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早期液体管理对急性胰腺炎患者C反应蛋白及严重程度进展影响

2024-10-11 31 上传者：管理员

摘要：目的探究早期液体管理对急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)患者C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)及严重程度进展的影响。方法回顾性收集2016年1月至2022年10月首都医科大学附属北京友谊医院急诊科收治的214例AP患者，记录患者一般资料、CRP、入院0～24 h及24～48 h的补液速度等。计算补液速度的平均值，小于平均补液速度患者为低补液速度组，大于平均补液速度患者为高补液速度组。以平均住院时间、1周后AP是否进展、新发心功能不全、新发肾功能不全、住院生存率为结局指标，分析早期(0～24 h及24～48 h)不同补液速度对AP患者CRP及严重程度进展的影响。结果 AP患者补液速度均数为29.6 mL/(kg•24 h),入院0～24 h及24～48 h低补液速度组[<29.6 mL/(kg•24 h)]的女性比例均明显高于男性(P<0.05);入院0～24 h低补液速度组第3、5、7天CRP水平均高于高补液速度组(Z=-2.659、-2.541、-2.191,P均<0.05);入院24～48 h低补液速度组第1、3、5天CRP水平均高于高补液速度组(Z=-2.121、-2.288、-2.208,P均<0.05)。入院0～24 h高、低补液速度组平均住院时间分别为(8.60±4.17)d及(9.01±4.21)d,两组比较差异无统计学意义。入院1周后再次评估AP的危重程度，15例出现轻症向重症进展，其中0～24 h低补液速度组9例，高补液速度组6例，低补液速度组1周后向重症进展的相对危险系数1.081(0.406～2.874)。8例存在新发心功能不全，其中低补液速度组3例，高补液速度组5例，高补液速度组发生新发心功能不全相对危险系数1.022(0.969～1.078)。10例存在新发肾功能不全，其中低补液速度组4例，高补液速度组6例，低补液速度组发生新发肾功能不全相对危险系数1.023(0.963～1.086)。结论 AP早期液体管理中，女性患者补液速度小于男性患者；相对积极的液体治疗有助于改善早期AP患者的CRP,低补液速度组更易出现AP加重及肾功能不全，而高补液速度组更易出现心功能不全。

关键词：
C-反应蛋白
心功能不全
液体管理
肾功能不全
轻症胰腺炎
重症胰腺炎
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急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是急诊科常见的消化系统急腹症之一，最为常见的病因是胆道系统疾病(胆管结石、胆囊结石)、高脂血症、酒精等。轻症AP病死率<1%～3%,约20%患者会发展为中度或重症[1-2],病死率可达13%～35%。目前伴随着生活水平的提高，AP的发生率呈逐年上升趋势，我国20年间发病率由0.19%上升至0.71%[3]。在AP的早期治疗中，液体治疗在诊断为AP后即刻进行，首选乳酸林格液、生理盐水等晶体液，需遵循“个体化、精准化、限制性”的原则[3]。美国胃肠病协会指出，推荐AP早期液体治疗采用目标导向的方式，即通过AP患者的生命体征及生化检验结果动态评估患者的补液情况。液体超载对于患者并无益，甚至会提高急性肾损伤及急性呼吸窘迫综合征的风险[4]。

C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)是一种由肝脏合成的非特异性炎症标志物，其在细菌感染、炎症反应以及组织损伤和修复期间的变化反映不同的病程状态。AP患者病情恶化可体现在CRP水平的升高。随着病情转归，动态监测血CRP水平对AP患者病情变化及预后的判断有重要意义[5]。不可否认，伴随AP发病率的逐年升高，其早期精准补液治疗是改善预后的关键，鉴于AP早期多为化学性炎症，尚未合并细菌感染，故CRP水平可一定程度上反映AP早期的炎症反应，对预后判断有一定的指导意义。AP的炎症反应是级联式的，而病情的严重程度会随时间而变化，由于一部分早期轻症胰腺炎有重症化发展趋势[5],其与很多因素相关，但与早期液体复苏是否充分目前尚欠缺相关研究。本研究旨在通过探究AP早期液体治疗对CRP的影响，评估AP早期液体治疗对胰腺炎重症化转化趋势及相关并发症的影响，为AP的早期精准治疗提供循证医学证据。

1、资料与方法

1.1研究对象

收集2016年1月至2022年10月首都医科大学附属北京友谊医院收治的214例AP患者临床资料，并对其进行回顾性研究。纳入标准：所有符合修订后的亚特兰大分类标准(revised Atlanta classification, RAC)的AP患者。排除标准：①年龄<18岁；②下级医院转诊(外单位补液量及速度难以精准计算，故排除);③心功能不全：美国纽约心脏学会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级>Ⅱ级，或存在活动性心肌缺血，或心血管介入术后60 d内；④慢性阻塞性肺疾病需家庭氧疗；⑤肝硬化；⑥慢性肾疾病失代偿期；⑦恶性肿瘤；⑧自身免疫性疾病；⑨慢性感染性疾病：人免疫缺陷病毒(HIV)感染、结核感染状态，存在活动性心肌缺血；⑩临床资料不完整。经严格筛选后将214例患者纳入研究，其中女性129例，男性85例，每日补液速度的均数为29.6 mL/(kg·24 h),根据入院时间节点将患者分为0～24 h、24～48 h两组。再根据补液速度<29.6 mL/(kg·24 h)为低补液速度组，≥29.6 mL/(kg·24 h)为高补液速度组。本研究经首都医科大学附属北京友谊医院生命伦理委员会批准(2022-P2-354-01)。

1.2临床资料

通过住院电子病例系统采集214例患者一般资料：年龄、性别、体质量、病史、病因、影像学检查。实验室指标：入院第1天白细胞、血红蛋白、血小板、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、血肌酐、血尿素氮、血淀粉酶、血脂肪酶、CRP、血钾、白蛋白等；入院第1、3、5、7天CRP。入院0～24 h及24～48 h患者补充晶体液及胶体液总量。主要终点结局：住院生存率、1周重症进展率，次要结局：住院时间、新发心功能不全及新发肾功能不全。在患者入院1周后，若符合以下标准中的一项，可视为AP向重症进展：①CT或核磁共振成像(MRI)提示胰周脂肪坏死和(或)胰周液体积聚；②器官功能衰竭[序贯器官衰竭评分(SOFA)>2分];③持续的胰周局部或全身感染。

1.3统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数(百分率)[n(%)]表示，两组比较采用卡方检验。非正态分布的定量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q1,Q3)]表示，两组比较采用Mann-WhitneyU检验；正态分布的定量资料以均数±标准差

表示，两组比较采用t检验。补液速度与CRP的相关性(补液速度非正态分布)使用Spearman秩相关系数进行分析。不同补液速度对入院1周后重症转化、是否新发心功能不全及肾功能不全的影响使用交叉表及相对危险系数(RR)表示。所有测试为双尾，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2016年1月至2022年10月首都医科大学附属北京友谊医院AP患者214例，入院0～24 h低补液速度组110例(51.4%),高补液速度组104例(48.6%);入院24～48 h低补液速度组100例(46.7%),高补液速度组114例(53.3%)。见表1。

表1各组急性胰腺炎患者基线资料比较

2.1入院0～24 h低、高补液速度患者一般资料及实验室指标比较

入院0～24 h低、高补液速度组年龄、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、淀粉酶、脂肪酶、尿素氮、血钾、白蛋白、甘油三酯比较差异均无统计学意义，但低补液速度组白细胞计数、总胆红素、血红蛋白、肌酐水平均高于高补液速度组(P<0.05)。见表2。

表2入院0～24 h低、高补液速度组急性胰腺炎患者一般资料比较

2.2入院24～48 h低、高补液速度患者一般资料及实验室指标比较

入院24～48 h低补液速度组白细胞计数、血红蛋白、肌酐水平均高于高补液速度组(P<0.05),其他指标差异均无统计学意义。见表3。

表3入院24～48 h低、高补液速度急性胰腺炎患者一般资料比较

2.3低、高补液速度患者中的性别差异

入院0～24 h和入院24～48 h低补液速度组女性比例明显高于男性比例(P<0.05)。见图1。

图1不同时间点性别在低、高补液速度急性胰腺炎患者中的差异

2.4低、高补液速度与CRP的相关性

入院0～24 h补液速度与第3、5天CRP呈弱负相关(Spearman秩相关系数为-0.207、-0.240,P<0.05),入院24～48 h补液速度与第3、5天CRP呈弱负相关(Spearman秩相关系数为-0.210、-0.217,P<0.05)。无论0～24 h或24～48 h,补液速度与第1、7天CRP无相关性。

2.5入院0～24 h低、高补液速度患者CRP比较

入院0～24 h低补液速度组CRP在第3、5、7天均明显高于高补液速度组(P<0.05)。见表4。

表4入院0～24 h低、高补液速度急性胰腺炎患者第1、3、5、7天C-反应蛋白比较

2.6入院24～48 h低、高补液速度患者CRP比较

入院24～48 h低补液速度组第1、3、5天CRP均明显高于高补液速度组(P<0.05),第7天CRP差异无统计学意义。见表5。

表5入院24～48 h低、高补液速度急性胰腺炎患者第1、3、5、7天C-反应蛋白比较

2.7不同补液速度对预后的影响

214例患者最终住院死亡人数为0,平均住院时间为(8.81±4.19)d, 15例入院1周后出现病情加重，其中低补液速度组9例，高补液速度组6例，低补液速度组有较高的风险转为重症(RR 1.081);存在新发心功能不全8例，其中低补液速度组3例，高补液速度组5例，高补液速度组有较高的风险发生新发心功能不全(RR 1.022);存在新发肾功能不全10例，其中低补液速度组4例，高补液速度组6例，低补液速度组有较高的风险发生新发肾功能不全(RR 1.023)。见表6。

表6入院0～24 h不同补液速度对急性胰腺炎患者预后的影响

3、讨论

AP作为急诊科常见的急腹症之一，主要指胰酶异常激活引起胰腺组织自身消化，从而导致水肿、出血甚至坏死的炎症反应[6]。液体治疗是各项指南中最为推荐的早期治疗之一[7-9],不充分或激进的液体治疗方案都可能促使AP病情恶化。不足量的液体治疗可能导致患者有更大的风险发展为脓毒性休克，以及减少胰腺微循环的灌注，从而导致胰酶、炎症因子的清除减缓，加重胰腺坏死，影响患者的预后。而积极的液体管理方案有可能增加急性心力衰竭及急性呼吸窘迫综合征的风险[4]。目前，国内外学者对AP早期液体复苏速率的研究仍无明确的结论；尽管早期目标导向的液体管理理念逐渐成为各种指南的推荐，但仍未形成系统液体治疗的管理标准，指导临床实施存在一定局限性[10]。

本研究回顾分析了首都医科大学附属北京友谊医院入院治疗的214例AP患者早期液体治疗对住院期间CRP及重症转化率的影响，结果提示，女性在低补液速度组中较男性具有较高的占比。有AP研究[11-12]提示，女性具有显著较低的病死率、休克、脓毒症、急性肾损伤(AKI)、重症监护室入院和进行胰腺引流的可能性。但在本研究中不论是低补液速度组还是高补液速度组，男性和女性住院病死率均为0,在住院时间方面男性和女性差异亦无统计学意义，这与本研究患者采用严格的排除标准有关，考虑不同性别补液速度对预后影响的差异无统计学意义，因此可以认为在AP早期的液体治疗中，女性所需液体治疗速度应较男性低。

本研究通过比较不同补液速度对CRP影响来判断AP早期引发炎症反应的强弱。由于CRP的非特异性，能最准确地反映AP患者的炎症反应，本研究将肿瘤状态、自身免疫性疾病、慢性感染或免疫缺陷等可能影响CRP的状况予以排除，以防止出现既往病史对CRP水平的影响。最终结果提示，AP早期补液速度与CRP呈负相关，即早期补液量越多，CRP水平越低。分组分析显示，入院0～24 h和24～48 h高补液速度组第3、5天CRP水平较低补液速度组低，表明在入院的0～48 h期间≥29.6 mL/(kg·24 h)的补液速度可以促进AP患者早期炎症反应的改善，而对住院病死率无影响。

多项研究表明，早期液体复苏可改善AP患者液体渗漏[13-14],增加胰腺灌注，促进局部血流，防止胰腺细胞坏死、凋亡，并阻止胰酶的持续释放，阻断炎症因子的级联反应，对于AP的预后至关重要。但早期积极补液是否能让患者绝对获益，各项研究的结果不尽相同。De-Madaria等[15]最近进行了一项设计精良的前瞻性随机研究，表明在最初的24～48 h,与适当液体复苏相比，积极的液体复苏后中重度AP和重症AP发生率差异无统计学意义，反倒易发生液体过载。其他的一些研究及Meta分析[16-19]同样证明，积极与非积极补液的AP患者在病死率、器官功能障碍、急性炎症反应等方面差异无统计学意义，而积极的补液患者肾衰竭、呼吸衰竭的发生率明显升高，这可能与研究中纳入较多的危重病例相关。而在其他纳入轻症AP患者较多的研究中显示，最初的24 h给予积极液体复苏的患者重症率和病死率均降低[20-23],本研究结果与此是相同的。本研究纳入的人群以轻症AP患者居多，无住院死亡患者，而高补液速度组患者有较小的概率发生病情进展。目前各指南推荐目标导向性补液，并建议通过监测手段来指导补液量，这些监测手段包括非侵入性检查[心率<120次/min、平均动脉压65～85 mmHg、红细胞比容35%～44%、尿量>0.5～1 mL/(kg·h)]或侵入性检查(每搏量或胸内血容量测定)。但值得注意的是，一般0～24 h是适当积极液体复苏的关键时刻，但很多的临床医生很难做到在最早期对一些轻症AP患者进行充分的液体复苏。如果这些最初看起来病情较轻的AP患者没有得到早期适度积极液体复苏，坏死和(或)器官衰竭的风险便会明显增加[24-26]。

目前，针对AP患者早期液体复苏的补液量及补液速度的研究非常多，具体应该补多少及补液速度如何尚无定论。AGA指南[6]推荐使用目标导向性补液，即起初速度5～10 mL/(kg·h)。纳入本研究的病例中，最高24 h补液量为2 800 mL,这与一些研究[13]中的保守治疗组相近。因确切的补液速度尚无标准，所以本研究以所有患者的补液均数29.6 mL/(kg·24 h)为临界值，可换算为1.23 mL/(kg·h),与De-Madaria等[15]研究中的适度液体治疗组1.5 mL/(kg·h)接近，但远小于积极液体治疗组。这与本研究纳入AP患者大多数为轻症，一般生命体征较为稳定，从临床评估无需给予过多液体复苏有关。同时，由于无法掌握外院补液速度，对于转诊患者予以剔除，故重症率低，并发症的发生率低，但出现预定结局指标的样本量少，容易存在统计误差，今后可能还需要更多的样本验证。

本研究通过严格的患者筛选，最终证实入院48 h液体复苏与CRP关系密切，较高的补液速度能降低CRP,减轻炎症反应。虽然本研究的高补液速度组与其他研究设定的值有差异，但也证实适当高补液速度可减少轻症AP向重症AP进展及并发症发生。另外，本研究明确删除有慢性合并症的患者，排除了混杂因素，更能说明疾病的进展与补液的关系密切。这也提示在没有低血容量证据的患者中，早期不建议给予过多的液体，密切观察是管理早期AP患者的关键。

参考文献:

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[10]厉丽,朱丽群,张文华,等.急性胰腺炎患者早期液体复苏管理的最佳证据总结[J].重庆医学,2024,53 (1):114-120.

[12]急性胰腺炎协作组.中国6 223例急性胰腺炎病因及病死率分析[J].胰腺病学,2006,6(6):321-325.

文章来源:赵振,颜律诚,王国兴.早期液体管理对急性胰腺炎患者C反应蛋白及严重程度进展的影响[J].中国急救医学,2024,44(10):878-883.