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影响HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度盆腔脏器脱垂效果的因素分析

2024-09-14 3 上传者：管理员

摘要：目的分析影响腹腔镜下高位骶韧带悬吊（HUS）治疗产后Ⅲ～Ⅳ度盆腔脏器脱垂（POP）效果的相关因素。方法从中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院妇产科资料库中调取2019年8月至2022年8月行HUS的产后Ⅲ～Ⅳ度POP患者的病历资料进行回顾性研究，根据术后1年的临床疗效将患者分为无效组（n=26）和有效组（n=188）。收集两组资料，分析影响HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度POP效果的因素。结果经单因素、多因素Logistic回归分析显示，阴道分娩史（OR=11.909）、血清松弛素水平异常升高（OR=1.167）、基质金属蛋白酶-1(MMP-1)水平异常升高（OR=11.656）是影响HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度POP效果的危险因素，而术后规律性生活（OR=0.043）则是保护因素。结论 HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度POP效果受阴道分娩次数、术后规律性生活、血清松弛素及MMP-1水平等综合因素的影响，建议针对性早期宣教及干预性治疗，以提高手术治疗效果。

关键词：
POP
松弛素
盆底重建术
盆腔脏器脱垂
阴道分娩
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目前，多次妊娠和分娩被认为与盆底功能障碍的风险增加有关，据统计有25%～50%的女性在分娩后可出现盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse,POP)[1]。目前，女性产后多采用盆底肌重建来改善POP情况，且已得到了广泛认可。其中腹腔镜下高位骶韧带悬吊（high uterineeaezeligatlon suspensien,HUS）是治疗中重度POP的重要术式，可有效地恢复盆底结构的稳定性和器官正常位置[2]。已有较多的研究证实HUS在育龄期盆底功能障碍性疾病中具有良好的治疗效果，但仍存在高复发率[3]。目前关于影响POP患者手术效果的因素并不十分明确，鉴于此，本研究具体分析影响HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度POP效果的因素。

1、资料与方法

一、研究对象

本研究为回顾性研究，从中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院的妇产科资料库中调取2019年8月至2022年8月产后POP患者的病历资料。纳入标准：(1) POP符合《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）》[4]中相关标准；(2)盆腔器官脱垂定量分度（pelvic organ prolapse quantification,POP-Q)[5]为Ⅲ度或Ⅳ度；(3)经评估POP由分娩所致，主要表现为子宫脱垂；(4)经保守治疗无效，无生育要求，行HUS治疗；(5)年龄<50岁；(6)术前行尿动力学检查及1 h尿垫排除张力性尿失禁。排除标准：(1)存在盆腔感染者；(2)合并子宫脱垂、直肠膨出或肛提肌撕裂者；(3)有先天性生殖道畸形、盆腔巨大包块、结直肠疾病史者；(4)神志异常或伴精神疾病史者；(5)合并心肺功能异常者；(6)术后4周内再次发生POP者；(7)临床资料缺失者。根据上述标准共筛选出214例产后Ⅲ～Ⅳ度POP患者的临床资料，根据术后1年的临床疗效将患者分为无效组（n=26）和有效组（n=188）。

二、方法

查阅电子病历系统，整理影响HUS治疗效果的潜在因素，包括：年龄、职业、孕次、产次、阴道分娩史、会阴撕裂/侧切、病程、术前POP分度、出院时POP分度、术中出血量、手术时间、住院天数、术后规律的性生活情况、术后饮食情况、血清松弛素、基质金属蛋白酶-1(matrix metalloproteinase-1,MMP-1）等资料。其中血清松弛素、MMP-1为术后4周检测值，均应用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自上海东方生物有限公司。

三、术后效果评估

将术后随访资料中客观治愈、主观治愈定义为有效组，无效及复发定义为无效组。术后效果评估[6]:(1)客观治愈：术后1年盆腔器官解剖结构基本复位或未见脱垂，POP-Q分度<Ⅱ度；(2)主观治愈：术后1年自觉症状消失或存在轻微症状，但未影响生活，盆腔功能障碍量表（pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20)[7]各项评分均≤1分；(3)无效：术后6周内再次发生POP且POP-Q分度≥Ⅱ度；(4)复发：术后6周后再次发生POP且POP-Q分度≥Ⅱ度。

四、统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以表示，组间用独立样本t检验；符合偏态分布的计量资料以M (P25,P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验，影响因素采用多因素Logistic回归分析检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

一、影响HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度POP效果的单因素分析

单因素分析结果显示，阴道分娩史、术后规律性生活、血清松弛素、MMP-1水平与HUS治疗效果有关（P<0.05），其他相关指标与HUS治疗效果无关（P>0.05），见表1。

二、影响HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度POP效果的多因素分析

将HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度POP效果作为因变量，上述单因素分析P<0.05的因素作为自变量，多因素Logistic回归分析显示，阴道分娩史（OR=11.909）、血清松弛素水平（OR=1.167）、MMP-1水平（OR=11.656）是影响HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度POP效果的危险因素，而术后规律的性生活（OR=0.043）则是保护因素，见表2。

3、讨论

盆腔损伤学是POP发生的重要机制之一，根据其观点，在多种因素作用下筋膜、肌肉及韧带等损伤均可导致POP，其重要的危险因素为妊娠和分娩。有研究显示，POP风险可随着阴道分娩次数的增加而增加[8]。这可能因阴道分娩可损伤提肛肌、中枢神经系统、韧带等，促使支配提肛肌的神经功能受损，并增加肛提肌裂孔尺寸，导致POP持续发展。因此，阴道分娩史导致盆底结缔组织的性能改变，增加POP手术的难度的同时，还可能造成复发风险的增加。本研究中阴道分娩≥2次者HUS治疗效果相对较差也证实了上述研究。基于我国多孩政策全面实施这一背景，女性阴道分娩的次数可能不断增加，其POP的发生率也可能随之增加，因而多次生育的女性，特别是阴道分娩≥2次的女性行HUS治疗时可结合其他治疗方案以降低POP的发生率。

表1 影响HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度POP效果的单因素分析[n (%)]

表2 影响HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度POP效果的多因素分析

除了盆腔损伤学，POP的基础研究还涉及胶原合成和降解，但研究结果并不一致[9]。本研究发现血清松弛素及MMP-1水平均是影响HUS治疗效果的相关因素。松弛素是一种主要由黄体产生的妊娠相关激素，黄体包括妊娠黄体和月经周期黄体，妊娠期松弛素主要作用是可以松弛盆腔韧带，并抑制子宫平滑肌自主收缩，同时能扩张宫颈，一般在妊娠期保持较高的浓度，而在产后可降至正常水平。盆底胶原形态、含量、构成等发生改变与孕期和产时高水平的松弛素水平有关，从而影响盆底支持组织的作用，导致盆底功能障碍的发生[7,10]。祖努尔·亚克甫等[11]明确指出，在妊娠期高浓度松弛素的刺激可能引起累积效应，使女性盆底组织松弛，导致POP、骨盆不稳及潜在的盆腔疼痛。而产后松弛素与POP关系的研究较少。有研究观察老年女性POP患者盆底重建术后血清松弛素水平明显低于术前[12]。基于以上观察，血清松弛素可能与POP的发生、发展有关。本研究中，血清松弛素水平异常升高与HUS治疗效果不佳有关。其原因可能是松弛素可通过抑制胶原合成和增加MMP表达，使胶原纤维含量降低、韧带松弛和肌肉弹性减弱，导致盆腔器官无法得到足够支持，进而促使POP复发。

POP是一种因细胞外基质含量减少导致盆底支持组织退化引起盆腔正常脏器偏移，从而引起结构或功能异常[13]。MMPs大多数家族成员由结缔组织细胞分泌，能够降解基质成分，其水平的失衡可导致盆底支持组织中的胶原蛋白含量降低，结缔组织弹性受到影响，盆底支持组织的力量减弱，最终导致POP[14-15]。本研究分析血清MMP-1与POP手术效果的关系，结果显示，血清MMP-1水平异常升高是HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度POP效果不佳的危险因素。盆底的结缔组织主要由Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原纤维组成，而组织中MMP-1主要降解细胞间质中的胶原蛋白Ⅰ型和Ⅲ型，与盆底结缔组织中胶原及弹性纤维含量有关，其高表达可促使组织弹性降低及纤维化。临床相关报道也指出，MMP-1水平升高与POP有关，且MMP-1预测POP的曲线下面积为0.767[16]。因而，临床医师可通过监测血清MMP-1变化来早期预测HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度POP效果。但血清松弛素及MMP-1水平是否可作为临床治疗产后POP潜在靶点还需再深入分析。

本研究还发现术后规律的性生活是HUS治疗效果的保护因素。虽然POP患者无论采取何种手术，术后均可能存在一定程度的性功能障碍，但有研究显示规律的性生活对改善POP术后盆腔功能有益[17]。因具体的原因目前临床研究较少，故相关机制暂不明确，但推测可能是规律的性生活可增强盆底肌张力，进而减少POP复发。但该研究结果还需进一步深入分析，以获得更多的数据支持。

综上所述，阴道分娩≥2次、血清松弛素异常升高、MMP-1水平异常升高是影响HUS治疗产后Ⅲ～Ⅳ度POP效果的危险因素，而术后规律的性生活是保护因素。针对上述因素，临床医师可通过检测术后血清松弛素、MMP-1水平变化来早期评估手术效果，或尝试寻找新的治疗靶点，以提高产后POP治疗效果。但本研究为单中心研究，病例数有限，结论还需更大样本的研究确定。

参考文献:

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[10]符剑花,周冰,冯永洪,等.血清CTGF､IL-6､RLN水平与产后盆底功能康复效果的关系分析[J].分子诊断与治疗杂志,2023,15(10):1676-1679.

[11]祖努尔·亚克甫,陈红香.松弛素与盆腔器官脱垂的关联及潜在机制研究现状[J].中国性科学,2023,32(3):49-53.

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[13]陶红,李明,叶柳.改良盆底重建术对盆腔脏器脱垂患者尿流动力学､膀胱功能的影响及中长期疗效观察[J].中国妇产科临床杂志,2020,21(5):508-510.

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基金资助:杭州市卫生科技计划项目(2017B67);