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腹腔镜下妇科肿瘤切除术中低体温发生风险预测模型的构建

2024-06-30 290 上传者：管理员

摘要：目的:探讨全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除治疗术中低体温发生的危险因素，并构建预测模型。方法:回顾性分析2020年3月—2022年9月我院收治的200例行腹腔镜下肿瘤切除术病人的临床资料，其中发生术中低温73例，未发生术中低体温127例，采用多因素Logistic回归分析全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除治疗术中低体温发生的危险因素。并构建Logistic回归模型，采用受试者工作特征曲线下面积、Hosmer-Lemeshow拟合优度检验及校准曲线评价模型的性能。结果:美国麻醉医师协会(ASA)评级为Ⅳ级、年龄越大、术中二氧化碳灌注量和术中腹腔冲洗液量越多是全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除治疗发生术中低体温的危险因素，而体质指数越大是保护因素(P<0.05);Logistic回归模型受试者工作特征曲线下面积为0.936。结论:本研究基于ASA评级、年龄、体质指数、术中二氧化碳灌注量、术中腹腔冲洗液量指标构建的Logistic回归模型经验证提示具有较好的预测效能，可为临床全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除治疗术术前或手术早期术中低体温的评估提供参考。

关键词：
Logistic回归模型
低体温
全身麻醉
妇科
腹腔镜下肿瘤切除术
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腹腔镜下肿瘤切除术是治疗妇科肿瘤的常用术式，具有创伤小、并发症少、恢复快等优势。为获得良好的手术视野和操作空间，行腹腔镜下肿瘤切除前需向病人的腹腔灌注干燥低温的二氧化碳(CO2),但CO2与腹腔内的大血管、脏器等持续而广泛地接触，会以对流与传导等方式使病人热量丢失[1]。有研究表明，相较于其他麻醉方式，全身麻醉病人术中热量更容易丢失[2]。这些均有可能导致接受腹腔镜下肿瘤切除术病人术中低体温的发生。相关研究表明，术中低体温不仅增加术中感染风险、凝血功能障碍等风险，还会导致苏醒延迟、术后寒战等不良反应发生，甚至会发生严重的心血管事件[3,4]。预防术中低体温是手术安全管理的重要内容，提前进行风险评估是一项极为重要的步骤，但目前尚无评估术中低体温的客观标准。近年来，预测模型是临床研究的热点，预测模型可以通过已知的特征，计算疾病的发生概率。但现阶段对于建立全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除治疗术中低体温的预测模型的研究较少。鉴于此，本研究探讨全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除治疗术中低体温发生危险因素分析，并建立风险预测模型，以期为临床决策提供参考。

1、对象与方法

1.1研究对象

回顾性分析2020年3月—2022年9月我院收治的200例行腹腔镜下肿瘤切除术病人的临床资料。纳入标准：1)临床诊断明确为子宫肌瘤、卵巢肿瘤等妇科肿瘤；2)麻醉方式为全身麻醉；3)年龄≥18岁；4)手术时间在60 min以上；5)研究所需的临床资料完整。排除标准：1)急诊行腹腔镜下肿瘤切除术；2)术中中转开腹手术或术中同时行其他手术；3)术前体温<36℃或>37.5℃;4)合并心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍；5)合并其他恶性肿瘤、凝血功能障碍、免疫缺陷；6)合并甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症。

1.2术中低体温的判定方法

根据病人麻醉开始至转运出手术室期间的鼻咽部核心体温进行判定，当其中任一时点的温度≤36℃,则判定该病人发生术中低体温。

1.3资料收集方法

通过医院信息系统收集病人的临床资料，包括术前资料：年龄、身高、体质指数(BMI)、基础疾病、美国麻醉医师协会(ASA)评级、肿瘤性质、基础体温(入手术室前)。术中资料：手术室温度、全身麻醉类型、麻醉时间、手术时间、术中CO2灌注量、术中失血量、术中补液量、术中尿量、术中腹腔冲洗液、术中输血情况等。

1.4统计学方法

采用SPSS 26.0进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差

描述，组间比较采用独立样本t检验；定性资料以例数和百分比(%)描述，组间比较采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验。基于单因素分析结果，采用Logistic回归分析全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除治疗术中低体温发生的危险因素。采用RStudio软件绘制列线图，分别采用受试者工作特征曲线下面积(AUC)、Hosmer-Lemeshow拟合优度检验及校准曲线评价模型的预测效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

在200例病人中，发生术中低体温的有73例(36.5%),将这一部分病人纳入低体温组；其余未发生术中低体温的有127例(63.5%),纳入正常体温组。两组年龄、BMI、ASA评级、基础体温、手术室温度、麻醉时间、手术时间、术中CO2灌注量、术中补液量、术中腹腔冲洗液量比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1一般资料比较

2.2腹腔镜下妇科肿瘤切除术中低体温发生风险的多因素分析

以是否发生术中低体温(0=否，1=是)作为因变量，将上述单因素分析中P<0.05的因素作为自变量纳入多因素Logistic回归分析中，自变量赋值情况见表2。Logistic回归分析结果显示，ASA评级为Ⅳ级、年龄越大、术中CO2灌注量和术中腹腔冲洗液量越多是全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除治疗发生术中低体温的危险因素，BMI高是全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除治疗发生术中低体温的保护因素(P<0.05),见表3。基于此构建Logistic模型，其具体公式为：Logit (P) =36.329+0.543×ASA评级+0.106×年龄-0.628×BMI+0.047×术中CO2灌注量+0.009×术中腹腔冲洗液量，构建列线图使其可视化，见图1。根据列线图中的危险因素可得知对应的分值，各项分值相加后，总分对应的预测概率即为全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除治疗发生术中低体温的概率。

表2自变量赋值情况

表3全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除术中发生低体温的多因素分析

图1全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除治疗发生术中低体温的列线图

2.3 Logistic回归模型的验证

全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除治疗发生术中低体温模型AUC为0.936[95%CI(0.897,0.976)],灵敏度为85.7%,特异度为90.5%,提示模型有较好的预测作用，见图2。Hosmer-Lemeshow检验(χ2=11.387,P=0.181)显示出较好的拟合。见图3。

图2 Logistic回归模型ROC曲线

图3 Logistic回归模型校准曲线

3、讨论

根据2022年国家癌症中心发布的最新数据显示，我国妇科肿瘤的发病率正呈上升趋势[5]。外科切除术是妇科肿瘤的首选治疗方式，近年来，腹腔镜肿瘤切除术已得到了广泛的应用。与暴露内脏的开腹手术相比，微创的腹腔镜下手术预计可以减少术中热损失，然而，腹腔镜手术与开腹手术的术中体温并没有显著的差异[6]。低体温虽能降低机体代谢率，减少机体耗氧量，增加机体内各组织器官缺氧及缺血的耐受力。但术中长时间低体温状态未得到改善，会影响病人各项生理指标，导致机体稳定失衡，增加围术期并发症，直接影响病人的预后。目前，术中低体温的不良影响已引起广泛的重视，围术期保温理念已逐渐得到多国指南的认可和推荐。

术中低体温是指接受麻醉和手术病人的核心体温低于36℃,据相关研究报道，术中低体温的发生率在20%～90%[7,8]。麻醉及手术过程会给机体体温调控机制造成一定的影响。实施全身麻醉时，麻醉诱导后末梢血管会出现不同程度扩张，仅当体温下降到人体阈值后，机体才会自行调节，但此时病人已出现低体温，再加上麻醉药物，会使低体温反应阈值降低，导致病人在行全身麻醉后1 h内机体核心体温会迅速下降，出现术中低体温[9,10]。此外，术中低体温还受到许多因素的影响。本研究以行全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术治疗病人为研究对象，探讨发生术中低体温的危险因素，并构建Logistic回归模型。

本研究的200例行全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术治疗病人的术中低体温发生率为36.5%,略高于张雨等[11]研究的发生率32.95%。Logistic回归分析结果显示，ASA评级、年龄、BMI、术中CO2灌注量、术中腹腔冲洗液量是影响全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术治疗病人发生术中低体温的独立因素。分析原因可能有以下几个因素：1)ASA评级。本研究显示ASA分级为Ⅳ级是发生术中低体温的危险因素，ASA评级标准是在麻醉前根据病人的体质状况和对手术的危险性进行的。ASA评级高的病人病情相对较严重，手术操作更复杂，手术时间、麻醉时间相对较长，一定程度上会增加术中低体温发生率[12]。2)年龄。本研究显示年龄越大是发生术中低体温的危险因素，随着年龄增大，病人的自身体温调节功能下降，机体的产热量无法对散热量进行代偿，因为更易导致术中低体温的发生[13]。3)BMI。本研究显示BMI高是术中低体温的保护因素，对于BMI较高的病人，其脂肪组织较多，可发挥保温与防止热量散热的重要作用，可降低病人在手术过程发生低体温的概率[14]。4)术中CO2灌注量。本研究结果显示，术中CO2灌注量越大是发生术中低体温的危险因素，腹腔镜手术利用CO2建立气腹，使用条件为温度20～21℃,相对湿度0.000 2%,低于手术室的一般温度[11]。干燥低温的CO2通过对流、传导直接蒸发、消耗机体的核心能量，从而导致术中低体温的发生[15]。5)术中腹腔冲洗液量。本研究显示，术中腹腔冲洗液量大是发生术中低体温的危险因素，当冲洗液较大时，容易带走更多的热量。本研究为回顾性研究，样本量较小，且模型尚未经过前瞻性研究验证，不可避免存在一定的偏倚，未来还需高质量的前瞻性随机对照研究来证实。

4、小结

综上所述，本研究基于ASA评级、年龄、BMI、术中CO2灌注量、术中腹腔冲洗液量指标构建的Logistic回归模型提示具有较好的预测效能，可为临床全身麻醉腹腔镜下妇科肿瘤手术切除治疗术术前或手术早期术中低体温的评估提供参考。

参考文献:

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[11]张雨,张杰,董梦迪.行妇科腹腔镜手术患者术中发生低体温的影响因素及护理对策[J].中西医结合护理(中英文),2023,9(3):142-144.

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