病毒性肺炎是一种急性呼吸道病毒感染性疾病,临床表现为发热、干咳、乏力,甚至高热、气喘、紫绀,严重者可危及生命,其常见病毒包括流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。除此之外,近20年间先后爆发了多种传染性强、死亡率高的病毒性肺炎,病原体包括2003年SARS冠状病毒,2009年甲型H1N1流感病毒,2013年H7N9禽流感病毒,以及近年全球大流行的新型冠状病毒,是当前世界公共卫生面临的最严峻问题之一。目前,针对病毒性肺炎的治疗包括抗病毒、免疫调节、激素、对症支持等,但存在病毒变异性强、缺乏特效药等治疗难点,相反,中医药治疗历史悠久,在几千年的文明发展中形成了较为完善的治疗框架,近年来在我国公共卫生应急体系中也发挥着越来越重要的作用。现从辨证、治疗两方面总结如下。

1、辨不同邪气

根据病邪性质不同,病毒性肺炎的致病邪气主要分为温热和湿热两类[1]。温热犯表症见发热、微恶寒、咳嗽、咽痛、舌边尖红、苔薄白或微黄、脉浮数。湿热犯表症见发热、恶寒,或身热不扬、咳嗽、胸闷、肢重、舌苔白腻、脉濡数。据此,中医学者们将引起病毒性肺炎的部分病原体进行如下分类:甲型流感病毒归属于温热邪气[2],SARS冠状病毒、H7N9禽流感病毒、引起手足口病的肠道病毒、新型冠状病毒归属于湿热邪气[3,4,5,6]。

除此之外,病毒性肺炎在发生进展过程中受病邪特点、体质等因素影响,或兼夹或转化为“寒”“毒”“燥”“虚”等不同情况[7,8],导致病机更为复杂。例如:初期兼寒者症见鼻塞清涕、咳嗽声重、头身疼痛、苔薄白、脉浮紧;兼燥者症见咽干痛、干咳少痰、舌红欠润、苔薄白而干、脉浮数;毒盛者病情进展迅速,初起即见高热不退,短时间内入营传血,甚至危及生命。再如:患者素体阳盛,初始虽感受寒湿邪气,亦可从燥从热转化,出现高热、口渴欲饮、神昏、抽搐、舌红绛、脉细数等;患者素体阳虚或痰湿体质,虽感受温热邪气亦可从湿从寒转化,出现手足不温、泄泻、肢肿、苔白、脉沉细弱等。临证过程中须灵活机动,及时关注证候变化,随证而治。

2、辨证候要素

病毒性肺炎的证候要素以热毒、痰浊、水湿、瘀血、虚损为主,关键病机为温邪袭肺、肺气郁闭。病毒初犯呼吸道,临床表现主要为发热,或伴恶寒、鼻塞、咽痛、四肢酸痛、咳嗽等,类似中医卫分证,证候要素以风、热、湿为主。当正气不足或邪气致病力过强时病情进展,出现炎症风暴和全身炎症反应综合征,甚至出现间质性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、微循环障碍及休克。炎症风暴和全身炎症反应综合征时表现为高热烦渴、咳嗽咳痰、喘憋气促、腹胀便秘,甚至烦躁不寐、舌红或绛、脉数大,类似气分证或气营两燔证,证候要素以热、毒、痰为主。间质性肺水肿、微循环障碍及休克时表现为呼吸困难、口唇青紫、神志欠清或神昏谵语、舌紫绛、脉弦细,类似营血分证,证候要素以热毒、水湿、瘀血、虚损为主。

总之,“热”是病毒性肺炎发生进展过程中的首要和关键证候要素,热毒、痰浊、水湿、瘀血、虚损是病毒性肺炎不同阶段可能会出现的证候要素。无论外感温邪,还是疾病过程中产生的痰浊、水湿、瘀血,均可郁闭肺部气机,而肺气郁闭后更易导致有形病理产物聚集不散,加重病情。

3、宣肺散邪法则

宣肺,开宣肺气之意。使用具有宣畅肺气的药物,助肺之气机恢复,也是病毒性肺炎的首要和重要治法之一。散邪,散除邪气之意。此处“邪气”不但包括外感温邪,还包括疾病过程中产生的热毒、痰浊、水湿、瘀血、食滞等。临证中“宣肺”和“散邪”两种治法常常相辅相成,通过宣肺,可透达病邪,为邪气提供出路;通过散邪,可通畅气机,恢复肺气宣降之性。宣肺散邪是贯穿病毒性肺炎整个治疗过程的核心治则,亦是病毒性肺炎诊治中重视条畅气机的重要体现。具体包括以下四方面:

3.1透

使用轻清发散之品,顺应肺主宣发之势,使邪气由表而解的治法,也是温病的重要治法之一。如温热犯表治以辛凉透表,湿热犯表治以宣湿透表。除卫表证,其他阶段亦常以透法配合他法。如气分证治以清热透邪,营血分证治以清热、养阴、凉血兼透邪。透邪药物中,张锡纯善用蝉蜕、薄荷、连翘,他认为蝉蜕性微凉能发汗,薄荷气味清香,连翘味淡微苦性凉,三药均具升浮宣散之力,善透达,为治温病之要药[9,10]。临证中透邪药物的使用剂量亦应考虑病邪深浅程度,如卫表证金银花、连翘常用量为12 g,营分证或气营两燔证时两药用量可达30～50 g,以增强透营转气之力。

3.2清

使用寒凉药物清除热邪的治法,也是温病的主要散邪方法之一。清法并非一味苦寒清热,也包括辛寒清气、甘寒清润、清热凉血、清心开窍等。邪在气分治以辛寒清气为主,邪在营血分根据毒盛、阴伤、血热、神志改变等不同程度,治疗分别侧重苦寒清热、甘寒清润、清热凉血、清心开窍等。临证应用清法时需注意以下两点:(1)不可寒凉过度冰伏气机,宜配合其他散邪方法以条畅气机;(2)不可病重药轻,致病情进展或失于控制,这就要求我们准确地判断病情,恰到好处地进行辨证。

3.3化

化痰浊,化水湿,化瘀血。热邪多附于有形之物致病,如痰、湿、瘀、二便等,这些有形之物如不及早散除,热终难清。因此,临证中在清热透邪的同时,常需配合使用化、下等法以散有形之邪,使热邪无以依附而自行消散。如气分痰热证时,可加用芦根、枇杷叶以轻清上行、散痰止咳。重症患者出现唇紫、神昏、舌绛等血热成瘀症状时,可加用犀角、牡丹皮以凉血化瘀散邪。

3.4下

“下”又有峻下和轻下之不同,伴便秘腹胀,甚至粪便闭结者,予峻下,不伴便秘者予轻下,伴腹泻者不可予下法。关于“下”的时机,古来多有“下不厌早”和“下不厌迟”之争辩[11,12],临证中又多遵从杨栗山“温病热胜即下”[13]之说,主张热盛的程度是应用“下”的重要参考指标之一。只要有热盛症状,同时无腹泻和其他禁忌证时,应用下法多获良效。如:以大黄“下”热邪时,“热”轻者用量3～5 g,热毒重、大便闭结者用量可达15～20 g,并佐以甘草、大枣顾护中焦脾胃之气。

4、分期论治策略

根据中医病机变化,病毒性肺炎的治疗以“急则治标,缓则治本”为原则,常按初期、中期、重症期、恢复期等四期进行分期辨治[14]。

4.1初期

病毒性肺炎初期,即发病前3～5天,病在卫表,病势轻浅,为治疗黄金期,通过辛凉宣透多可病愈,常用方剂如银翘散、桑菊饮;咽痛明显者,加薄荷、蝉蜕、牛蒡子;咳嗽明显者,加苦杏仁、款冬花;鼻塞、流涕明显者,加薄荷、辛夷;发热明显者,联合小柴胡汤;兼寒者,加苏叶、白芷、桂枝;兼湿者,加藿香、佩兰、苦杏仁、薏苡仁;兼寒湿者,予十神汤加减。

4.2中期

病毒性肺炎中期,邪入气分,治疗当清气分之热,透邪气外达,临证中常以麻杏石甘汤加减,其中麻黄散肺经火郁,石膏辛淡性寒,质重气轻,可清凉透邪。麻黄、石膏常用比例为1.4,热甚者可调整为1.10,病情进展迅速,需快速截断扭转者,石膏可用至60～90 g。对于本阶段治疗,多数医家在麻杏石甘汤基础上常佐以辛凉宣透药物,若热毒炽盛,症见咽痛、心烦溲赤、舌苔黄燥、脉弦而数,又常配伍苦寒清热解毒药物(如黄芩、黄连、栀子)或攻下逐邪药物(如大黄、宣白承气汤)。伴见痰多黄稠时酌加芦根、金荞麦、枇杷叶;气分湿热证伴见身热不扬、午后热甚、胸闷、舌红、苔黄厚腻时,又可予麻杏薏甘汤加减[15]。中期是病毒性肺炎的主要阶段,大部分患者在此阶段好转痊愈,少部分患者正不胜邪,病情快速进展,进入极期。

4.3重症期

病毒性肺炎重症期,热毒进一步炽盛,并伤津耗气,甚至伤阴损阳,热盛则灼津为痰,灼血成瘀;耗气伤阳则水湿停聚,成痰成饮,血脉凝滞成瘀,病情进一步错杂,甚至发展为内闭外脱危症[16,17]。总之,此阶段病理涉及热毒、痰浊、水湿、瘀血、虚损、闭、脱等,其“虚”又涉及气虚、阴虚、阳虚等,临证时当结合现代医学检查手段,谨慎仔细辨证,避免贻误病情。例如:重症患者出现呼吸困难、喘憋、疲倦乏力、肢冷等症状,胸部影像学提示肺水肿征象,中医多认为由气阳虚衰、水饮闭肺所致,治以益气温阳化饮,可予参附汤合五苓散加减,阳虚甚者炮附片最大量可至40～60 g,气虚明显者红参、黄芪最大量亦可至40～60 g。危重症患者出现高热不退、乏力、烦躁或嗜睡,现代医学检查提示与感染所致呼吸衰竭、休克相关,予抗感染、机械通气、抗休克等抢救,中医认为多由热毒炽盛、渐闭心包并耗伤气阴所致,在西医抢救基础上可予生脉散合清营汤加减,其中生脉散应用西洋参以加强益气养阴,若意识改变重,出现神昏谵语,予安宫牛黄丸清心开窍,兼腑实症状可另调入生大黄(15 g左右)灌肠或鼻饲,若大汗出、喘欲脱、舌红无苔或光绛、脉细微而数,为气阴亡脱之象,可予较大剂量(30 g以上)西洋参、山萸肉。

4.4恢复期

病毒性肺炎恢复期,正虚邪恋,正虚包括气虚、阴虚、阳虚等,以气阴虚为主,邪恋即残余的热、毒、痰、湿、瘀盘踞肺底深部,不易清除,致病势缠绵,症状难以彻底消除。因此,治以扶正补虚、宣散余邪,伴乏力气短,口干喜饮,舌质红而瘦小,脉细数者,常用沙参麦冬汤加减;气阴两虚,余热、痰浊未清者,予竹叶石膏汤加减。若病程迁延,影像学提示肺部遗留纤维化者,根据病情可酌加地龙、全蝎等虫类药物化瘀通络。若余邪未清并深伏阴分,阴液不足者,则不能单纯清热养阴,宜清热养阴兼搜透余邪,如陈峰等[18]以青蒿鳖甲汤加味治疗病毒性肺炎恢复期,症见口干咽燥、夜寐易醒、烦热、舌红苔薄、脉弦细者,7剂而症状缓解。

5、验案举例

患者,男,35岁,2020年6月2日初诊。主诉:发热、咳嗽3天。3天前出现发热,体温最高达39.0℃,服用布洛芬热退,旋即又起,咳嗽,白痰,咽痛,鼻塞,流浊涕,心烦,纳食少,大便正常。舌红,苔薄黄,脉滑数。查胸部CT:双肺炎症。流感病毒A型Ig M抗体:(+)。血常规:白细胞3.6×109/L,中性粒细胞绝对值5.08×109/L,淋巴细胞绝对值1.55×109/L。西医诊断:病毒性肺炎;中医诊断:风温肺热(卫气同病)。治则:清热透邪,宣肺止咳。予升降散合麻杏石甘汤加减,处方:僵蚕10 g,蝉蜕10 g,薄荷10 g,牛蒡子10 g,炙麻黄5 g,生石膏40 g,苦杏仁10 g,姜黄6 g,酒大黄4 g,芦根30 g,枇杷叶12 g,大枣10 g,炙甘草6 g。共3剂,每日1剂,水煎早晚分服。

2020年6月5日二诊,高热退,现低热,体温最高37.6℃,轻微咽痛、流涕,仍咳嗽,痰黏不易咳出,已无心烦,纳食好转,二便正常,舌红,苔黄,少津,脉细数。上方基础上去姜黄、大黄,加麦冬15 g,并将石膏减量至20 g,芦根加量至40 g。共6剂,煎服法同前。

2020年6月12日三诊,体温正常,咳嗽减轻,仍有黏痰,余无不适。舌红少津,脉细数无力。予竹叶石膏汤加减,处方:淡竹叶10 g,石膏20 g,半夏9 g,麦门冬20 g,太子参12 g,芦根40 g,枇杷叶10 g,炙甘草6 g。继服6剂。

2020年6月18日四诊,已无咳嗽及其他不适。复查肺CT肺炎完全吸收。

按语:卫气同病是病毒性肺炎的主要证型之一[19,20]。本案将宣、清、透、下、化合于一方,宣肺散邪,以升降散合麻杏石甘汤加减治疗,效如桴鼓。升降散出自《伤寒温疫条辨》,杨栗山奉其为治温病之总方[21],麻杏石甘汤出自《伤寒论》,部分医家将其作为病毒性肺炎的基础治疗方[22],本案将两方合用加减,3剂高热退,遗留低热、咳嗽、咳痰,提示热势减轻,故二诊时去清热攻下之大黄,并将石膏减量;患者仍有痰热,故增加芦根剂量以加大散痰清热之力;舌脉提示阴津已伤,去辛散之姜黄,予甘寒之麦冬。三诊仍咳嗽、黏痰,舌红少津、脉细数无力,提示余热、痰浊尚存,又有气阴耗伤,予竹叶石膏汤加芦根、枇杷叶以宣散余邪、益气养阴兼止咳,散邪方法又以清润、宣透、化痰为主。患者共服12剂,四诊复查时症状消失,影像学完全吸收。

6、结语

病毒性肺炎是具有高致病性、高传染性和高死亡率的呼吸系统疾病之一,中医药从辨证论治、整体观念出发,治疗时灵活机动,强调三因制宜,在病毒性肺炎的全程均发挥了举足轻重的作用,并通过多成分、多靶点的治疗优势发挥着现代医学不可替代的作用,笔者以中医理论为基础,结合多年临床经验,从辨证、治疗两方面对其进行了较为系统的总结,辨证时强调辨别不同邪气和不同证候要素,并紧抓“温邪袭肺、肺气郁闭”这一关键病机,以宣肺散邪为治疗主线,灵活运用透、清、化、下等法,临证中常分初期、中期、重症期、恢复期等四期,以经方药为基础加减治疗,显示出良好的疗效与独特的优势。

参考文献:

[1]李顺保.温病条辨集注与新论[M].北京:学苑出版社,2004:276.

[2]国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.流行性感冒诊疗方案(2020年版)[J].中国病毒病杂志,2021,11(1):1-5.

[3]林琳,韩云,杨志敏,等.中西医结合治疗非典型肺炎103例临床观察[J].中国中西医结合杂志,2003,23(6):409-413.

[4]陈晓蓉,杨宗国,陆云飞,等.新型人感染H7N9禽流感中医证候分布规律及辨证论治思路[J].中华中医药杂志,2013,28(10):2825-2829.

[5]汪受传,王雷,尚莉丽.中医儿科临床诊疗指南·手足口病(修订)[J].世界中医药,2016,11(4):734-740.

[6]卢幼然,王玉光,焦以庆,等.新型冠状病毒肺炎中医证治研究进展[J].中医杂志,2020,61(21):1846-1851.

[7]李富震,苏金峰,李文昊,等.高仲山疫病证治心法对新型冠状病毒肺炎防治的启示[J].中医杂志,2021,62(12):1032-1035.

[8]方邦江,张文,周爽,等.基于“急性虚证”理论防治新型冠状病毒肺炎探析[J].中医杂志,2021,62(9):826-828.

[9]李旭鹏,赵兰才.张锡纯外感热病学术思想初探[J].中医杂志,2013,54(9):803-805.

[10]方奕芬,叶玺,何皓颋.张锡纯运用薄荷撷菁[J].中国实验方剂学杂志,2019,25(11):1585-1587.

[11]张丹丹,温成平,陈立典.从伤寒､温病的治法演变探讨中医立法思维[J].中华中医药杂志,2020,35(9):4524-4527.

[12]张向群.“温病下不厌早”辨析[J].北京中医药大学学报,2007,30(2):85-86.

[13]赵静,刘剑锋,王燕平,等.中药复方分期治疗新冠肺炎的网络药理学分析[J].世界科学技术-中医药现代化,2020,22(2):278-288.

[14]王楠,糜泽花,朱平.浅述杨栗山学术思想源流[J].中华中医药杂志,2018,33(10):4433-4436.

[15]蒋鼎,卓秦宇,陈欣敏,等.京粤两地SARS中医药诊疗的启示———SARS之十三年回眸[J].时珍国医国药,2017,28(5):1167-1169.

[16]李凯,欧阳卫权,罗利俊,等.从“寒湿疫”论治重型､危重型新型冠状病毒肺炎各1例[J].中医杂志,2021,62(1):82-85.

[17]张淑文,曲永龙,常莹,等.刘清泉教授中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎重型及危重型的临床经验[J].中国中医急症,2021,30(12):2209-2213.

[18]陈峰,沈凤飞,陈永灿,等.运用逐邪透外治则辨治新型冠状病毒肺炎体会[J].浙江中医杂志,2021,56(5):369-371.

[19]芮庆林,周运航,袁思成,等.清热养阴生津法治疗外感高热(重症肺炎)的临床研究[J].南京中医药大学学报,2020,36(5):746-750.

[20]陈远彬,何冰,林琳,等.流感双解方治疗轻型流感病毒性肺炎26例临床观察[J].中医杂志,2017,58(2):128-132.

[21]孙玉洁,曾兰,吕文亮,等.升降散治疫思想探微[J].中华中医药杂志,2021,36(4):1814-1816.

[22]樊启猛,潘雪,贺玉婷,等.中药及其复方对病毒性肺炎的免疫调节作用研究进展[J].中草药,2020,51(8):2065-2074.

基金资助:河北省重点研发计划项目(21377723D);

文章来源:贾琳,刘学飞,荆志伟等.宣肺散邪分期辨治病毒性肺炎思路[J].中国中医基础医学杂志,2023,29(12):2101-2104.