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血栓弹力图联合血浆D-二聚体预测肿瘤患者VTE的价值

2021-01-25 357 上传者：管理员

关键词：
二聚体
深静脉血栓
肿瘤
血栓弹力图
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静脉血栓栓塞症（Veinthromboembolism,VTE）在恶性肿瘤中的发生率为4%～20%[1]，肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）》[2]指出并非所有VTE病例均存在临床典型症状。目前临床上尚无明确监测及反映肿瘤相关血栓前状态的实验室指标。血栓弹力图（TEG）采用物理和化学方法，是一种能动态分析凝血形成和纤维蛋白溶解全过程的曲线图[3]，反映凝血因子启动、纤维蛋白原形成、血凝块溶解全过程，已经广泛应用于许多疾病领域。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是反映血液高凝状态和纤溶亢进的分子标志物[4]。本研究探讨TEG联合D-二聚体检测能否帮助临床提高预测肿瘤患者VTE发生的水平。

1、资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性分析的方法，收集2016年1月—2019年12月中国人民武装警察部队海警总队医院初诊为恶性肿瘤的200例患者资料作为研究对象，根据临床表现及相关辅助检查，以3个月内是否发生VTE分为VTE组29例和非VTE组171例。VTE组发生深静脉血栓（DVT)22例，肺栓塞7例（其中1例合并DVT），发生率14.5%(29/200）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，审批号：武伦【20201103】号。

1.2纳入、排除标准

纳入标准[1]:(1）恶性肿瘤均经影像学、组织病理学或细胞学检查证实；（2）经彩色多普勒加压超声检查诊断DVT;(3）依据临床表现：胸闷、气喘、晕厥等症状，CT血管造影（CTA）诊断肺栓塞（PE）：肺动脉可见半月形或环形充盈缺损。排除标准：（1）合并认知功能障碍；（2）合并严重的心脑血管疾病及肝肾功能障碍；（3）血栓栓塞性疾病史；（4）有抗凝治疗史者；（5）存在活动性出血。

1.3检测方法

分别采集VTE组和非VTE组患者外周静脉血标本，检测TEG和D-二聚体。所有患者的静脉血标本均在2h内完成检测，严格按试剂和仪器标本操作流程进行。TEG采用美国Haemoscope公司提供的含1%的高岭土试剂在TEG5000型TEG检测仪上检测，D-二聚体采用美国Werfen公司提供的试剂在ACLTOP-700全自动凝血分析仪上检测。

1.4统计学方法

应用SSPS19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，定性资料采用χ2检验，两组之间比较用t检验，使用受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析TEG各参数、D-二聚体在诊断恶性肿瘤发生VTE的特异度、敏感度、准确度，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组恶性肿瘤患者一般资料比较

VTE组29例，男21例，女8例，年龄（59.2±12.3）岁；非VTE组171例，男102例，女69例，年龄（57.1±11.9）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2两组患者TEG各参数、D-二聚体水平比较

VTE组TEG检测最大振幅（MA值）和血浆D-二聚体水平明显高于非VTE组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者TEG检测中反应时间（R值）、凝血时间（K值）、Angle角（α角）水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3TEG检测MA值和血浆D-二聚体水平预测恶性肿瘤发生VTE的临床诊断效能

绘制ROC曲线分析，选取Youden指数为最大值时，确定MA值、D-二聚体的最佳临界值分别为67.20mm和1.57mg/L，其敏感度分别是93.10%、89.70%，特异度分别为53.92%、71.53%，准确度分别为65.00%、74.00%,AUC分别为0.767,0.878。两者联合检测敏感度为96.55%，特异度为51.46%，准确度为58.00%,AUC为0.891。MA值和D-二聚体联合检测恶性肿瘤发生VTE时敏感度和AUC高于单独检测MA、D-二聚体，特异度和准确度均低于单项检测。见图1。

表1两组恶性肿瘤患者血栓弹力图各参数、D-二聚体水平比较

图1TEG检测MA值和血浆D-二聚体水平诊断恶性肿瘤发生VTE的ROC曲线

3、讨论

恶性肿瘤发生VTE的机制十分复杂，包括血液高凝固状态、静脉血管壁损伤、静脉血液瘀滞等，破坏机体凝血、抗凝以及纤溶系统的平衡性[5]，此外，恶性肿瘤患者长期卧床亦可导致血液瘀滞。由于深静脉血栓形成和肺栓塞发生早期均无典型的临床症状，有文献报道约有80%猝死的肺动脉栓塞患者死前无明确诊断[6]。因此，对恶性肿瘤患者进行VTE的早期实验室诊断，是降低VTE的发生及改善肿瘤患者预后的重要措施。

相对于传统凝血功能检测，TEG能够直观展现血凝块发生发展的全过程，从凝血因子的激活到牢固的血小板-纤维蛋白凝块形成的速率、强度、纤溶水平等，能更好地模拟体内凝血的全过程，在一定程度上避免了体外实验的偏倚[7]。TEG的MA值表现为最大振幅，可判断血小板数量及功能状态，MA增大提示高凝、血小板功能强大。研究显示，血浆D-二聚体是恶性肿瘤患者发生VTE的独立危险因素，血浆D-二聚体的增高反映了凝血和纤溶系统的激活，也是血液高凝固状态和纤溶亢进的特异性生物学指标[8,9]。本研究结果显示，恶性肿瘤发生VTE时，TEG检测的MA值和血浆D-二聚体水平明显高于非VTE组（P均<0.05）。本研究还表明，当恶性肿瘤患者TEG检测中MA值>67.2mm，其预测VTE发生的敏感度、特异度、准确度为93.1.%、53.92%、65.00%,AUC为0.767；当D-二聚体>1.57mg/L，其预测VTE发生的敏感度、特异度、准确度为89.70%、71.53%、74.00%,AUC为0.878，而三者联合检测提高诊断VTE发生的敏感度（96.55%）和AUC(0.891），但特异度（51.46%）和准确度（58.00%）却降低，这说明提高恶性肿瘤发生VTE的诊断效能，可能还需要联合其他敏感度、特异度、准确度均高的实验室指标。相关文献表明，多项实验室指标联合检测是探索肿瘤VTE过程中的一种发展趋势[5]。

综上所述，TEG检测MA>67.2mm以及血浆D-二聚体>1.57mg/L时，提示恶性肿瘤发生VTE的概率会增大，二者联合可作为初诊为恶性肿瘤患者治疗过程中监测VTE发生的筛查指标。

参考文献：

[2]中国临床肿瘤学会肿瘤病与血栓专家委员会.肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南(2019版)[J].中国肿瘤临床,2019,46(13):653-655.

[4]匡红,秦涛,刘书蓉,等.肿瘤发生发展过程及预后评估中D-二聚体的临床意义[J].检验医学与临床,2017,14(4):463-465.

[5]王丽丽,刘峰,张燕捷,等.血浆D-二聚体水平与恶性肿瘤患者发生静脉血栓的相关性[J].现代肿瘤医学,2018,26(9):1427-1430.

[6]褚国芳,赵永娟,赵凤芹.肺栓塞的临床高危因素研究进展[J].中国实验诊断学,2016,20(8):1399-1401.

[7]武予霞,刘志永,张伟,等.血栓弹力图预测SICU患者抗凝治疗的风险[J].中华危重病急救医学,2018,30(7):658-661.

[8]张琪,樊凌华.D-二聚体与临床疾病相关性的研究进展[J].中国中西医结合急救杂志,2017,35(6):666-668.

[9]赵小军,魏娟,王建云.血栓标志物对恶性肿瘤患者发生静脉血栓的风险评估效果[J].中国现代医学杂志,2015,25(36):58-63.

王春,朱坚,周清,陆建红.血栓弹力图联合血浆D-二聚体预测肿瘤患者静脉血栓发生的应用价值[J].浙江中西医结合杂志,2021,31(01):75-76.

基金:浙江省嘉兴市科技局科研项目(No.2020AD30134)