子宫肌瘤是生育期女性最常见的妇科良性肿瘤之一,患者主要表现为月经量增多､经期延长,进而 导致贫血,同时可造成流产和不孕[1]｡腹腔镜子宫肌瘤剔除术( laparoscopic myomectomy,LM) 是目前 保留子宫治疗子宫肌瘤的首选手术方式[2-3]｡文献 报道,肌瘤碎屑掉落种植在盆腹腔,可导致寄生性平 滑肌瘤病[4-6]; 对于术中意外发现的子宫肉瘤,旋切 可致肿瘤播散,影响预后｡近年,随着微创技术的发 展,经脐单孔腹腔镜 ( laparo-endoscopic single-site surgery,LESS) 手术广泛应用于妇科,该术式可避免 使用肌瘤旋切器,有效降低肿瘤播散风险,还有术后 恢复更快,切口更美观等优势[6]｡但是,单孔腹腔 镜手术入路单一,较难形成操作三角,同时受手术视 野影响,手术难度增加,手术时间延长[7],术中出血 量增加,术中并发症发生风险增高[8],增加辅助孔 的单孔技术有利于解决这些难题｡本研究通过比较 应用传统腹腔镜和增加辅助孔经脐单孔腹腔镜下子 宫肌瘤剔除术患者的临床指标､术后并发症及患者 满意度等,探讨增加辅助孔经脐单孔腹腔镜子宫肌 瘤剔除术的临床应用价值与安全性｡

1、资料与方法

1.1 一般资料 将 2021 年 10 月至 2022 年 10 月昆明医科 大学第一附属医院收治的 135 例子宫肌瘤患者随机分为两 组,由同一组术者实施手术,其中 67 例行传统腹腔镜子宫肌 瘤剔除( 多孔组) ,68 例行增加辅助孔的经脐单孔腹腔镜子 宫肌瘤剔除术( 单孔组) ｡纳入标准: ( 1) 符合《子宫肌瘤的 诊治中国专家共识》[9]对子宫肌瘤的诊断标准; ( 2) 入院前 均通过阴道超声或 CT 初步诊断,且瘤体数不超过 10 个; ( 3) 术后病检确诊为子宫肌瘤; ( 4) 年龄 20 ~ 55 岁; ( 5) 手术 指征｡排除标准: ( 1) 存在手术禁忌; ( 2) 凝血功能异常或其 他血液系统疾病者; ( 3) 合并卵巢良恶性肿瘤､宫颈癌前病 变; ( 4) 合并有严重内分泌疾病､自身免疫性疾病､心肺功能 不全; ( 5) 脐部存在感染伤口｡本研究征得医院伦理委员会 批准,家属及患者均知情并签署相关知情同意书｡

1.2 手术方法 患者取平卧位或截石位,采取气管插管静脉复 合麻醉,常规消毒铺巾｡( 1) 单孔组( 图 1) : 于脐正中取 2~ 2.5cm 纵行切口进入腹腔,两侧腹膜切缘缝线牵拉悬吊,置入切口 保护套,安装自制单孔 Port,以 1.5L/min 常规形成 CO2 气腹,压 力维持在 12mmHg,置入腹腔镜仔细探查盆腔情况,于左下腹麦 氏点对应位置取 5mm 切口作为辅助孔,置入相应 trocar｡子宫 肌层注射稀释后垂体后叶素 1.5~ 3U,术中使用普通腹腔镜器 械,根据子宫肌瘤位置单极电钩纵行或横行切开浆膜层及肌层 直至暴露肌核｡剜出肌核,采用可吸收倒刺缝线,分 2~ 3 层连续缝合子宫创面( 黏膜下肌瘤术中穿透宫腔者单独缝合关闭内 膜层) ｡将肌瘤置入标本袋,于子宫直肠凹放置引流管并自左下 腹 5mm 切口引出,固定引流管放出腹腔内气体,由脐部切口用 小尖刀以“削苹果”方式取出肌核,去除保护套,可吸收外科缝 线间断分层缝合腹膜筋膜层､筋膜脂肪层､皮下层并成型脐部｡ ( 2) 多孔组: 采用传统多孔腹腔镜手术方法,常规放置腹腔引流 管,可吸收倒刺缝线缝合子宫创面｡

图1 增加辅助孔经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术

1.3 统计学处理 采用 SPSS 26.0 统计学软件,计量资料经 检验均符合正态分布,采用( x表示,计数资料用[n( %) ] 表示,两组间比较采用独立样本 t 检验,重复测量方差分析; 计数资料以例数和百分比( %) 表示,采用 χ2 检验｡P<0.05 为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1 一般临床资料 多孔组患者年龄 21 ~ 50 岁,平 均( 40.91± 6.16) 岁; 体质量指数( body mass index, BMI) ( 22.19±2.09) kg /m2 ; 产次( 1.49±0.68) 次; 病程 ( 4.18±1.52) 年; 肌瘤数量 1 ~ 2 个 56 例､3 个及以上 11 例; 肌瘤直径 3.0 ~ 9.8cm,平均( 6.19±1.58) cm｡ 单孔组患者年龄 23 ~ 52 岁,平均( 39.40±7.35) 岁; BMI 为( 22.43±2.93) kg /m2 ; 产次( 1.35±0.91) 次; 病 程( 4.50±1.69) 年; 肌瘤数量 1 ~ 2 个 56 例､3 个及以 上 12 例; 肌瘤直径 2.5 ~ 9.0cm,平均( 6.28 ± 1.37) cm｡两组患者的一般临床资料比较,差异均无统计 学意义( P>0.05) ｡

2.2 围手术期指标比较 两组患者均顺利完成手 术,1 例单孔组患者因术后病检提示“恶性潜能未定平滑肌瘤”,术后 1 月行经单孔子宫全切术,术中探 查无明显粘连,无肌瘤播散｡切口满意度评分､术后 恢复情况不计入两组比较｡两组的术中出血量､术 后血红蛋白降低幅度､术后第一天引流量､术后通气 时间､术后输血率比较,差异无统计学意 义 ( P > 0.05) ｡单孔组的手术时长､术后住院时长短于多孔 组,差异均有统计学意义( P<0.05) ,见表 1｡

表1 围手术期指标比较

2.3 术后并发症及疼痛评分比较 单孔组中术后 发生并发症者 8 例( 12.1%) ,其中术口延期愈合 2 例( 3. 0%) ,肠 梗 阻 1 例 ( 1. 5%) ,术 后 发 热 5 例 ( 7.6%) ｡ 多孔组中术后发生 并发症者 7 例 ( 10.6%) ,其中术口延期愈合 1 例( 1.5%) ,术后发热 6 例( 9.1%) ｡两组的术后并发症发生率比较,差异 无统计学意义( P>0.05) ｡单孔组术后 6h 及 12h 疼 痛 VAS 评分均低于多孔组( P<0.05) ,见表 2｡

表2 两组术后疼痛 VAS 评分

2.4 切口美观满意度及术后恢复情况 单孔组切 口美观满意度评分明显高于多孔组,差异有统计学 意义( P<0.05) ; 两组的术后恢复情况比较,差异无 统计学意义( P>0.05) ,见表 3｡

表3 切口美观满意度及术后恢复情况

3、讨论

腹腔镜子宫肌瘤剔除术是保留子宫治疗子宫肌瘤的首选手术方法[10],但传统的多孔腹腔镜手术通 道狭窄,需使用旋切器将子宫肌瘤旋切粉碎之后取 出腹腔｡旋切设备使用不当可能会损伤周围脏 器[11]; 旋切产生的肌瘤碎屑还可导致肌瘤播散种植 转移,形成医源性寄生性子宫肌瘤､播散性腹膜平滑 肌瘤[12]; 另外,尽管子宫肌瘤恶变率< 0.05%[9],但 术前尚无法准确鉴别子宫肌瘤与肉瘤,使用旋切器 导致恶性肉瘤播散转移的后果不容忽视｡目前常规 将肌瘤放入密封袋进行旋切,但即使在取物袋中行 肌瘤旋切,仍有近 1 /10 的病例出现组织外漏[13]｡ 如何安全取瘤仍是腹腔镜子宫肌瘤剔除术的痛点｡

随着微创技术的不断发展和优化,近年来,经脐 单孔 腹 腔 镜 ( transumbilical laparoendoscopic singlesite surgery,TU-LESS) 广泛用于妇科手术｡自 2010 年 Kim 等[14]首次报道经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤剔 除术( single-port laparoscopic myomectomy,SPLM) 以 来,越来越多的术者尝试将 TU-LESS 应用于子宫肌 瘤剔除手术｡SPLM 无需使用旋切器,而是将肌瘤放 入取物袋中,在无气腹状态下自脐部切口以“削苹 果”方式取出肌核,不在腹腔内产生肌核碎屑并杜绝 气溶胶的产生[6],完美解决了肌瘤播散的难题｡本 研究 68 例接受 SPLM 患者术中无一例肌瘤组织外漏｡其中 1 例患者因术后病检提示“恶性潜能未定 平滑肌瘤”,于术后 1 月补充手术行经脐单孔腹腔镜 子宫全切术,术中探查未见肌瘤播散种植｡此外, SPLM 还具有创伤更小､术后疼痛更轻､切口更美观 等优势[15]｡普俊芳等[8]报道,与传统多孔腹腔镜手 术相比,经脐 LESS 腹腔镜手术具有如下优势: ( 1) 患者术后疼痛轻､下床活动早,术后恢复快; ( 2) 重 要器官､组织损伤的风险降低｡TU-LESS 避免了盲 穿且 trocar 数减少,有利于降低器官､组织和血管损 伤发生率; ( 3) 有利于标本的整体取出,降低了肿瘤 种植的风险; ( 4) 切口美容效果好｡TU-LESS 术后瘢 痕隐匿于脐部的皮肤皱褶中,近乎“无瘢痕”,切口 外形美观,更能被年轻患者接受｡

然而,SPLM 手术虽具有上述诸多优势,但基于 其视野局限､无法形成操作三角形等因素,术者在剔 除肌核时难以形成有效力臂,进而导致剔除肌核困 难[7],尤其是对于伴有严重盆腔粘连,或肌瘤直径较 大､数量较多､部位特殊的病例[16],此外,筷子效应 也增加了 TU-LESS 镜下缝合的难度[17],而子宫肌瘤 剔除术却需要较多的缝合操作以关闭瘤腔[18],以上 多种因素使得掌握 SPML 相关技术需更长的学习曲 线,尤其是年轻医生学习掌握过程中仍有诸多难 点[19]｡因此 SPLM 的发展相对滞后,相较于经脐单 孔卵巢囊肿手术､子宫全切术甚至子宫内膜癌分期手术,SPLM 的临床研究相对较少｡

本研究使用增加辅助孔的TU-LESS 手术,在左 下腹增加 5mm 小切口,额外增加的引流穿刺孔并不 违反单孔腹腔镜的基本理念[20],旨在便于术者初期 开展该术式时掌握技术要点,当技术趋于成熟后,即 可开展无辅助孔的单孔手术｡首先,增加辅助孔利 于术中 形 成 操 作 三 角,简 化 手 术,缩 短 学 习 曲 线[17-18]｡其次,该术式无需改变传统腹腔镜操作习 惯,有经验的手术医生可直接开展,而年轻医生也可 在短期内掌握该项技术[20]｡再者,肌瘤剔除术后通 常有较多的创面,尤其是一些肌瘤直径较大,或数量 较多的病例,而单孔手术缝合难度较大,创面缝合后 渗血时有发生[21]｡初期开展该技术的术者术毕可 通过辅助孔放置盆腔引流管,以便于术后观察缝合 创面出血情况,同时也有效降低了术后吸收热的发 生率[22]｡有学者提出,可于脐部放置引流管,但脐 部位置较高,不能达到满意的引流效果[22]｡此外, 脐部为腹壁最薄弱的位置,放置引流管或导致脐部 缝合不严密,脐疝发生风险增高[23]｡本研究结果显 示,两组患者的术中出血量､术后血红蛋白降低幅 度､术中术后输血率､术后第一天引流量､术后通气 时间以及术后妊娠率､术后复发率､术后症状改善情 况比较差异无统计学意义,这表明 SPLM 手术的安 全性､可行性及其手术疗效与传统腹腔镜手术相似, 这与既往研究一致[24]; 单孔组术后 6､12h 疼痛 VAS 评分低于多孔组,与既往研究一致[25]｡本研究中, 单孔组手术时长较多孔组更短,尤其到研究后期,两 者间差异更为显著,由于手术时间更短,术后疼痛更 轻,因此单孔组术后住院时长短于多孔组,这充分体 现了增加辅助孔经脐单孔手术的临床优势｡

脐部切口疝是TU-LESS 手术严重并发症,TULESS 的切口比传统腹腔镜大 1~2cm,而脐部解剖结 果较特殊,是腹部较薄弱的区域,缺乏肌肉组织,周 围神经､血管分布较少,术后脐疝发生率增加[23]｡ 研究表 明,TU-LESS 的切口疝发生率为 2. 2% ~ 5.5%,而传统腹腔镜发生率为 0. 7%[26]｡Moulton 等[27]认为,TU-LESS 术后短时间内切口疝发生率 小,但随着时间推移,术后出现严重并发症患者的切 口疝发生率明显增加｡本研究显示,单孔组与多孔 组术后并发症发生率比较差异无统计学意义,两组 患者术后均无切口感染､切口疝等并发症,随访半年 及 1 年后两组均未见切口疝发生,证实经间断分层 缝合脐部切口后,SPLM 具有同传统多孔腹腔镜一致 的安全性｡但因本研究所有引流管均从辅助孔引 出,对于自脐部引出引流管的术式是否增加切口愈 合不良及切口疝相关风险,尚需进一步研究｡

本研究结果显示,单孔组出院时､术后半年､术 后 1 年的切口美观满意度均明显高于多孔组｡单孔 组患者手术瘢痕隐匿于脐部的皮肤皱褶中,近乎“无 瘢痕”,而增加的辅助孔因切口微小,并不影响患者 对切口美观的满意度｡该术式不仅兼顾微创与安 全,更满足了女性患者对的美观需求,充分体现了现 代医学下的人文关怀｡既往有经腹腔镜子宫肌瘤切 除术后患者于孕晚期出现自发子宫破裂的报道[28]｡ 本研究对有生育要求患者的术后妊娠情况进行了随 访,无一例出现不良妊娠结局,但随访例数较少,后 续还需大样本的临床研究以明确 SPLM 是否影响妊 娠结局｡

综上所述,手术治疗子宫肌瘤,SPLM 与 LM 同 样安全可行｡相比传统 LM,取瘤时 SPLM 不使用旋 切器,从根本上杜绝了术前未诊断子宫肉瘤及部分 肌瘤碎屑播散的风险,避免了旋切器使用不当造成 相关手术副损伤｡SPLM 还具有术后疼痛更轻､住院 时间更短等优势,且未明显增加术后并发症的发生 率,更利于患者术后恢复,同时能更好满足患者美观 需求,而增加辅助孔的 SPLM 在兼具上述优点同时 还可降低手术难度,有效缩短手术时间,便于初学者 掌握,临床应用前景较广｡随着理念不断深入､技术 不断成熟及器械不断改进,增加辅助孔单孔腹腔镜 将会逐渐替代传统腹腔镜手术,成为妇科子宫肌瘤 剔除微创手术发展的新趋势｡但临床上仍需结合患 者的具体病情､医院条件､医生手术经验､患者知情 来选择合适的术式｡此外,本研究属于小样本的临 床研究,资料有限､观察指标不够全面､随访时间较 短,其结果仍需

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