摘要:背景国内外目前尚缺乏未合并易栓症的慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)患者预后影响因素的研究。目的分析未合并易栓症的CTEPH患者预后的影响因素。方法选取中国医学科学院阜外医院血栓性疾病诊治中心2013年6月—2019年6月收治的未合并易栓症的CTEPH患者279例为研究对象。收集患者的一般资料、临床化验指标和右心导管检查结果、治疗情况。对所有患者进行电话或门诊随访。根据预后将患者分为存活组和死亡组。未合并易栓症的CTEPH患者预后的影响因素分析采用多因素Cox回归分析。结果共纳入未合并易栓症的CTEPH患者279例,随访时间为1~84个月,中位随访时间为24个月,删失7例(2.5%),最终纳入患者272例。随访结束时,队列的总生存概率为91.2%(248/272)。死亡组出现症状到诊断时间长于存活组,6min步行距离短于存活组(P<0.05)。死亡组N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、右心房压(RAP)、肺血管阻力(PVR)高于存活组,动脉血氧饱和度(SaO2)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)、心指数(CI)低于存活组(P<0.05)。死亡组单独靶向药物治疗率高于存活组,单独经皮肺血管成形术(PTPA)率、单独肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)率低于存活组(P<0.05)。多因素Cox回归分析结果显示,SaO2≥60%[HR=0.356,95%CI(0.139,0.916)]、血运重建[HR=0.089,95%CI(0.028,0.279)]是未合并易栓症的CTEPH患者死亡的保护因素,而出现症状到诊断时间≥25个月[HR=1.009,95%CI(1.002,1.016)]是未合并易栓症的CTEPH患者死亡的危险因素(P<0.05)。结论较高的SaO2和血运重建是未合并易栓症的CTEPH患者死亡的保护因素,而出现症状到诊断时间延长是其死亡的危险因素,早期诊断和积极的血运重建有望进一步改善未合并易栓症的CTEPH患者的长期预后。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)属于第四大类肺动脉高压[1],是急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism,APE)的严重远期并发症,是由于肺动脉内血栓溶解不充分而发生机化和纤维化,并继发肺血管重构所致。研究显示,APE后3、6、12个月,慢性血栓的残存率分别高达48.0%、27.4%和18.2%[2],其中高龄、有肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)病史、初始有大块血栓和抗凝延迟的患者慢性血栓残存风险更高[3],而APE后6个月的残存血栓可明显增加CTEPH的发生风险[4],若干预和治疗不及时,肺动脉压力进行性增高可引起或加重右心功能衰竭,患者预后极差[5,6,7],5年生存率仅为10%~40%[8]。亦有研究显示,性别、右心房压力和心脏指数是CTEPH患者常见的死亡预测因子[9]。但上述研究既纳入了合并易栓症的CTEPH患者,也纳入了未合并易栓症的CTEPH患者,而国内外目前尚缺乏未合并易栓症的CTEPH患者预后影响因素的研究。因此,本研究旨在分析未合并易栓症的CTEPH患者的预后影响因素,以期早期发现高危患者,及时纠正可控的危险因素,改善患者预后。
1、对象与方法
1.1研究对象
选取中国医学科学院阜外医院血栓性疾病诊治中心2013年6月—2019年6月收治的未合并易栓症的CTEPH患者279例为研究对象。纳入标准:(1)经过3个月以上的规范化抗凝治疗;(2)存在慢性血栓的影像学证据;(3)经右心导管检查,患者平均肺动脉压≥25mmHg(1mmHg=0.133kPa);(4)符合欧洲心脏病协会发布的CTEPH诊断标准[5]。排除标准:(1)合并遗传性易栓症患者;(2)合并抗磷脂综合征等已知的获得性易栓症患者;(3)患有肺血管炎和肺动脉肉瘤等其他类型肺血管病变患者。本研究获得中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准,所有患者签署了知情同意书。
1.2研究方法
1.2.1一般资料收集
收集患者的一般资料,包括:(1)人口学特征:性别、年龄、BMI、吸烟情况(包括从不吸烟、目前吸烟、目前戒烟)和饮酒情况(包括从不饮酒、目前饮酒、目前戒酒);(2)既往病史:深静脉血栓、PE;(3)合并症:冠状动脉疾病、糖尿病、高血压、慢性肾脏病、贫血、高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia,HHcy)、癌症;(4)其他指标:本院首次诊断CTEPH时的WHO心功能分级、出现症状到诊断时间、6min步行距离。其中出现症状到诊断时间定义为患者首次发生胸闷、气促等CTEPH典型症状距离右心导管检查确诊的时间差。
1.2.2临床化验指标和右心导管检查结果收集
收集患者于本院首次诊断CTEPH时的临床化验指标和右心导管检查结果,其中临床化验指标包括N末端脑钠肽前体(N-terminalprobrainnatriureticpeptide,NT-proBNP)、动脉血氧饱和度(arterialoxygensaturation,SaO2),右心导管检查结果包括右心房压(rightatrialpressure,RAP)、肺动脉收缩压(systolicpulmonaryarterypressure,SPAP)、肺动脉楔压(pulmonaryarterywedgepressure,PAWP)、肺血管阻力(pulmonaryvascularresistance,PVR)、混合静脉血氧饱和度(mixedvenousoxygensaturation,SVO2)、心指数(cardiacindex,CI)。
1.2.3治疗情况
统计患者治疗情况,包括单独靶向药物治疗和血运重建,其中血运重建包括经皮肺血管成形术(percutaneoustransluminalpulmonaryangioplasty,PTPA)、肺动脉血栓内膜剥脱术(pulmonaryendarterectomy,PEA)。
1.2.4随访
对所有患者进行电话或门诊随访,随访频率为至少1次/年,随访截止日期为2019-09-30。根据预后将患者分为存活组和死亡组。
1.3统计学方法
采用SPSS24.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示,组间比较采用两独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验;计数资料以相对数表示,组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法;未合并易栓症的CTEPH患者预后影响因素分析采用多因素Cox回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1一般情况
本研究具体纳入患者流程见图1。共纳入未合并易栓症的CTEPH患者279例,随访时间为1~84个月,中位随访时间为24个月,删失7例(2.5%),最终纳入患者272例。随访结束时,队列的总生存概率为91.2%(248/272)。
2.2两组一般资料比较
两组性别、年龄、BMI、吸烟情况、饮酒情况、深静脉血栓病史、PE病史和合并冠状动脉疾病、糖尿病、高血压、慢性肾脏病、贫血、HHcy、癌症者所占比例及WHO心功能Ⅲ/Ⅳ级者所占比例比较,差异无统计学意义(P>0.05);死亡组出现症状到诊断时间长于存活组,6min步行距离短于存活组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.3两组临床化验指标和右心导管数据比较
死亡组NT-proBNP、RAP、PVR高于存活组,SaO2、SVO2、CI低于存活组,差异有统计学意义(P<0.05);两组SPAP、PAWP比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
2.4两组治疗情况比较
两组治疗情况比较,差异有统计学意义(χ2=20.452,P<0.001);其中死亡组单独靶向药物治疗率高于存活组,单独PTPA率、单独PEA率低于存活组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
图1纳入患者流程
2.5未合并易栓症的CTEPH患者预后影响因素的多因素Cox回归分析
以表1~3中差异有统计学意义的指标(出现症状到诊断时间、6min步行距离、NT-proBNP、SaO2、RAP、PVR、SVO2、CI、治疗情况)和既往研究[10,11]中显示与预后相关的变量(性别、SPAP)为自变量,患者预后为因变量,赋值见表4,进行多因素Cox回归分析,结果显示,SaO2≥60%、血运重建是未合并易栓症的CTEPH患者死亡的保护因素,而出现症状到诊断时间≥25个月是未合并易栓症的CTEPH患者死亡的危险因素(P<0.05),见表5、图2。
表1两组一般资料比较
表2两组临床化验指标和右心导管数据比较
表3两组治疗情况[n(%)]
表4未合并易栓症的CTEPH患者预后影响因素的多因素Cox回归分析赋值表
图2未合并易栓症的CTEPH患者预后影响因素的森林图
表5未合并易栓症的CTEPH患者预后影响因素的多因素Cox回归分析
3、讨论
2004年之前,CTEPH一直被当作是一种罕见病[12]。但2004年发表在《新英格兰杂志》上的一篇文章指出,随着临床医师对APE认识的提高和重视程度的增加,大量APE被诊断,继而CTEPH患者数量大幅增加[12]。但由于CTEPH患者的临床表现缺乏特异性,出现症状到诊断时间的中位数长达14.1个月[13]。本研究结果显示,死亡组出现症状到诊断时间为48.7(26.3,89.4)个月,长于存活组的24.4(10.6,57.2)个月,两组出现症状到诊断时间均长于国际注册研究结果[13],提示我国CTEPH的早期诊断能力有待进一步提高。但本研究两组出现症状到诊断时间均短于国内既往报道的31个月[14],同时本研究中有64.7%(176/272)的患者在确诊时WHO心功能分级为Ⅲ/Ⅳ级,低于此前报道的77.7%[14],提示早诊断和早治疗患者的心功能状态更好,有望进一步改善患者预后。
本研究结果显示,未合并易栓症的CTEPH患者总生存概率为91.2%(248/272),高于非靶向药物时代CTEPH患者的生存率[15]。随着药物治疗的进展和PEA、PTPA的开展和普及,CTEPH患者的预后明显改善[16]。研究显示,PEA或PTPA可改善患者长期预后,但接受PEA的患者术后1年生存率和接受PTPA的患者术后3、5年生存率低于接受靶向药物治疗患者的生存率[17],推测出现上述结果的原因是该多中心研究中接受血运重建的患者比例仅为23.9%,而本研究中有62.5%(170/272)未合并易栓症的CTEPH患者进行了血运重建,减少了组间偏倚引起的差异。
CTEPH患者的血运重建包括PTPA和PEA,其中PEA可最大限度地缓解患者的临床症状,多数患者的血流动力学指标接近甚至恢复参考范围[13,18,19,20,21,22];而PTPA作为PEA的重要补充,可适用于不能行PEA、PEA后残存血栓或复发的CTEPH患者,可明显改善患者的临床症状、6min步行距离、脑钠肽和血流动力学参数[23],也可明显改善患者预后[24],且并发症少[25]。此外,对于CTEPH患者,尤其是合并肺水肿的患者,通过高流量吸氧维持较高的SaO2水平是其重要治疗手段[26]。本研究多因素Cox回归分析结果显示,SaO2≥60%、血运重建是未合并易栓症的CTEPH患者死亡的保护因素,与上述研究结果[23,24,25,26]一致;而出现症状到诊断时间≥25个月是未合并易栓症的CTEPH患者死亡的危险因素。因此,未合并易栓症的CTEPH患者的早期诊断,可为患者提前提供手术或药物治疗的机会,减少肺血管重构的发生,改善预后。
本研究虽为单中心研究,但纳入的患者分布于全国各地,且研究终点事件是死亡,患者预后的影响因素分析中纳入的均是客观指标,可在一定程度上减小本研究的偏倚,从而保证结果的可靠性。
综上所述,SaO2≥60%、血运重建是未合并易栓症的CTEPH患者死亡的保护因素,而出现症状到诊断时间≥25个月是未合并易栓症的CTEPH患者死亡的危险因素。尽早诊断和积极的治疗(包括提高SaO2和积极的血运重建)有望改善未合并易栓症的CTEPH患者预后。
文章来源:郭婷婷,谭江山,胡崧,吴艳,高鑫,华潞.未合并易栓症的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的预后影响因素分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2021,29(05):49-54.
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急性肺栓塞(acute pulmonry embolism, APE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,是静脉血栓栓塞症(venous thrombo embolism, VTE)最危重的一种,是具有潜在致死性的心血管疾病之一[1]。因急性肺栓塞起病隐匿、肺组织缺血坏死进展快,且临床表现缺乏特异性,临床工作中漏诊率及误诊率较高[2]。
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2024-07-15肺癌是指发生在支气管黏膜上皮的恶性肿瘤,又称为支气管癌,发病率占全部恶性肿瘤的22%,是常见的癌症死亡原因之一。近年来,随着人们生存环境的变化和生活方式的改变,肺癌的发生率呈现上升及年轻化趋势,严重影响我国居民的健康水平。目前,临床上对非小细胞肺癌的治疗以手术治疗为主,以达到延长患者寿命、切除病灶部位、减轻患者疼痛的目的。
2024-06-24急性肺栓塞主要是因内源性或外源性栓子堵塞动脉及其分支而导致的一种临床综合征。由于急性肺栓塞患者具有病因复杂、病情危急等特点,在临床诊治中具有较高错诊率和误诊率。针对急性肺栓塞若不采取及时有效诊治,则会导致患者右心衰竭、休克,甚至死亡,且调查显示患者病死率达25%~35%,严重威胁患者生命健康。
2024-05-28肺栓塞(pulmonary embolism,PE)的年发病率为(39~115)/10万[1]。导致PE发生的血栓主要来源于下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)[2],其中急性PE患者致残率及致死率高,严重威胁生命健康。目前,急性PE的常规治疗方法主要包括血流动力及呼吸支持治疗、抗凝治疗和再灌注治疗,其中再灌注治疗包括系统溶栓、经皮导管接触性溶栓以及手术切开取栓[3]。虽然常规救治方式的临床效果已获到肯定,但风险和并发症依然存在。
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2024-05-27肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)为肺栓塞的最常见类型,全球发病率较高,我国住院患者PTE患病率已超过1.45‰[1]。抗凝是PTE的基础治疗,华法林是最常用的口服抗凝药物,但由于治疗安全窗窄,服药期间需定期监测国际标准化比值[2]。研究发现,常规的利伐沙班治疗方案可引起较多的出血事件,降低利伐沙班的使用剂量可减少出血风险,且能保证良好的抗凝效果[4]。
2024-04-12肺栓塞由多种原因导致,发病原因为外源性或内源性栓子脱落,导致肺动脉堵塞,使肺循环障碍[1]。且有研究认为,脱落栓子堵塞血管,与血液高凝状态、血流阻滞关系密切[2]。急性肺血栓栓塞症(APE)发病后进展较快,具有极高的致死率。治疗APE以抗凝为主,且取得较好效果。APE患者接受抗凝治疗主要是抑制血栓形成,并加速血栓溶解,避免血栓形成[3]。
2024-03-19肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,是临床常见的急性血管疾病。随着人口老龄化程度加大,其发病率逐年上升,具有高发生率、高误诊率和高病死率的特点[1,2]。CT肺动脉成像(computed tomography pulmonary angiography, CTPA)具有快速无创、操作简单、多方位多角度重建等优势,是疑似PTE患者肺血管成像的首选检查方法[3,4]。
2024-03-19肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是指来自静脉系统或右心的栓子阻塞肺动脉或其分支,导致肺循环和呼吸功能障碍为主的临床综合征。流行病学报告显示,妇科肿瘤患者出现PTE的风险值为5.4%,是非肿瘤同龄患者的4~6倍。同时,高龄为PTE的独立危险因素,高龄妇科肿瘤患者由于基础疾病、肿瘤消耗和老年衰弱等因素,常在就诊时已经形成血栓。
2024-02-07我要评论
期刊名称:中华肺部疾病杂志(电子版)
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主管单位:中华人民共和国卫生部
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出版地方:重庆
专业分类:医学
国际刊号:1674-6902
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