在妇科恶性肿瘤中，卵巢癌的死亡率位于第一[1],严重威胁女性健康。晚期卵巢癌的5年生存率仅为46%[1-2]。目前晚期卵巢癌的治疗模式为肿瘤细胞减灭术+术后含铂方案化疗+PARP抑制剂维持治疗。尽管化疗药物不断更新和靶向药物的出现，但理想的肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery, CRS)仍然是决定卵巢癌患者总生存时间的关键。理想的肿瘤细胞减灭术(CRS)即最大限度的切除原发灶及转移灶，甚至达到R0(无肉眼残留病灶)。对于盆腹腔多发转移的晚期卵巢癌仅行传统CRS手术(即切除全子宫+双附件+大网膜+阑尾+转移病灶),忽略受侵腹膜的切除，无疑会留下较多残留病灶影响患者生存期。为了能达到R0,对于腹盆腔转移的晚期卵巢癌患者行包含广泛性壁层腹膜切除的CRS(“卷地毯”式CRS)具有重要临床意义[3-5]。虽然该术式可提高R0的比例，但考虑到术后并发症也是影响患者长期生存及生活质量的关键因素，该术式并没有显著延长晚期卵巢癌的总生存期，患者并没有从中真正获益[4-5]。

广泛壁层腹膜切除术虽理论上具有优势，但在临床工作中开展较为困难[6]。1968年HUDSON教授提出一种新的手术方式，切除整个道格拉斯腔腹膜犹如袋子一样将肿瘤全部“装”入其中进行切除[7]。1982年吴葆桢等介绍了晚期卵巢癌患者可从腹膜外间隙入手行“卷地毯”式盆腔肿物切除术[8]。1985年WHARTON等报道了“卷地毯”式盆腔肿瘤经腹膜外切除的方法[9]。2019年向礼兵教授在其发表的文章中将该术式进行总结，并分为10个手术步骤[10]。结合晚期卵巢癌大多有盆腔转移灶，故本临床研究通过对比传统的CRS手术及盆腔“卷地毯”式CRS组患者的临床资料，进一步评价盆腔“卷地毯”式CRS在晚期卵巢癌手术治疗中的临床效果。

1、资料和方法

1.1资料来源

收集自2017年1月至2020年1月就诊于我院行盆腔“卷地毯”式CRS的晚期卵巢癌患者为研究组(盆腔“卷地毯”式CRS组)和同时期行传统卵巢癌肿瘤细胞减灭术的患者45例(传统CRS组)作为对照组。分别收集两组患者的临床资料(年龄、BMI、病理类型、病理分级、分期、新辅助化疗疗程数、ECOG评分、一线总化疗疗程数、3年PFS率)及手术相关资料(手术满意度CC评分、手术时间、出血量、住院时间、术后首次化疗时间、手术并发症(出血、肠瘘、肠梗阻、切口感染、淋巴囊肿、肺栓塞、下肢静脉血栓、心力衰竭)。通过对比上述指标来评价盆腔“卷地毯”式CRS的临床效果。

1.2纳入排除标准

纳入标准：(1)年龄<70岁；(2)美国东部肿瘤协作组体力状况评分ECOG 0～1分；(3)术前血清白蛋白>30 g/L;(4)术中探查认为上腹部转移灶可以完全切除，而盆腔腹膜面有转移病灶的上皮性卵巢癌患者；(5)无其余手术禁忌证。

排除标准：非上皮性卵巢癌、IV期卵巢癌患者、术前影像学或者术中评估小肠表面或肠系膜广泛转移患者、术中评估上腹部病灶不能完全切除。

1.3疾病诊断及病情评估

对高度怀疑卵巢癌的患者，通过以下两种途径明确诊断：(1)行肿物块穿刺活检明确上皮性卵巢癌；(2)对于有腹水的患者可行腹水细胞检查，若腹水中查见腺癌细胞，并且CA-125/CEA比值>25,或者影像学及内镜排除消化道肿瘤，可诊断为卵巢癌。

对于初步诊断为卵巢癌的患者可通过Suidan's CT评分标准及Fagotti腹腔镜评分标准系统来决定直接行手术治疗还是先行新辅助化疗(NACT)后再行手术治疗。对于采用Suidan's CT评分系统的患者≥3分者应行NACT,<3分者可行手术治疗。对于采用Fagotti的腹腔镜评分标准的患者，评分≥8分者应该先接受NACT,评分<8分者可直接行手术治疗。

一般状况评分：采用ECOG评分系统对患者进行体能状况评分。具体标准如下：0分：活动能力完全正常，与发病前活动能力无任何差异；1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；4分：卧床不起，生活不能自理；5分：死亡。其中，0～1分代表体能状态良好，2～3分代表体能状态欠佳；4～5分代表体能状态差。

1.4术前准备及手术步骤

术前准备：所有患者术前行肠道准备、配血等常规术前准备工作并充分告知患者及家属术中有切除部分肠管行吻合或者造瘘可能。

盆腔“卷地毯”式CRS手术步骤概要：取下腹纵切口，全面探查盆腹腔肿瘤种植情况及腹膜后淋巴结情况，应重点探查上腹部肿瘤转移病灶、肠系膜病灶、小肠表面病灶、腹腔腹膜受侵情况，若探查后认为上腹部病灶可满意切除并且盆腔腹膜有转移病灶的患者，则行盆腔腹膜切除术。主要手术步骤如下：①非常浅层地剥离盆腔壁层腹膜充分扩大盆腔腹膜外间隙，确认输尿管位置后，游离输尿管至膀胱入口处；②高位处理双侧骨盆漏斗韧带； ③于腹膜外间隙切断圆韧带； ④将后腹膜从外向内向心性游离至直肠旁；⑤于腹膜外分离膀胱阴道间隙，完全剥离膀胱腹膜后(保证膀胱腹膜面种植病灶全部包括在内),暴露膀胱阴道间隙，显露阴道前壁，切断并缝扎子宫血管及主、骶韧带及阴道旁组织；⑥切开阴道前壁，逆行切除子宫，进入阴道直肠间隙，于穹隆下2 cm处电刀环形切开阴道壁组织，碘伏纱布消毒阴道两次，可吸收线连续锁边缝合阴道残端。提起切断的近端阴道后壁向上经子宫直肠窝后的腹膜外间隙逆行向上剥离直肠前壁浆膜，另一侧从乙状结肠浆膜下向下游离，最后会合。现子宫双附件、盆腔转移病灶通过盆腔腹膜切除术由如“卷地毯”式全部完整切除，达到肉眼无残留。若评估直肠或者乙状结肠受侵严重，无法正常剥离，则游离部分肠管，切 除后行吻合或者造瘘术；⑦切除大 网膜及上腹部转移病灶；⑧常规切除阑尾；⑨若淋巴结触诊肿大，或者术前影像学提示淋巴结肿大，则行腹主动脉旁及盆腔淋巴切除；⑩常规冲洗检查有无出血并放置盆腔引流管。

传统CRS手术步骤：探查过程如盆腔卷地毯式CRS,术中行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术+肿大淋巴结切除+转移病灶切除。

手术记录中应详细记录残留病灶大小及位置，按照Sugarbaker评分标准进行肿瘤细胞减灭完整度的评分(completeness of cytoreduction score, CC评分),评估手术满意度。其中，CC-0分表示：整个手术野无肉眼残留灶；CC-1分表示残留灶直径<2.5 mm; CC-2分表示残留灶直径为2.5 mm～2.5 cm; CC-3分表示残留灶直径>2.5 cm,或腹盆腔内任何部位有无法切除的融合性肿瘤灶。

术后病理标本见图1-2。

图1盆腔腹膜切除术后病理标本

1.5术后护理

因腹膜切除后腹腔渗血、渗液较多，密切观察腹腔引流颜色、引流量，尽早拔除引流管，若行肠吻合术可适当延迟拔除引流管，并给予奥曲肽预防性治疗；腹膜切除后肠粘连、梗阻风险增加，早期下床促进肠蠕动及降低血栓发生的风险。给予抗生素、预防血栓、补液营养支持治疗。

图2盆腔“卷地毯”CRS手术后标本，手术范围全子宫+双附件+大网膜+阑尾+盆腔腹膜+部分膈肌

1.6统计学方法

应用SPSS 22.0进行统计学分析。正态分布的计量资料以

表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1患者临床资料

两组患者的年龄分别为(56.3±9.3)岁(盆腔“卷地毯”CRS组)和(55.7±9.1)岁(传统CRS组),组间差异无统计学意义(P=0.38)。盆腔“卷地毯”CRS组患者体质量指数为(21.7±5.3)kg/m2,传统CRS组患者体质量指数(22.43±4.64)kg/m2,组间差异无统计学意义(P=0.48)。两组患者的病理类型、病理分级、分期的构成差异均无统计学意义，其P值分别为0.63、0.62、0.37。盆腔“卷地毯”式CRS组中有15例接受NACT,传统CRS组有6例接受NACT,组间的差异无统计学意义(P=0.33)。 两组患者ECOG评分均为0～1分，没有差异。一线化疗人均总疗程数，盆腔“卷地毯”CRS组患者6疗程/患者，传统CRS组患者6.8疗程/患者，差异具有统计学意义(P=0.03)。3年PFS率：盆腔“卷地毯”CRS组3年内13例患者出现复发，3年PFS率为71.1%,均为铂敏感复发，传统CRS组3年内18例患者出现复发，3年PFS率为60%,14例为铂敏感复发，4例为铂耐药复发，经卡方检验χ2=1.69,P=0.08,两组间的3年PFS率无统计学意义，见表1。

2.2两组患者手术资料的对比

传统CRS组患者接受全子宫、双附件、大网膜、阑尾和转移病灶切除，部分病例还进行了盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除。而盆腔“卷地毯”CRS组，在此传统CRS手术基础上进行了全盆腔腹膜切除术(PP)。其中有3例患者进行了部分直肠和乙状结肠切除并吻合，1例患者进行了肝膈肌部分切除。在传统CRS组中，也有2例进行了部分直肠和乙状结肠切除并吻合。在手术满意度方面，盆腔“卷地毯”CRS组中有43例达到CC-0分，2例达到CC-2分(这2例患者的肝脏膈肌面都有多发小结节，大小约0.5 cm)。传统CRS组中，有10例达到CC-0分，34例达到CC-2分(其中32例患者的盆腔有转移性小病灶，直径约0.5 cm,主要分布在道格拉斯腔、直肠腹膜和膀胱腹膜，另2例患者的膈肌有散在小结节，直径约0.5 cm),1例达到CC-3分(该例患者的大网膜脾区有转移病灶，未能完全切除)。两组的CC评分差异具有统计学意义(P=0.02)。其余手术资料对比见表2。

表1两组患者的临床资料

表2两组患者手术资料对比

2.3术后并发症比较

常见的术后并发症有出血、肠瘘、肠梗阻、切口感染、淋巴囊肿、肺栓塞、下肢静脉血栓、心力衰竭。盆腔“卷地毯”组2例肠梗阻、1例下肢静脉血栓，6例盆腔淋巴囊肿，传统CRS组2例肠梗阻、2例下肢静脉血栓，4例盆腔淋巴囊肿，且均为I-II级并发症，经保守治疗后好转。两组并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未出现III-IV级并发症(并发症分级按照Clavien-Dindo分级标准)。

3、讨论

腹膜是一个复杂的器官，由脏层腹膜及壁层腹膜构成。当腹膜覆盖内脏器官时会形成反折，最终在盆腹腔内形成间隙、皱褶。在女性中，比较重要的腹膜间隙是子宫直肠间隙及子宫膀胱间隙，由于重力作用使液体聚集在盆腔，故卵巢癌转移病灶常在盆腔，特别是直肠及乙状结肠。但卵巢癌腹膜转移呈表面浅层生长，很少侵犯腹膜外间隙，从图1中可以看出腹膜外间隙是没有肿瘤浸润的，这也是能够切除腹膜的理论基础。传统的卵巢癌肿瘤细胞减灭术忽略腹膜的切除，壁层腹膜上散在的微小及潜在的种植转移灶未被手术彻底切除，从而难以达到R0切除状态。图2可以看出如果仅行全子宫切除，忽略盆腔腹膜切除将会导致较多肿瘤残留病灶。在一项临床研究中表明，术中切除肉眼正常的腹膜约30%存在镜下转移[11-12]。所以能够最大程度减少肿瘤负荷达到满意的肿瘤细胞减灭术的手术方式应包含广泛壁层腹膜切除，标准广泛性壁层腹膜切除术(total parietal peritonectomy, TPP),即切除全部腹盆腔腹膜，具体范围包括9个部分：右膈下、左膈下、摩里逊氏陷凹、右腰窝、左腰窝、右侧盆壁、左侧盆壁、膀胱、道格拉斯凹陷。手术难度极大，手术并发症较高，不仅对医院的综合实力及主刀医生的手术技巧要求非常高，而且对患者的身体状况要求也更严格，结合晚期卵巢癌患者一般营养状态较差，存在相对手术禁忌，能够接受广泛壁层腹膜切除的患者很少，并非所有的患者都能从中获益。在一项荟萃分析显示895例行广泛性壁层腹膜切除术的患者中死亡率0～10%[13]。正是由于上述几点，广泛壁层腹膜切除在临床工作中开展难度极大。

无论期别早晚，最大程度的肿瘤细胞减灭是改善预后最重要的因素，肿瘤减灭程度每增加10%,中位生存时间就延长5.5%。初次手术的满意度仍然是决定卵巢癌患者生存期的关键。考虑晚期卵巢癌患者最常见的转移部位位于盆腔，从本研究的结果可以得出，对于评估认为上腹部肿瘤可以完全切除的晚期卵巢癌患者来说，盆腔“卷地毯”式CRS相对传统CRS在不增加手术相关并发症的情况下可以提高手术满意度，理论上能够延长患者生存期，但基于本研究中的两组3年PFS率，虽然有差异，但经统计学分析后认为差异无统计学意义，分析认为主要是样本量少和随访时间短导致的，可待扩大样本量或者进一步统计总生存期。

尽管卵巢癌对化疗敏感，有效率达80%,但仍有75%的晚期卵巢癌患者会出现反复复发。复发最常见的部位在腹膜，并可导致一系列临床症状，如产生大量腹水、不全性肠梗阻。据研究，在卵巢癌患者中，腹水中的癌细胞可以耐受化疗而存活，然后进一步种植于腹膜上，这一假说可以解释即就是接受满意的肿瘤细胞减灭术及全身化疗后达到完全缓解的患者仍然会有较高风险发生复发[14-15]。研究结果显示，盆腔“卷地毯”CRS组的一线化疗疗程数为6程，而传统CRS组为6.8程，差异有统计学意义(P<0.05)。这主要由于盆腔“卷地毯”CRS术式切除盆腔腹膜有效减少肿瘤负荷，提高残余肿瘤的化疗敏感性，从而降低患者的总化疗次数。这对于减轻化疗副作用、提高生活质量和降低经济负担都有积极意义。

相比传统的CRS,盆腔“卷地毯”式CRS在手术时间、出血量、住院时间、术后首次化疗时间两组没有差异。在术后并发症方面，盆腔“卷地毯”式CRS未发生严重并发症，与传统CRS无明显差别。在一项IIIc期患者的广泛壁层腹膜切除术的研究中，中位ICU住院时间分别为2 d(1～7 d)[13]。在本研究中，研究组及对照组共90例患者术后均在普通病房治疗，也进一步提示盆腔腹膜切除术相对于广泛壁层腹膜切除术，术后并发症发生率相对较低。盆腔“卷地毯”式CRS之所以能降低手术难度和并发症风险，可能与其切除范围相对较小，保留了部分正常腹膜组织，减少了对腹腔内器官的损伤和刺激有关。

本研究通过比较盆腔“卷地毯”式CRS和传统CRS在治疗晚期卵巢癌患者的临床及手术相关资料，分析“卷地毯”式CRS的临床效果。结果显示，盆腔“卷地毯”式CRS的手术切除满意度较高，可以减少一线化疗总疗程数，无严重并发症发生。此外，盆腔“卷地毯”式CRS也能最大限度去除盆腔内种植病灶，提高完全切除率，这对于卵巢癌患者来说是至关重要的，因为完全切除率是影响预后的最重要因素之一。因此，盆腔“卷地毯”式CRS在不增加术后并发症的情况下可以提高手术切除满意度，改善患者的治疗效果和生活质量。本研究发现与其他研究[16]相一致，证实了盆腔“卷地毯”式CRS在治疗晚期卵巢癌中的可行性和有效性。具有临床意义，可以在临床工作中进行推广实施。

参考文献:

[1]中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南(2021年版)[J].中国癌症杂志,2021,31(6):490-500.

[2]中华医学会妇科肿瘤学分会.卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南(2022版)[J].现代妇产科进展,2022,31(8):561-572.

[3]张国楠,刘红,石宇.晚期卵巢上皮性癌广泛性腹膜切除术的理论基础与临床应用价值[J].中华妇产科杂志,2019,54(6):417-420.

文章来源:孟龄婷,杨斌,赵西侠,等.盆腔“卷地毯”式CRS在晚期上皮性卵巢癌手术治疗中的临床效果分析[J].现代肿瘤医学,2024,32(20):3910-3915.