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早期介入丹佛模式在不同病情程度孤独症谱系障碍儿童康复中的应用研究

2023-07-04 77 上传者：管理员

摘要：目的研究早期介入丹佛模式(ESDM)在不同病情程度孤独症谱系障碍(ASD)儿童康复中的效果。方法选取2018年2月—2019年4月在新郑市中医院就诊的ASD儿童120例，随机分为试验组与对照组各60例，每组根据美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)病情程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，试验组采用早期介入丹佛模式治疗，对照组采用传统康复治疗。干预前及干预6个月后均采用儿童孤独症评定量表(CARS)、自闭症儿童心理教育量表第3版(PEP-3)评估康复效果。结果干预6个月后，试验组Ⅰ级、Ⅱ级患儿CARS评分低于对照组，差异有统计学意义(t=4.447、6.280,P<0.05),试验组和对照组Ⅲ级CARS评分差异无统计学意义(t=0.159,P=0.875)。两组Ⅰ、Ⅱ级患儿在PEP-3分项目中的模仿、情感表达、社交互动、非语言行为特征干预效果比较，差异有统计学意义(χ2=3.908、4.910、6.112、4.185,P<0.05),但两组Ⅲ级患儿间PEP-3评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论早期介入丹佛模式和常规干预模式相比，在轻中度ASD儿童中更有优势，尤其在改善ASD儿童的模仿及不良行为上(情感表达、社交活动、非语言行为特征)效果明显，在重度ASD儿童中未发现明显优势。

关键词：
儿童
孤独症谱系障碍
期介入丹佛模式
病情程度分级
诊断标准
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1、对象和方法

1.1对象

选取2018年2月—2019年4月于新郑市中医院康复科门诊诊断的120例ASD儿童为研究对象。随机数字表法分为对照组(常规干预组)和试验组(ESDM干预组),每组60例，所有入组ASD儿童符合DSM-5中ASD的诊断标准[6],试验组男46例，女14例，平均年龄(2.81±0.35)岁；对照组男44例，女16例，平均年龄(2.89±0.49)岁。再根据DSM-5疾病程度分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级[7],对照组Ⅰ级14例、Ⅱ级31例、Ⅲ级15例；试验组Ⅰ级15例、Ⅱ级29例、Ⅲ级16例。两组儿童性别、年龄、疾病程度分布比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2入组标准

纳入标准：1)受试者年龄2～4岁；2)由高年资评估医师根据DSM-5中关于ASD的诊断标准诊断为ASD;3)脑干诱发电位检查听力正常；4)患儿及其监护人自愿参与本研究并能坚持完成6个月干预者，签署知情同意书。本研究经新郑中医院伦理委员会批准(201801D21)。排除标准：排除儿童精神发育迟滞、儿童精神分裂症、Rett综合征、选择性缄默症、特定感受性语言障碍、严重智力障碍等其他疾病。

1.3干预方法

试验组：采用ESDM干预，经过正规ESDM培训并获得证书的经验治疗师予以干预，并设定一名年资高的组长，在整个干预中起到监督及制定计划的作用，根据ESDM课程评估表对患儿进行系统化的技能水平评估，针对评估表中的每个发展领域制定2～3个短期教学目标，设计12周的治疗计划，同时入组后开展家长课堂，对家长进行培训及监督考核，制定新的计划，每周5d,每天2h,并指导家庭持续ESDM。

对照组：采用传统康复治疗，包括社交训练、认知训练、语言训练、感觉统合训练等。每节课30min, 1次/d,每周5d,并指导家庭干预方法。

1.4评估方法

两组ASD儿童在治疗前及治疗6个月后均用儿童孤独症评定量表(Childhood Autism Rating Scale, CARS)[8]及心理教育量表第3版(Psychoeducational Profile-Third Edition, PEP-3)[9]由高年资评估医师各评估一次。设定在PEP-3评估中，百分比级数治疗前后提高>15为显效，5～15为有效，<5为无效[10]。

1.5统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料用例数(%)表示，比较采用χ2和Fisher确切概率法检验。计量资料x−±s表示，组间比较采取两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1干预前后试验组与对照组CARS评估结果比较

治疗前，试验组与对照组Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级患儿CARS评分，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，试验组Ⅰ级、Ⅱ级患儿CARS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),Ⅲ级患儿CARS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1干预前后试验组与对照组CARS评估结果比较(分，x−±s)

.2干预前后试验组与对照组PEP-3评估结果比较

试验组Ⅰ级、Ⅱ级ASD患儿在模仿、情感表达、社会互动及非语言行为特征上干预效果明显优于对照组(P<0.05),两组Ⅲ级患儿间PEP-3得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2干预前后试验组与对照组PEP-3评估结果比较(例，%)

3、讨论

3.1 ESDM在孤独症谱系障碍儿童康复中的作用

王金微等[11]的研究也显示ESDM在改善2～5岁ASD儿童的认知、语言表达、语言理解、小肌肉、模仿能力方面优于传统康复治疗。ESDM有一套标准化的评估体系及课程设置。李洪华等[12]的研究显示ESDM可以使ASD儿童的异常行为得到改善，病情改善度优于传统康复治疗，

本研究结果显示：ESDM在ASD儿童康复中的疗效优于传统康复治疗，主要表现在CARS得分及PEP-3中的模仿、情感表达、社交互动、非语言行为特征上，其中Ⅰ级，Ⅱ级ASD儿童以上结果差异有统计学意义(P<0.05)。本研究通过团队合作的方式及系统评估，设计短期及长期教学目标，进而细化至教学步骤，12周治疗结束后再次评估以制定新的教学目标，并在干预过程中根据患儿实际情况微调方案。ESDM创新之处在于，把家长纳入干预团队，通过培训家长及课堂学习，赋予家长一定的干预能力，并通过视频反馈定期考核。本科室在进行一对一干预同时每周开展家长课堂，通过对家长进行ASD相关理论与干预方法的授课及解疑，使家长获得一定的干预能力，减轻家长焦虑情绪，这与国外相关由父母实施ESDM研究结果一致[13,14,15]。ESDM不受环境影响，减少了因公共资源紧张造成的不能及时进入干预程序，使更多ASD儿童受益[16,17]。

3.2 ESDM在不同病情程度孤独症谱系障碍儿童康复中的应用效果

婴幼儿在语言形成之前很长一段时间是在社交互动中通过目光注视、共同关注、模仿来学习及体验，从而形成正常的言语感知及表达，临床工作中患儿就诊最常见原因是语言发育迟缓。

本研究发现经过6个月ESDM治疗，Ⅰ级，Ⅱ级ASD儿童核心症状明显改善，与Eapen等[18,19]的研究结果一致，重度ASD儿童ESDM治疗后也较治疗前有所进步，但与对照组相比差异无统计学意义，疾病严重程度未得到改变，提示ESDM更适合轻中度ASD儿童，能够改善ASD的核心症状及病情严重程度，但是在重度ASD儿童干预中，与传统康复治疗相比，没有明显优势，可能是重度ASD儿童的认知、语言障碍、核心症状及伴随症状更为突出，导致治疗效果欠佳[20]。

综上所述，ESDM并不能完全取代传统干预治疗，两者有机结合可能会产生更优的疗效，虽然根据DSM-5选取不同级别ASD患儿病情程度无差异，但PEP-3中10个分项目中存在一定的个体差异，可能会影响结果的精确性。另外，语言表达的形成可能需要长时间语言理解及模仿、社交体验的积累，短期试验可能导致结果存在偏差。

参考文献：

[1]中华医学会儿科学分会发育行为学组,中国医所的会儿科分会儿保健专业委员会,儿重独症诊断与防治技术和防准究项目专家组独症造系健得患儿常见共患问题的与处理原[J],中华儿科杂志,2018 563.

文章来源:张超.早期介入丹佛模式在不同病情程度孤独症谱系障碍儿童康复中的应用研究[J].中国儿童保健杂志,2023,31(07):736-740.