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经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效分析

2024-06-11 13 上传者：管理员

摘要：目的探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊结石的安全性和疗效。方法回顾性分析2018年6月至2022年6月在海南省肿瘤医院行LC的201例胆囊结石患者临床资料。其中男91例，女110例；年龄27～74岁，中位年龄51岁。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据手术方式，将患者分为单孔LC组(单孔组，107例)和三孔LC组(三孔组，94例)。两组手术时间、满意度评分等比较采用t检验，并发症发生率、中转开腹率等比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果两组患者均手术顺利，单孔组中转开腹1例，三孔组无中转开腹，差异无统计学意义(P=0.347)。两组术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用等差异无统计学意义(P>0.05)；亚组分析显示，对于胆囊结石>2 cm的患者，单孔组平均手术时间为(44±8)min，明显短于三孔组的(55±7)min(t=-12.685，P<0.05)。单孔组术后并发症发生率为1.9%(2/107)，三孔组相应为2.1%(2/94)，差异无统计学意义(χ2=0.418，P>0.05)。单孔组患者满意度评分为(42.8±2.8)分，明显高于三孔组(33.7±4.9)分(t=32.710，P<0.05)。结论经脐单孔LC治疗胆囊结石安全、有效，且具有美容效果更佳，患者满意度高等优势；对于大于2 cm的胆囊结石，单孔法手术时间更短。

关键词：
三孔法
手术时间
经脐单孔法
美容
胆囊切除术
胆囊结石
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腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前治疗胆囊结石的标准术式，随着科技的进步，人们对美容和微创的要求进一步提高。自从1997年Navarra等[1]首次报道了经脐单切口LC，也称单孔LC，单孔与多孔LC的临床疗效一直是争论的焦点[2,3,4]，本文对两种术式进行回顾性研究，分析比较两种术式的优劣。

1、资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2018年6月至2022年6月在海南省肿瘤医院肝胆胰外科行LC的201例胆囊结石患者临床资料。其中男91例，女110例；年龄27～74岁，中位年龄51岁。根据手术方式，将患者分为单孔LC组(单孔组，107例)和三孔LC组(三孔组，94例)。两组基本资料详见表1。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：

经超声、MRI检查确诊胆囊结石，无论是否有症状；手术均由同一主刀医师实施。

2.排除标准：

有腹部手术史或术中广泛粘连的患者；存在合并症，如胆囊腺肌症、胆总管结石、Mirizzi综合征、妊娠、胆肠漏等；急性胆囊炎发作持续时间>72 h；随访资料不完整。

三、手术方法

1.单孔组：

患者取“人”字体位，气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，脐部彻底清洁防止感染，组织钳将脐孔提起，另一把组织钳钳身与身体纵轴平行夹起脐部，尖刀片行纵切口长约2.0 cm，逐层切开皮下组织、腹白线、腹横筋膜、腹膜逐层进腹手指进入探查是否有粘连网膜、肠管等，送入切口保护套(欣皮护)和手套制成的经脐单孔道，并经手套手指放入1个10 mm、2个5 mm的Trocar，插入10 mm腹腔镜，以15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)气压、0.2～0.3 L/min流量的CO2气体注入腹腔，形成气腹，更改体位(头高右高斜位)，送入腹腔镜和2把腹腔镜器械操作。助手站于患者两腿之间控制腹腔镜镜头，术者于患者左侧左手抓钳提起哈氏袋暴露胆囊三角，右手电钩游离胆囊三角前浆膜，优先寻找胆囊后三角(因其内较少有变异分支肝动脉通过)，充分游离暴露胆囊三角，再逆行沿胆囊床剥离胆囊，游离至胆囊三角处，确定未见肝动脉及胆囊管变异支后，用可吸收生物夹夹闭胆囊动脉及胆囊管，胆囊管距离胆总管0.5 cm处近端留置2枚生物夹，创面止血，检查无胆漏后，钳子夹住胆囊后自脐部切口取出，缝合脐部腹膜与皮下组织(图1)。

表1单孔与三孔组LC患者术前一般情况比较

2.三孔组：

主要区别为Trocar位置及标本取出方法，位置分别为经脐下缘(10 mm Trocar)、剑突下(12 mm Trocar)、右锁骨中线肋缘下切口(5 mm Trocar)穿刺，标本于剑突下切口取出(如结石过大无法取出，延长剑突下切口至结石最大径)，逐层缝合各Trocar孔，余手术步骤两组相同。

四、研究内容

1.围手术期情况：

包括手术时间(开始切皮至切口缝合完毕)、术中出血量、术后住院时间、住院费用、术后并发症、术后镇痛药物的使用情况，术后是否有皮下气肿、腹壁血肿、切口感染等并发症。

2.随访情况：

术后1个月随访满意度，包括身体自我感知指数和美容指数[5,6]，通过8项问题评分评估手术对患者生活质量的影响，分数越高，表明患者对身体的自信度和美容效果的满意度越高，满意度问卷详见表2。术后6个月随访切口疝发生率。对不同结石大小患者进一步分组并比较两组手术情况。

表2胆囊切除术后患者满意度调查问卷[5,6]

五、统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。年龄等正态分布数据以表示，比较采用t检验；偏态分布数据以M(Q1，Q3)表示，比较采用Mann-Whitney U检验。率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

一、一般情况比较

两组患者一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05，表1)。

二、围手术期情况比较

两组均手术顺利，均无胆肠副损伤发生。单孔组中转开腹1例，三孔组无中转开腹，差异无统计学意义(P=0.347)。两组术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用等差异亦无统计学意义(P>0.05，表3)。单孔组患者术后随访满意度评分明显高于三孔组(P<0.05，表3)。亚组分析显示，对于胆囊结石>2 cm患者，单孔组平均手术时间为(44±8)min，明显短于三孔组的(55±7)min(t=-12.685，P<0.05)。

三、术后并发症比较

单孔组术后并发症发生率为1.9%(2/107)，三孔组相应为2.1%(2/94)，差异无统计学意义(χ2=0.42，P>0.05；表4)。

3、讨论

表3单孔组和三孔组LC患者围手术期情况比较

三孔LC是当下治疗胆囊结石的经典术式，随着人们对微创、美容等手术要求的逐渐提高，减少切口数量，隐藏疤痕的术式逐渐显示优势并得以推广[7,8,9]。脐是胚胎时期的自然孔道，可天然地隐藏瘢痕，因此，经脐入路单孔LC得以快速发展，但新技术的出现总会存在争议，单孔在外观效果上必然优于三孔，但学者认为，单孔手术由于操作空间狭小，无法建立操作三角，增加了术中出血、胆管损伤等风险，延长了手术时间[10,11,12]。本文对我院行单孔和三孔LC的胆囊结石患者进行回顾性分析，通过具体临床指标，客观评价二者利弊，为手术方案的选择提供客观依据，为临床医师的治疗提供循证医学证据。

图1一例经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术情况

手术安全性是衡量术式成功与否的重要指标，一项基于48项RCT纳入2 838例单孔LC患者的Meta分析显示，单孔LC具有较高的切口疝发生率(RR=2.51)，但在胆管损伤、胆漏、出血、切口感染等相关并发症的发生率方面与多孔手术差异无统计学意义[13,14]。本研究单孔组和三孔组患者术后并发症差异亦无统计学意义。三孔组1例皮下气肿、1例切口感染，皮下气肿是由于建立脐部Trocar时失败，反复多次穿刺形成皮下间隙，给予气腹后形成皮下气肿，因三孔组孔道较小，部分张力大的胆囊需要减压，胆汁漏出增加切口感染的机会。单孔组有Prot保护，减少了感染的机会；单孔组术后出现1例切口疝，可能由于脐部的组织与其周围的腹壁组织相比，没有皮下脂肪、肌肉，相对薄弱，因此经脐手术发生切口疝的概率相对较高，但可通过加强脐下腹膜缝合，改用半圆形2-0薇乔缝线，缝合拉拢后确保无腹膜间隙等方法降低疝的发生率。单孔组1例患者因反复胆囊炎发作，慢性胆囊炎病史，术中网膜粘连较重，术中在右上腹肋缘下增加1个Trocar孔辅助操作；本研究两组患者均未发生肠管副损伤，单孔组建立气腹过程中不需要盲穿，可直视下进入，因而减少肠管副损伤发生率。

表4单孔组和三孔组LC患者术后并发症及镇痛情况比较(例)

我们在临床研究中发现，因单孔组经脐部切口取出标本，切口范围大且脐部无肌肉，无筋膜、肌肉、腹壁等张力阻碍，因此取石范围较大；而三孔组标本取出多采用剑突下Trocar孔(1.2 cm)，且存在腹膜、腹直肌腱膜及肌肉张力大，因此当结石大于1.2 cm时需要扩大切口和(或)肌肉、腹膜，这就延长了手术时间。有研究指出，通过脐部切口入腹，不需预先气腹针人工气腹，减少肠道损伤的同时也减少了手术时间[15]。缝合过程中三孔法需要缝合至少两个切口的腹膜、筋膜、皮肤，单孔法只需要缝合一个，因此时间上也相对缩短。我们针对结石直径不同进行亚组分析发现，当结石大于2 cm时，单孔组手术时间明显短于三孔组(P<0.05)。

有研究指出，经脐切口具有较强的伸展性，取胆囊时可避免扩张切口，减轻因肌肉过度拉伸引起的疼痛。也有报道指出，单孔LC具有术后6～8 h疼痛轻的特点[16]。本研究显示，单孔组镇痛率低于三孔组，但差异无统计学意义。

本研究单孔组患者的满意度明显优于三孔组(P<0.05)。术后手术切口部位无疤痕不仅是患者的追求，也是当前腹壁无痕手术的研究热点[17]。与三孔法手术相比，单孔法最突出的特点即微创与美观，因为脐部自然凹陷，皱褶可以掩盖切口，切口藏匿于脐孔窝内，完整恢复脐部外观，进而提高术后切口美观指数评分，由于患者术前就有单孔的预期，因此术后满意度更高。

单孔手术也存在不足，既往研究表明，多孔法手术由于各穿刺孔相对分散，抓钳活动范围大，为镜下辨清解剖胆囊管和胆囊动脉与胆管的关系提供了重要的微创手术成功的保障[18,19,20]。而经脐单孔法存在操作空间小的问题，对操作者技术娴熟程度、腹腔镜操作技巧、应急处理能力均有一定要求，LC的关键步骤为胆囊前后三角的寻找，因此加强对手术的理解和解剖的熟悉，通过流程及操作熟练度的提升，完成学习曲线后的持续实践能够有效缩短单孔手术的手术时间[21]。单孔腹腔镜手术虽然不适合新手开展，但也是一个外科医师要去追求并达到的更高标准。

综上所述，经脐单孔LC治疗胆囊结石安全、有效，且具有美容效果更佳，患者满意度高等优势；对于大于2 cm的胆囊结石，单孔法手术时间更短。经脐单孔LC具备一定学习曲线时间，不建议新手前期独立开展。

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