肺癌位居我国恶性肿瘤发病和死亡首位，且发病率和死亡率呈增长趋势[1,2]；其中80%以上的肺癌类型为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC)[3]。手术治疗作为NSCLC早期治疗的主要方式，其中胸腔镜手术是主要手术方式。在切除肺部病变时，会给患者带来一些副作用，如肺功能和运动耐力降低等[4,5,6,7]。有证据表明围术期运动可以减轻手术带给患者的不良影响，促进患者康复[8,9]，但目前肺癌患者的围术期运动水平较低[10,11]，因此有必要采取干预措施来提高患者的运动水平。通过对NSCLC患者围术期运动最佳证据总结发现围术期最佳运动方案应联合有氧运动、抗阻运动和呼吸运动3种运动方式[12]，不同运动类型的作用效果不同，呼吸运动主要训练呼吸肌，有氧运动主要增加肌肉耐力，抗阻运动主要增加肌肉力量，提高肌肉的抗疲劳能力，3种运动类型联合将产生协同效应，可以最大程度地改善患者心肺功能，同时避免了运动的单一性和枯燥性。但文献回顾发现目前大多数NSCLC患者围术期运动干预的运动类型不是三种运动类型联合，且部分研究运动参数不符合运动指南推荐，NSCLC患者围术期运动干预时间出现术前、术后两阶段分别探讨，缺乏围术期全程系统化考量。因此，本课题前期以循证医学为指导，结合临床实践指南，遵循循序渐进、因人而异的原则，通过质性访谈、meta整合、最佳证据总结和专家咨询构建了整个围术期的运动方案，并进行了适用性评价[13]。该围术期运动方案的运动类型为有氧运动、抗阻运动和呼吸运动，运动参数符合指南，涉及术前运动干预和术后运动干预。适用性评价结果表明患者对该围术期运动方案的依从性和认同度较高，且围术期运动干预可以改善NSCLC患者的运动能力、运动自我效能。鉴于该适用性评价仅对20例NSCLC患者进行干预，因此本研究进行了较大样本临床试验以进一步验证并完善运动方案，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 研究对象

通过便利抽样法，选取2022年2—12月就诊于安徽医科大学第一附属医院普胸外科的NSCLC患者为研究对象，确定样本量为176例；干预组88例，对照组88例。按照入院时间将研究对象进行分组，将2022年2—6月入院的患者为对照组，间隔1个月的洗脱期，2022年8—12月入院的患者为干预组。

纳入标准：(1)病理组织学诊断为NSCLC，择期进行胸腔镜微创肺切除手术；(2)年龄≥18岁；(3)患者具有良好的沟通能力；(4)清楚自身病情并同意参加本次研究。

排除标准：(1)肢体功能障碍的患者；(2)合并其他癌症的患者及慢性阻塞性肺疾病患者；(3)术前行放化疗患者；(4)行全肺切除术患者；(5)正在参加其他临床试验的患者。

脱落标准：未完成整个围术期运动干预的患者。本研究已取得安徽医科大学伦理委员会的批准（批件号：2020H003），中国临床试验注册中心注册（Chi CTR2200055307），所有患者签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组干预方法：

采用围术期护理常规，包括入院宣教（科室环境和医护人员介绍、戒烟告知），术前宣教（术前检查及术前用物准备，呼吸训练：缩唇呼吸、腹式呼吸，咳嗽，管道管理），术后咳嗽咳痰指导，出院指导。

1.2.2 干预组干预方法：

在围术期护理常规的基础上，采用本课题组前期构建的NSCLC患者围术期运动方案进行干预。

术前阶段：入院当天，研究者给予患者围术期运动健康教育，发放围术期运动手册和运动设备，指导患者熟练掌握每种运动方式。术前阶段每天的运动方式、运动时间、运动频率和运动强度均一致；呼吸运动包括：(1)深呼吸：缓慢深吸气，用力吸气至最大限度，然后屏气2—5s，最后缓慢用力呼气至最大限度，频率为8—10次/组，2—4组/d，每组深呼吸之间休息30—60s;(2)缩唇呼吸：闭嘴经鼻吸气2—4s，然后通过缩唇缓慢呼气4—6s,10—15min/次，2次/d;(3)腹式呼吸：用鼻缓慢吸气，腹部向上抬起，呼气时经口呼吸，腹部凹陷，频率为10—15min/次，2次/d；待患者熟练掌握上述呼吸方式后，逐步过渡到缩唇呼吸联合腹式呼吸；(4)吹气球：患者深吸一口气，一次性将肺内气体全部吹至气球内，使气球膨胀，频率为10—15min/次，2次/d。有氧运动包括：(1)步行：15—30min/次，1次/d;(2)爬楼梯：15—30min/次，1次/d。抗阻运动为上肢负重屈伸训练，采用控制呼吸，向心收缩时，嘴巴呼气，离心收缩时，鼻子吸气，8—12个/组，2—3组/次，2—4次/周；三种运动类型的运动强度均为中高强度，告知患者采用主观感觉运动负荷评分法自评运动强度（评分为13—16分）。

术后当天：(1)咳嗽训练：3—5个/min,1—5min/次，2—3次/d;(2)肢体活动：上肢高举逐渐过渡到过肩，下肢屈伸抬高交替，8—12组/次，2—3次/d。

术后第一天：(1)呼吸运动：腹式呼吸、缩唇呼吸和吹气球，运动频率由3—5min/次，酌情至15—20min/次，2—3次/d;(2)肢体活动和咳嗽训练：同术后当天；(3)坐起站立训练：5—10min/次，2次/d;(4)抗阻运动：上肢负重屈伸训练由无负重屈伸逐渐过渡到负重屈伸，阻力逐渐增加至初始阻力，运动频率逐渐过渡到8—12个/组，2—3组/次，2—4次/周。

术后第二天：(1)呼吸运动、咳嗽训练和上肢负重屈伸训练：同术后第一天；(2)步行：5min/次过渡到15—30min/次，1—2次/d。

术后第三天：同术后第二天。

术后第四天至出院：(1)爬楼梯：待患者胸管拔除后再进行，由研究者陪同，3—5min/次过渡到15—30min/次，1—2次/d。(2)呼吸运动、咳嗽训练、上肢负重屈伸训练、步行和爬楼梯：根据患者病情调整运动参数，运动强度以中高强度为宜。

为确保NSCLC患者围术期运动训练的安全性，告知患者若在运动过程中自我感觉呼吸急促、心率增快、头晕及疼痛不耐受等不适，或者佩戴的血氧饱和度指夹仪报警（该设备由课题组购置），请立即停止运动，并寻求医护人员的支持。

1.3 评估指标

1.3.1 肺功能：

使用呼吸家肺功能检测仪测量患者的FEV1%、FVC%和PEF%。

1.3.2 运动耐力：

以《6min步行试验临床规范应用中国专家共识》为指导[14,15]，测量患者6min内在平坦坚硬的地面上快速行走的距离（6min walk distance,6MWD）来评估患者的运动耐力。

1.3.3 术后早期并发症：

是指患者在术后至出院期间发生的并发症，主要包括肺部感染、心律失常、肺漏气及中等量以上的胸腔积液等[16]。

肺部感染：(1)手术后72h发热，体温>38℃；(2)白细胞计数升高（>12×109/L）或白细胞计数恢复正常值以后再升高超过10×109/L;(3)胸部影像学提示斑片状高密度影逐渐增多或肺实变；(4)咳出脓性痰液或痰培养阳性。以上指标符合3个或以上，如果包含(4)，仅需要其他1项即可[17]。

心律失常：术后心电监护结合床边心电图证实为心律失常。

肺漏气：患者完全清醒状态下观察水封瓶引流管情况：0度，无漏气；Ⅰ度，用力咳嗽时漏气；Ⅱ度，深呼吸时漏气；Ⅲ度，平静呼气末即有漏气[18]。

中等量以上的胸腔积液：(1)经胸部X线片或CT检查证实存在胸腔积液；(2)置管引流术后引流量>500ml。

1.3.4 症状测评：

采用中文版安德森症状评估量表（M.D.Anderson symptom inventory,MDASI)[19]和修订版肺癌模块[20]测量运动干预对NSCLC患者症状的改善情况。MDASI是评估癌症患者疾病相关症状的普适性量表，包含13个症状评估条目和6个症状干扰评估条目。修订版肺癌模块是由臧瑜对MDASI肺癌特异性模块进行中国本土化调适形成的，包括6个症状条目：咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、便秘、体重下降。各个条目均采用0—10计分方法，0表示“无症状”，10表示“症状极其严重”。

1.3.5 肺癌患者运动自我效能：

采用本课题组成员张小敏编制的《肺癌患者运动自我效能量表》来评价运动干预前后NSCLC患者的运动自我效能水平[21]。肺癌患者运动自我效能量表包含2个维度，25条目（效能期望14个条目，结果期望11个条目），采用Likert 5级评分法，5级表示“非常同意”，1级表示“非常不同意”，各条目之和为总分，总分越高，患者运动自我效能水平越高。该量表已在肺癌患者人群中进行心理学测量，结果表明该量表具有良好的信效度，总量表Cronbach α系数为0.930[21]。

1.3.6 术后胸腔闭式引流管的留置时间：

术后第1日至胸腔闭式引流管拔出当日之间的天数。

1.3.7 住院时间：

从入院日开始至出院日之间的天数，包括术前住院时间和术后住院时间。

1.3.8 不良事件发生率：

本研究不良事件包括管道意外拔除/脱落、髋关节骨折和膝关节疼痛等，计算干预组中发生不良事件的人数与干预组总人数之比。

1.4 资料收集方法

在患者正式入院24h内，收集患者的一般资料，其中疾病资料在患者出院后7天内由调查员查阅电子病例填写；肺功能、运动耐力、症状测评和肺癌运动自我效能的评估时间为正式入院日和出院日；术后早期并发症和不良事件发生率在整个干预过程中实时监测。

1.5 统计学分析

使用SPSS 24.0版软件对数据进行处理分析，P<0.05被认为差异具有显著性意义。若定量变量为正态分布，组间比较使用两独立样本t检验，组内比较使用配对样本t检验；若定量变量为非正态分布，组间比较使用非参数Mann-Whitney U检验，组内比较使用Wilcoxon符号秩和检验。定性变量组间比较采用χ2检验。为了研究结果更贴合临床实际情况，本研究采用意向性分析，使用R软件对缺失值进行多重插补。

2、结果

2.1 两组一般资料比较

受新冠病毒感染疫情防控现状影响，本研究共纳入166例NSCLC患者，对照组88例，干预组78例。166例患者均完成干预方案，但两组各有8例患者因提前出院未完成出院时评估。两组患者在一般人口学资料和疾病资料组间比较上，差异均无显著性意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

[n(%)]

2.2 两组患者基线结局指标得分比较

入院当天两组患者肺功能、6MWD、症状得分及运动自我效能得分差异均无显著性意义（P>0.05），具有可比性。见表2。

2.3 两组患者干预前后结局指标得分比较

出院当天两组肺功能、6MWD与入院当天相比均显著下降（P<0.001），症状得分与入院当天相比均显著上升（P均<0.001）。对于干预前后的运动自我效能，对照组显著下降，干预组升高，但差异无显著性意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组患者干预后结局指标得分比较

出院当天干预组肺功能、运动耐力、运动自我效能均高于对照组，症状得分低于对照组，但其中肺癌症状得分差异无显著性意义；且两组在术后早期并发症发生率、住院时间和带管时间方面差异均无显著性意义（P均>0.05）。见表4。

2.5 不良事件

两组在研究期间均未发生任何与运动相关的不良事件。

3、讨论

与前期文献回顾结果一致，本研究结果表明肺部手术会造成患者肺功能、运动耐力和运动自我效能下降，发生术后并发症和产生不适症状，且需要较长一段时间才能恢复。因此，临床需重视肺部手术带给患者的不良影响，应采取干预措施来促进患者康复，而围术期运动在促进NSCLC患者康复中发挥重要作用。

3.1 围术期运动干预能促进NSCLC患者术后肺功能的恢复

本研究中出院当天干预组PEF%、FEV1%和FVC%均高于对照组，表明围术期运动可以促进患者肺功能的恢复，这与既往研究结果一致[22]。目前NSCLC患者术前/术后运动类型多为单一呼吸运动、单一有氧运动或呼吸运动联合有氧运动，较少涉及抗阻运动。呼吸运动和有氧运动已被证明对改善肺功能具有积极作用[8,23,24,25]，呼吸运动的主要生理机制为训练呼吸肌，充分扩张胸廓，或增加气道阻力来避免外周小气道提前塌陷闭合，或清除呼吸道分泌物，从而促进肺复张，改善肺通气，提高肺功能[26]；有氧运动的主要生理机制为有氧运动会让身体摄取更多的O2和产生更多的CO2，同时提升O2和CO2的扩散能力，使气体交换变得更加容易，从而改善患者肺通气[27]；而抗阻运动已在其他人群中被证明可以改善肺功能且受到研究者的青睐，因为抗阻运动可以增加肌肉力量，改善肌肉功能障碍，从而提高患者的通气效率，改善肺功能，且具有耗氧量低，不易导致呼吸困难，患者易接受的优点[27]。由此可见，NSCLC患者围术期运动研究者尚未意识到抗阻运动对NSCLC患者术后康复的好处，而本研究围术期运动方案是将呼吸运动、有氧运动和抗阻运动三种运动类型联合，共同配合，协同作用，更有利于患者术后肺功能的恢复。

表2 两组患者基线结局指标得分比较[M(P25,P75)] 

表3 两组患者干预前后结局指标得分比较

表4 两组患者干预后结局指标得分比较[M(P25,P75)] 

3.2 围术期运动干预能促进NSCLC患者术后运动耐力的恢复

NSCLC患者的运动耐力在评估预后中越来越受到重视，运动耐力是健康行为的重要预测指标，与肺功能检查同样重要[28]。本研究中出院当天干预组6min步行距离高于对照组，此结果与前人结果一致[29]证明围术期运动可以促进患者术后运动耐力的恢复。由于肺功能和运动耐力具有较强的正相关性[30]，而在3.1中已证明本围术期运动方案可以促进患者术后肺功能的恢复，因此干预组运动耐力也优于对照组；除此之外，有研究表明有氧运动联合抗阻运动是最有效改善患者VO2peak的运动形式，而VO2peak在临床上常用来代表最大运动能力，因此出院当天干预组6MWD显著高于对照组。

通过将干预前后的6MWD差值进行比较，发现本研究干预组干预前后6MWD差值（116.38±83.90)m低于Wang的研究结果[31]，表明本研究围术期运动方案更有利于促进患者术后运动耐力的恢复。原因在于Wang研究中运动方案仅包含了呼吸运动，而本研究围术期运动方案为呼吸运动、有氧运动联合抗阻运动，产生了协同效应。

3.3 围术期运动干预对NSCLC患者术后早期并发症的影响需进一步研究

研究结果显示干预组术后早期并发症发生率高于对照组，但差异无显著性意义，表明在本研究中围术期运动干预尚不能减少术后早期并发症的发生。这与既往研究结果不一致[32]，可能是由于肺部术后早期并发症的发生受多种因素影响，如患者自身因素（血清白蛋白水平、肺功能）和手术因素（手术部位、手术方式等）等[33]，或者本研究未在术前对患者进行术后并发症风险预测评分，尚不清楚术前两组患者术后并发症风险预测评分是否有差异，这将是未来研究有待改进的方面。同时提示临床要重视术后并发症，应采用综合性干预措施来减少术后并发症的发生。

3.4 围术期运动干预能缓解NSCLC患者术后部分症状

出院当天干预组症状严重程度总分和症状干扰程度得分低于对照组，表明围术期运动可以缓解患者症状，减少症状对日常生活的干扰。症状的改善往往是由于机体功能的恢复，而本围术期运动已被证明能促进患者肺功能、运动耐力恢复。

出院当天干预组肺癌症状得分低于对照组，但差异无显著性意义。肺癌症状包括咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、便秘和体重下降，出院当天两组咯血、便秘和体重下降得分差异无显著性意义的原因是本研究纳入的NSCLC患者多为Ⅰ期，癌细胞侵袭程度和恶性消耗低，导致两组发生率均较低，得分差异较小；出院当天两组咳嗽得分差异无显著性意义的原因可能是术后咳嗽发生率较高，机制仍存在争议，受多种因素影响且具有持续性的特点[34]，因此，运动干预仅能起部分效果，目前多采用药物干预[35]；关于围术期运动干预对咳痰的影响，由于咳痰已成为临床术后症状管理的重点，本研究场所中护士常规协助、督促患者咳痰，因此出院当天两组患者咳痰的严重程度差异无显著性意义；对于胸闷，本研究已证明围术期运动可以促进患者术后肺功能的恢复，但恢复程度的差异尚未体现在胸闷严重程度的差异，表明需要更长时间的运动干预，未来应该将运动干预延续到居家阶段。

3.5 围术期运动干预能提高NSCLC患者运动自我效能

本研究中出院当天干预组运动自我效能得分高于对照组，表明围术期运动可以提高患者的运动自我效能，这与预实验结果一致。护士在整个围术期间，指导、督促患者运动，帮助患者树立患者正确运动锻炼观念，强化患者对运动益处的认知，同时运动益处的感知能正向作用效能期望和结果期望，从而提升患者运动自我效能。

3.6 围术期运动干预对NSCLC患者术后带管时间和住院时间的影响需进一步研究

研究显示，两组患者术后带管时间和住院时间之间无差异。原因在于：(1)加速外科康复理念的应用，极大缩短了带管时间和住院时间；(2)两组患者术后并发症发生率无差异，术后并发症的发生会延长带管时间和住院时间；(3)医院因素：由于研究场所床位紧张、为了提高床位的周转率，因此缩短了患者住院时间。

4、结论

NSCLC患者围术期运动可以有效促进NSCLC患者术后肺功能和运动耐力的恢复，减轻症状，维持患者运动自我效能，且在运动干预中无不良事件的发生，由此可见NSCLC患者围术期运动方案安全、有效，未来可将该运动方案在临床进行转化应用。但由于研究场所采用预住院模式，本研究仅从患者正式入院进行运动干预，导致术前干预时间较短，且由于病房床位周转快，导致部分患者术后干预时间较短，因此后续在NSCLC患者围术期运动方案推广阶段，将围术期运动手册和运动指导视频投入到门诊使用；在患者出院后，建立随访系统，定期提醒患者进行运动。

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基金资助:安徽高校自然科学重点研究项目(KJ2019A0237);

文章来源:王芝为,章靓,周婉君,等.非小细胞肺癌患者围术期运动方案的应用效果评价[J].中国康复医学杂志,2024,39(06):813-820.