摘要:目的:应用受试者工作特征(ROC)曲线探讨D-二聚体在急性下肢深静脉血栓置管溶栓中的诊断意义。方法:选取2018年12月至2019年6月该院血管外科84例确诊为急性下肢深静脉血栓形成(DVT)的患者为研究对象,均接受超声引导下经腘静脉置管溶栓联合低分子肝素钙抗凝治疗。每天检测并记录各凝血功能指标,结合造影复查结果绘制各指标的ROC曲线。结果:患者D-二聚体水平在治疗开始后先呈逐渐升高趋势,在第3天开始下降;D-二聚体的ROC曲线下面积(AUC)为0.91,截断值为39.50mg/L,其诊断灵敏度为96.6%,特异度为87.8%。而其他凝血功能指标的AUC较低,无较大临床意义。结论:D-二聚体可作为评判急性下肢DVT置管溶栓联合抗凝后血管是否通畅及治疗方案调整的可靠依据。
急性下肢深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)统称静脉血栓栓塞症(VTE),其发病率逐年上升[1]。对于中央型及混合型急性下肢DVT首选置管溶栓(CDT)治疗[2]。判断CDT后血管再通需多次行下肢深静脉造影,增加了患者射线危害。目前,关于凝血指标在CDT联合抗凝治疗与血管再通的关系鲜见报道。本研究拟根据D-二聚体等凝血指标的受试者工作特征(ROC)曲线探讨其在CDT联合抗凝治疗中与血管是否通畅之间的关系。现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取2018年12月至2019年6月于本院经彩色多普勒超声或下肢深静脉造影确诊的急性下肢DVT患者84例为研究对象。其中男41例,女43例;年龄30~74岁,平均(55.6±9.8)岁;中央型59例,混合型25例;病变位为左下肢的有74例,右下肢9例,双下肢1例。发病至入院时间1~10d,平均(4.58±3.12)d。纳入标准:(1)发病时间≤14d;(2)中央型或混合型急性下肢DVT;(3)年龄≤75岁,无溶栓禁忌证;(4)凝血功能正常,出血风险低。排除标准:(1)严重心脑血管疾病;(2)严重肝肾功能不全;(3)入院前2~4周有活动性出血;(4)血液系统疾病;(5)恶性肿瘤;(6)入院前使用过抗凝及溶栓药物;(7)妊娠期;(8)不配合治疗或资料不全。
1.2仪器
SYSMEXCA7000全自动凝血分析仪、西门子ArtisZeeFloor落地式血管造影系统、索诺声便携式血管超声仪(7L4C线阵探头,探头频率7.5MHz)。
1.3治疗方法
1.3.1超声引导下行CDT
患者均行超声引导下CDT前置入下腔静脉滤器(IVCF)[3]。嘱患者仰卧位,消毒健侧腹股沟区,局部麻醉下以Seldinger′s技术穿刺健侧股静脉,置入9F鞘管,经鞘管置入猪尾巴导管行静脉介入血管造影;而后经鞘管置入1.5m“J”头软滑导丝至下腔静脉,于肾静脉开口下方置入IVCF;再次造影,若造影显示血流通畅,对穿刺点加压包扎。IVCF置入术后,于超声引导下将溶栓导管经患肢腘静脉插入血栓中,200000U尿激酶加入50mL0.9%生理盐水予患者每8h1次,持续微量泵入,同时采用抗凝方案,每12h皮下注射低分子肝素钙,按体质量100U/kg[2],尿激酶剂量可根据患者凝血情况及不良反应等调整。停止CDT指征[4,5]:(1)复查造影提示血栓消失;(2)出现严重出血;(3)纤维蛋白原(FIB)<1.0g/L。
1.3.2合并髂静脉压迫综合征(IVCS)的辅助治疗
IVCS是左下肢DVT的重要病因之一[6]。针对本研究中32例(38.10%)IVCS患者,若髂静脉狭窄≥50%[2],CDT后行髂静脉病变段经皮腔内血管成形术(PTA),或根据病变段血管长度选择不同长度的自膨胀支架(支架型号BARD-LUMINEXX)。IVCS患者中21例接受PTA+支架置入术,9例接受PTA,2例拒绝腔内治疗。
所有患者绝对卧床,患肢抬高15°~30°,严禁行患侧小腿按摩及热敷。治疗开始后每天测量凝血功能指标。CDT结束后,继续此前抗凝方案,同时联合口服华法林标准抗凝治疗,每天5mg,国际标准化比值(INR)维持在2.0~3.0[7],且持续1d后方可出院,院外继续口服华法林3个月,每天1次,每次2.5mg。视凝血功能复查情况调整剂量。
1.4相关指标观察
于治疗前、治疗后每天检测凝血功能指标、尿激酶用量,治疗时间,观察出血等并发症发生情况,复查下肢深静脉造影观察血栓的消融水平。
1.5统计学处理
采用SPSS20.0统计分析软件进行数据处理及统计分析。计量指标以表示;绘制溶栓过程中D-二聚体及FIB水平变化趋势图;以造影复查结果为状态变量,各凝血指标为检验变量,绘制各指标的ROC曲线。P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1患者治疗和并发症情况
患者治疗时间为3~9d,平均(6.90±1.53)d;尿激酶用量为1800000~4800000U,平均3977400±786400U。住院期间均未出现死亡,治疗过程中出现腹膜后血肿、右膝关节血肿、腹痛腹泻、左侧肾周感染性病变各1例,穿刺点出血2例,并发症发生率为7.14%。其中4例血肿、出血患者复查凝血功能结果显示,D-二聚体分别为83.00、4.60、144.12、25.73mg/L。
2.2治疗期间D-二聚体及FIB水平变化
CDT联合抗凝治疗后,D-二聚体水平早期呈逐渐升高的趋势,在第2天达到峰值,随后开始呈现下降趋势;而FIB水平始终呈下降趋势。见图1。
图1治疗期间D-二聚体及FIB水平变化趋势
2.3各凝血功能指标对急性下肢DVTCDT术后血管是否在通的预测价值
D-二聚体的ROC曲线下面积(AUC)为0.91,截断值为39.50mg/L时,其诊断灵敏度为96.6%,特异度为87.8%,假阳性率为12.2%,假阴性率为3.4%,95%CI为0.86~0.97。FIB、INR、凝血酶原活动度、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)的AUC分别为0.74、0.59、0.47、0.52、0.50、0.43。在CDT联合抗凝治疗后诊断血管是否再通的预测中,仅D-二聚体及FIB水平有诊断效能,且D-二聚体的诊断效能高于FIB。见图2、表1。
图2各凝血指标的ROC曲线图
2.4特殊情况的处理
34例患者在治疗不同时间段出现D-二聚体>80mg/L,予以急查复测,记录较高值,复查结果与之前相同的则与检验科再次确认,记录为80mg/L。其中1例在第3天出现腹膜后血肿,复查造影提示血管未通,停止溶栓;其余患者未见明显并发症,予以额外1次200000U尿激酶,其中23例患者D-二聚体呈逐渐下降趋势,但仍有10例患者D-二聚体为极高值,予以复查下肢深静脉造影,提示血栓后再通表现。
表1各凝血功能指标对急性下肢DVTCDT术后预测价值
3、讨论
抗凝是DVT的基础治疗,CASTELLUCCI等[8]认为,抗凝剂的使用可以减少DVT的复发。同时有研究显示,抗凝不能有效清除血栓,在抗凝基础上联合CDT治疗可有效溶解血栓,减少深静脉血栓后综合征发生率[9]。BASHIR等[10]的研究指出,CDT过程中出血并发症的发生率较高,因此该疗法仅适用于出血风险较低的患者。在我国,尿激酶在CDT中被广泛使用[9],CDT使尿激酶与血栓直接接触并激活内源性纤溶系统[11],使纤溶酶原活化并裂解为纤溶酶,进而使纤维蛋白块降解生成D-二聚体,D-二聚体水平的升高反映体内高凝或纤溶亢进状态,而随着血栓的溶解,在溶栓后期D-二聚体水平出现下降。PRELL等[12]认为D-二聚体可作为溶栓效果的指标。
本研究有34例患者在治疗不同时间段出现D-二聚体>80mg/L的情况。其中1例在第3天出现腹膜后血肿,复查造影提示血管未通,停止溶栓治疗。其余患者予以额外1次200000U尿激酶后,复查凝血功能指标发现23例患者D-二聚体水平呈逐渐下降趋势,考虑这23例患者之前为高凝状态,尿激酶用药不足。仍有10例患者D-二聚体水平为极高值,予以复查下肢深静脉造影提示血栓后再通表现,考虑这10例患者纤溶亢进所致D-二聚体水平升高,为避免过度溶栓,故停止溶栓改为抗凝治疗。
本研究得出,D-二聚体的AUC为0.91,具有较高准确性,截断值为39.50mg/L时,其诊断灵敏度为96.6%,特异度为87.8%。笔者分析:(1)D-二聚体水平若低于39.50mg/L时,调整导管位置继续观察,若仍低于39.50mg/L,可判定血管已为通畅状态,可考虑停止溶栓;(2)若高于此值可初步考虑血管不通,机体可能仍呈高凝状态,可予以增加或维持原尿激酶剂量密切观察;(3)若增加尿激酶剂量后,患者D-二聚体仍持续处于较高水平,可考虑纤溶亢进,初步诊断血管已再通,可停止溶栓,但仍需继续抗凝;增加尿激酶剂量后,若患者D-二聚体呈逐渐下降趋势,应考虑患者此前为高凝状态,尿激酶用量不足,故应继续溶栓治疗,期间密切监测患者的凝血功能变化。(4)结合本研究D-二聚体的趋势变化图分析,有患者在入院时D-二聚体水平呈低值,在溶栓治疗开始后D-二聚体水平逐渐升高后再次降低,但其最高值始终未达到截断值39.50mg/L,这可能与个人体质差异有关,所以直接通过此值判断患者的血管通畅与否不甚准确,故应在D-二聚体达峰值之后(即治疗第3天)通过此值判断血管是否再通。其他凝血功能指标的AUC较低,无较大临床意义。
LOBO等[13]的研究指出,D-二聚体与大出血的相关性是独立的,并不受溶栓影响,本研究中4例出血患者D-二聚体水平相差较大,与此相符。
综上所述,D-二聚体在急性CDT联合抗凝治疗中可作为判断血管是否通畅及治疗方案调整的可靠依据。
参考文献:
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基金:安徽高校自然科学研究重点项目(KJ2019A0327);蚌埠医学院科技发展基金项目(BYKF1775).
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolism pulmonary hypertension, CTEPH)属于第Ⅳ类肺动脉高压,是目前唯一可能治愈的肺动脉高压亚型[1]。对于平均肺动脉压(mean pulmonary arterial pressure, mPAP)大于50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的未经治疗的患者,预后很差,3年生存率仅10%左右[2]。
2024-09-14肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)是一种病理生理综合征,肺动脉压力(pulmonary arterial pressure,PAP)、肺血管阻力(pulmonary vascular resistance,PVR)异常升高,病因不明确。PAH病人肺循环障碍,致右心室肥厚或扩张不良,右心失代偿后右心衰竭,甚至死亡。
2024-09-11急性肺栓塞(acute pulmonry embolism, APE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,是静脉血栓栓塞症(venous thrombo embolism, VTE)最危重的一种,是具有潜在致死性的心血管疾病之一[1]。因急性肺栓塞起病隐匿、肺组织缺血坏死进展快,且临床表现缺乏特异性,临床工作中漏诊率及误诊率较高[2]。
2024-08-23急性肺血栓栓塞(APTE)是由各种栓子阻塞肺动脉主干或分支而引起的一种肺循环障碍的心血管疾病,患者多表现为呼吸困难、咯血、胸痛甚至猝死。近年来,APTE发病率呈逐年上升趋势,且具有较高的复发率和致死率,对患者生命健康造成严重威胁。准确预测APTE患者预后可有效改善其预后,对APTE患者具有重大意义。
2024-07-15肺癌是指发生在支气管黏膜上皮的恶性肿瘤,又称为支气管癌,发病率占全部恶性肿瘤的22%,是常见的癌症死亡原因之一。近年来,随着人们生存环境的变化和生活方式的改变,肺癌的发生率呈现上升及年轻化趋势,严重影响我国居民的健康水平。目前,临床上对非小细胞肺癌的治疗以手术治疗为主,以达到延长患者寿命、切除病灶部位、减轻患者疼痛的目的。
2024-06-24急性肺栓塞主要是因内源性或外源性栓子堵塞动脉及其分支而导致的一种临床综合征。由于急性肺栓塞患者具有病因复杂、病情危急等特点,在临床诊治中具有较高错诊率和误诊率。针对急性肺栓塞若不采取及时有效诊治,则会导致患者右心衰竭、休克,甚至死亡,且调查显示患者病死率达25%~35%,严重威胁患者生命健康。
2024-05-28肺栓塞(pulmonary embolism,PE)的年发病率为(39~115)/10万[1]。导致PE发生的血栓主要来源于下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)[2],其中急性PE患者致残率及致死率高,严重威胁生命健康。目前,急性PE的常规治疗方法主要包括血流动力及呼吸支持治疗、抗凝治疗和再灌注治疗,其中再灌注治疗包括系统溶栓、经皮导管接触性溶栓以及手术切开取栓[3]。虽然常规救治方式的临床效果已获到肯定,但风险和并发症依然存在。
2024-05-27慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是不完全可逆气流受限,且症状呈现进行性进展的呼吸系统炎症反应性疾病[1]。COPD主要临床表现为活动后的气短、气喘、气促,进行性的呼吸困难和长期的咳嗽、咳痰。随着COPD患者病情恶化,频繁发生急性加重,部分患者易并发肺栓塞,从而对身体健康构成非常严重的威胁[2]。
2024-05-27肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)为肺栓塞的最常见类型,全球发病率较高,我国住院患者PTE患病率已超过1.45‰[1]。抗凝是PTE的基础治疗,华法林是最常用的口服抗凝药物,但由于治疗安全窗窄,服药期间需定期监测国际标准化比值[2]。研究发现,常规的利伐沙班治疗方案可引起较多的出血事件,降低利伐沙班的使用剂量可减少出血风险,且能保证良好的抗凝效果[4]。
2024-04-12肺栓塞由多种原因导致,发病原因为外源性或内源性栓子脱落,导致肺动脉堵塞,使肺循环障碍[1]。且有研究认为,脱落栓子堵塞血管,与血液高凝状态、血流阻滞关系密切[2]。急性肺血栓栓塞症(APE)发病后进展较快,具有极高的致死率。治疗APE以抗凝为主,且取得较好效果。APE患者接受抗凝治疗主要是抑制血栓形成,并加速血栓溶解,避免血栓形成[3]。
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