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结直肠子宫内膜异位症临床的特征分析

2023-09-04 39 上传者：管理员

摘要：目的探讨结直肠子宫内膜异位症的临床表现及诊治方法，以提高临床医生对本病的诊断和治疗水平。方法回顾性分析2012年1月至2022年1月郑州大学第一附属医院收治的20例结直肠子宫内膜异位症患者的临床表现、诊断方法、治疗方法及预后等资料。结果 20例患者的发病年龄30～52岁，病程1周至10年。临床表现主要为与月经周期相关的消化道症状，最常见的症状为腹痛（45%,9例），伴随症状有腹胀（20%,4例）、肛门坠胀感（15%,3例）、排便困难（10%,2例）、里急后重（10%,2例）。8例（40%）患者主诉为便血，2例（10%）患者主诉为腹泻，1例（5%）患者无症状，体检发现直肠肿物就诊。结肠镜下表现为黏膜下或肠腔内体积大小不同的肿物，表面光滑或充血、水肿、糜烂、暗红色出血斑，或存在肠腔局部狭窄。20例患者均行腹腔镜手术治疗，手术方式为浆肌层病灶切除或肠段切除并行端端吻合术。结论结直肠子宫内膜异位症的临床和内镜表现缺乏特异性，诊断需结合患者的临床症状、结肠镜检查、病理结果进行综合分析。外科手术切除病灶与累及肠段仍是主要的治疗方法。

关键词：
临床表现
子宫内膜异位
治疗
结直肠
结肠镜
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结直肠子宫内膜异位症是一种深部浸润型子宫内膜异位症，是指具有生长功能的子宫内膜浸润至肠管而产生的一种病理改变，发病率占子宫内膜异位症患者的3.8%～37.0%，其中直肠和乙状结肠是好发部位[1,2,3]。由于其临床表现多样，缺乏特异性症状，且临床医师对该病认识不足，诊断较为困难[4,5]。本研究回顾性分析本院近年来确诊的20例结直肠子宫内膜异位症患者的临床资料并复习相关文献，总结了结直肠子宫内膜异位症的内镜征象、临床特征及治疗方法，以提高临床医生对该病的认识，且有助于与其他结直肠疾病的鉴别，避免误诊误治。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2012年1月至2022年1月就诊于本院的结直肠子宫内膜异位症患者20例为研究对象。所有病例资料完整，回顾性分析患者的临床表现、影像学资料、内镜征象、治疗及预后等资料。纳入标准：①经手术及/结肠镜病理确诊为结直肠子宫内膜异位症；②既往无子宫内膜异位症病史。排除标准：①病例临床资料不完整；②CT或MRI显示病变累及盆腔、宫旁、侧腹壁及盆腔内器官等；③患者存在严重的肝肾疾病、心血管疾病、血液病或恶性肿瘤等。本研究通过本院伦理委员会批准（20130802GS-9）。

1.2方法

1.2.1诊断方法

根据患者的病史、临床症状和体征进行初步诊断，主要症状为与月经周期相关的腹痛、腹胀、腹泻、肛门坠胀、便血等。辅助检查包括结肠镜、CT及盆腔MRI等。病理组织学检查是诊断的金标准。病理特征：镜下见典型的子宫内膜腺体和间质，以及吞噬大量含铁血黄素的巨噬细胞。免疫组织化学表型为腺体CK7（+），腺体及内膜间质ER（+）、PR（+）、CD10+、CK20（-）。

1.2.2资料收集

收集患者以下信息：①临床资料：年龄、症状、体征及确诊前的诊疗过程。②实验室检查、影像学和结肠镜检查：包括CA125检测、CT、盆腔MRI及结肠镜情况等。③治疗方法及预后：腹腔镜进行结肠、直肠肠段切除可有效缓解疼痛等症状，提高患者的生活治疗。

1.3统计学处理

应用SPSS 22.0软件进行统计学处理，采用描述性方法进行统计分析。呈正态分布的计量资料采用均值±标准差表示，计数资料采用例数（%）表示。

2、结果

2.1临床特征

20例患者病程最长达10年，最短1周。发病年龄30～52岁，平均（41.2±3.6）岁。临床表现主要为与月经周期相关的消化道症状：腹痛为主诉者9例（45%），多位于下腹部，为痉挛性疼痛，可耐受，伴随症状有腹胀4例（20%）、肛门坠胀感3例（15%）、排便困难2例（10%）、里急后重2例（10%）。8例（40%）患者主诉为便血，为鲜血便或暗红色黏液血便，鲜血与大便相混合，血量不多。腹泻为主诉者2例（10%），且与月经周期密切相关。1例（5%）患者无症状，体检发现直肠肿物就诊。

2.2误诊情况

20例患者初诊时误诊高达14例（70%），误诊为肠道肿瘤7例（35%）、炎症性病变5例（25%）、间质瘤2例（10%）。

2.3辅助检查

2.3.1实验室检查

20例患者中18例（90%）入院时CA125轻中度升高，水平为（22.1～135.6)U/ml，平均（61.1±5.2)U/ml。

2.3.2盆腔CT及MRI检查

15例患者行CT检查，10例患者行盆腔MRI增强检查。盆腔增强CT或MRI提示肠壁阶段性增厚或结节影，增强后轻中度强化，局部伴管腔狭窄。8例患者诊断考虑肿瘤可能性大，3例患者考虑炎性病变，4例患者考虑子宫内膜异位症，2例考虑间质瘤。

2.3.3结肠镜检查及病理

病变发生部位分别为乙状结肠5例（25%）、直肠15例（75%）。结肠镜下表现表面光滑的肿物2例、表面暗红色息肉样肿物2例、肠壁肥厚伴肠腔狭窄2例、菜花样肿物3例、表面小溃疡形成的肿物5例、溃疡2例（图1）。最终诊断依据病理及免疫组化。20例结肠镜的病理诊断结果分别为：10例（50%）慢性炎症，其中2例认为伴有异型增生；4例（20%）诊断为溃疡；6例（30%）诊断符合子宫内膜异位症。术前结肠镜活检病理诊断6例（30%），其余病例为术后病理确诊。

2.4治疗方法及预后

13例（65%）患者行节段性肠管切除并吻合术，7例（35%）行肠壁浆肌层病灶切除术。20例患者术后使用促性腺激素释放激素类似物（gonadotropin-releasing hormone analogue,GnRHa）继续巩固治疗6个月。术后随访6～36个月，患者腹痛、腹泻、肛门坠胀感、便血等症状明显缓解，无复发及其他不适。

3、讨论

子宫内膜异位症是一种妇科常见病、多发病，累及结直肠相对少见，外科医师、妇科医师、消化内科医师经验不足导致误诊或诊断延迟[6,7]。本研究中，20例患者初诊时误诊高达70%，误诊为肠道肿瘤7例、炎症性病变5例、间质瘤2例。因此，研究其临床特征，有利于早期诊断和及时治疗，提高患者的生活质量。

图1结肠镜检查

A．直肠距肛门约10cm见半球形亚蒂新生物，表面充血，周围黏膜充血糜烂；B．距肛门17cm见不规则新生物，表面充血、糜烂；C．距肛门12cm直肠黏膜增厚、隆起，表面充血；D．距肛门8cm见一黏膜下肿物，表面光滑，质硬，活动性差。

结直肠子宫内膜异位症的临床表现缺乏特异性，以消化道症状为主，如腹痛、腹泻、便血、腹胀、里急后重及肛门坠胀感等，部分患者同时存在子宫内膜异位症的临床表现如痛经、慢性盆腔痛等[8,9]。本研究中20例患者的临床症状涵盖了上述所有症状，9例（45%）的患者以腹痛为主要症状，其他症状包括便血8例（40%）、腹泻3例（15%）、腹胀4例（20%）、排便困难1例（5%）、肛门坠胀感3例（15%）等，部分患者2～3种症状并存。而且大多数患者的消化道症状和月经周期相关。这是由于肠壁上异位内膜组织的腺体和囊腔在激素周期性刺激下发生增生、出血、脱落，从而出现较明显的肠道刺激症状。异位的子宫内膜组织常浸润至结直肠的浆膜层、肌层和黏膜下层，而黏膜层较少侵及。当病灶侵及肠黏膜时，经期病灶增大，会出现月经期大便带血或直肠出血[10]。

超声、CT和MRI是临床常用的辅助检查方法，但均只能进行形态学分析，且较依赖于诊断医生经验，病变的性质难以判断[11]。本研究中15例患者影像检查均能发现病变并能显示病灶的部位、大小，但仅有4例（20%）考虑子宫内膜异位症，其他诊断倾向于肠道肿瘤、炎症及间质瘤。结肠镜检查因其直观性且能取材活检存在其特殊的优势，肠镜活检是明确诊断的最好手段，其特异性高达98%，但灵敏度仅有7%[12]。本研究中，20例患者均行结肠镜检查，结肠镜下表现多样，表现为溃疡或表面光滑、暗红、溃疡的肿物，部分伴局部肠腔狭窄。术前结肠镜活检病理诊断仅6例（30%），其余病例为术后病理确诊。这是由于子宫内膜异位组织具有浸润性，可引起反复炎症、纤维增生，导致糜烂、溃疡、出血、肿块形成，甚至肠管狭窄或梗阻，因此与炎症、肠癌、间质瘤鉴别困难。结直肠子宫内膜异位症肠镜下表现缺乏特异性，病理活检结果和传统疾病形态学的主观判断常提示黏膜慢性炎症，临床医生也难排除肿瘤的可能性，对该病认识不够，因此容易误诊[13,14]。本研究中90%的患者出现血清CA125呈轻中度升高，但CA125水平升高对诊断肠道子宫内膜异位症的价值有待进一步研究[15]。

结直肠子宫内膜异位症的治疗主要是手术治疗，药物治疗用于术前缩小病灶或术后巩固治疗[16]。根据术中病灶的位置、数量、侵犯肠壁的大小和范围等，选择肠道表面单纯病灶切除、病灶蝶形切除及肠段切除加吻合术[17,18]。腹腔镜手术损伤小、恢复快，能有效地缓解患者的症状，提高患者生活质量，是首选的手术方式[8,19,20,21]。本研究中，20例患者均接受腹腔镜下肠壁浆肌层病灶切除术或肠段切除加吻合术。术后随访患者症状的缓解疗效显著。

综上所述，结直肠子宫内膜异位症缺少特异性的临床及内镜表现，误诊率高，不及时的诊治会在不同程度影响患者的生活质量。如临床上育龄期女性出现与月经周期相关的腹痛、便血、腹胀、腹泻、肛门坠胀感等症状，应全面详细问诊，排除肠道子宫内膜异位症的可能，不能明确者可行必要的影像学检查、病理检查及免疫组化进一步明确诊断。腹腔镜手术切除病灶及累及肠段是治疗肠道子宫内膜异位症的有效方式，具有良好的治疗效果，可有效缓解腹痛、便血等症状，提高患者的生活质量。

基金资助:河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20190287);

文章来源:王燕,张炜,李娅等.结直肠子宫内膜异位症临床特征分析[J].中国临床医生杂志,2023,51(09):1039-1042.