但儿童支气管扩张症的临床表现与上述表现并不相同，并没有特异性的临床表现，已有研究表明儿童支气管扩张症出现咯血的比例较低，仅通过临床表现来诊断儿童支气管扩张症十分困难[7]。本例患儿早期主要表现为反复喘息，曾考虑拟诊支气管哮喘。但多次行支气管舒张试验均为阴性，肺功能检查示：阻塞性通气功能障碍(小气道功能重度障碍);FeNO水平极低。治疗上ICS+SABA/LABA吸入、LTRA、氨茶碱等药物解痉平喘治疗疗效欠佳，但充分抗感染治疗后喘息、咳嗽明显缓解。以上均不支持支气管哮喘的诊断。随着疾病进展患儿咳大量黄绿色脓痰等典型支气管扩张症症状才表现出来。

胸部HRCT仍是诊断支气管扩张症的主要方法，临床上对于反复咳嗽、咳痰，或无明显咳痰而主要表现为反复喘息的患儿，都应考虑支气管扩张可能，及早行胸部HRCT以明确诊断。本例患儿病程中多次行肺部HRCT检查，影像学上早期表现为闭塞性细支气管炎，后期出现典型的支气管扩张症征象(印戒征、轨道征),经治疗后较前明显好转，达到痊愈。儿童支气管扩张症急性加重期和稳定期在影像学上可表现不同，仅凭1次HRCT结果就否定支气管扩张症的诊断易导致儿童支气管扩张症的漏诊和延迟诊断，引起远期肺功能下降，且支气管扩张症可能影响患儿的生长发育，相当比例的支气管扩张症患儿存在生长迟缓和体质量不增。因此早期诊断及干预显得尤为重要。

明确诊断后，肺功能是评估支气管扩张症的重要检查方法，但无确切诊断意义。儿童支气管扩张症可出现阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍及小气道功能受损，早期肺功能可相对正常[8]。本例患儿肺功能表现为轻度阻塞性肺通气功能障碍，小气道功能重度下降。经治疗症状好转后肺功能较前恢复，急性加重期可再次下降。应重视支气管扩张症患儿肺功能的监测，并结合影像学及临床表现，有效评估治疗效果。本例患儿支气管舒张试验阴性，也提示吸入治疗平喘效果欠佳。已有研究表明支气管扩张患者FeNO水平明显降低[9],合并哮喘的支气管扩张症患者FeNO水平可升高。本例患儿FeNO水平极低，此点也侧面否认了支气管哮喘的诊断。

纤维支气管镜技术对于支气管扩张症患儿一方面是治疗手段，可进行支气管肺泡灌洗，达到引流脓痰目的，并行微生物学检查；另一方面可诊断潜在的基础疾病，如气道畸形、气管-支气管软化和异物吸入等。本例患儿急性期曾多次行纤支镜检查治疗，经充分灌洗，大大缩短急性期病程。该患儿并未发现先天性畸形或异物吸入等基础病变。

对于儿童支气管扩张症的诊断，明确病因至关重要。感染、原发性免疫功能缺陷、支气管异物和PCD等为儿童支气管扩张的主要病因[10]。在我国，重症肺部感染后为儿童支气管扩张症首位病因，其中以支原体肺炎后多见[7],而铜绿假单胞菌是支气管扩张患者肺部重要的定植菌，可增加急性风险及病死率[11]。本例患儿不存在先天或后天免疫缺陷、支气管异物或先天气道畸形等情况，既往有重症支原体肺炎、乙型流感，且多次肺泡灌洗液培养铜绿假单胞菌阳性，感染仍是主要病因。为进一步明确病因对患儿行WES,显示患儿PCD相关DNAH5基因3个位点复合杂合突变，可能使患儿从基因水平存在支气管扩张的易感性，但原发性纤毛运动障碍、免疫缺陷等基础疾病多引起弥漫性支气管扩张，其病变通常累及多个肺叶。本例患儿为右肺中叶、双肺下叶节段性支气管柱状扩张，此点并不支持。儿童支气管扩张症与DNAH基因突变方式的关系尚有待进一步的研究。

儿童支气管扩张症的主要治疗目的是减少急性呼吸道感染次数，缓解反复咳嗽、咯痰、喘息等症状，减少并发症发生，维持肺功能稳定，改善生活质量。治疗原则包括：(1)物理治疗，体位引流、振动排痰等简单易行，便于提高依从性，急性加重期可行纤支镜肺泡灌洗，充分排痰；(2)抗感染治疗，支气管扩张症急性加重期应积极抗感染治疗，并充分行微生物学检查(痰液、BALF等),根据药敏结果调整治疗方案；(3)阿奇霉素的应用，阿奇霉素不仅对革兰阳性链球菌和非典型病原体有抗菌作用，同时有抗炎特性，可减少黏液和前炎症因子的产生，且阿奇霉素渗透性较高，可穿透增厚的支气管壁，生物利用度高[12],因此,稳定期小剂量大环内酯类抗菌药物长期使用(3～12个月),可有效减少急性感染的次数，稳定肺功能；(4)吸入糖皮质激素及支气管扩张剂，减轻气道炎症，控制喘息症状。同时支气管扩张症患儿的管理也至关重要，应使患儿家长充分了解支气管扩张症的特点，急性加重期及时就诊，稳定期应定期随访，监测肺功能，鼓励适当的运动、全面的营养、减少环境暴露。大多数患儿经规范治疗及管理能阻止疾病的进一步恶化，本例患儿经及时治疗肺功能基本恢复正常，影像学上支气管扩张完全消失，达到痊愈。

综上所述，儿童支气管扩张症因临床表现不典型，早期诊断困难。本例患儿以反复喘息、咳嗽为首发症状，经多次行胸部HRCT检查明确支气管扩张症诊断，肺部感染是其主要病因，患儿存在PCD基因复合杂合，此点或许使其具有支气管扩张症的易感性。经规范化的治疗和管理，患儿急性发作次数减少，肺功能稳定，生长发育正常，并达到影像学上支气管扩张的治愈，预后较好。因此，对于反复喘息、咳嗽患儿，应考虑到支气管扩张症的诊断，动态随访，及时行胸部HRCT,并积极寻找病因。早期诊断、病因治疗、规范管理是支气管扩张症诊治的关键。儿童感染后支气管扩张症需要引起足够重视，重症肺部感染后多久会出现支气管扩张症还有待进一步观察研究。

参考文献：

[2]张祺煜,罗征秀儿童支气管扩张症研究进展[J].儿科药学杂志,2019,25(7):58-61.

[5]江载芳,申玲,沈颖诸福棠实用儿科学[M].第8版北京:人民卫生出版社, 2015:1297-1302.

[6]中华医学会儿科学分会呼吸学组疑难少见病协作组儿童支气管扩张症诊断与治疗专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(1):21-27.

[7]王昊,徐保平,刘秀云,等儿支气管扩张症172例临床研究[J].中国实用儿科杂志,2014,29(12):936-939.

[10]刘娇,刘恩梅,邓昱,等.182例重庆地区支气管扩张患儿临床特征及病因构成分析[J]临床儿科杂志,2017,35(8):580-584.

文章来源：徐欠欠,黄永建.儿童感染后支气管扩张症1例报道并文献复习[J].儿科药学杂志,2021,27(12):13-16.