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前壁心梗患者微循环功能障碍的影响因素及预测模型建立

2024-11-22 32 上传者：管理员

摘要：目的探讨急性心梗后微循环障碍患者的影响因素并建立相关预测模型。方法纳入2017年1月至2020年9月在上海市第六人民医院行PCI治疗后使用caIMR评估微循环功能的前壁心梗患者130例，其中微循环阻力异常组52例，微循环阻力正常组78例。比较2组患者的临床资料。回归分析微循环障碍的影响因素。结果微循环阻力异常组的对比剂用量、发病-手术时间、Gensini总分和LAD Gensini评分分别为(121.92±31.37) mL、(10.51±5.12) min、(97.91±31.77)分和(69.36±13.15)分，均高于微循环阻力正常组的(109.03±28.2) mL、(4.94±2.94) min、(81.05±35.22)分和(54.45±23.48)分，差异均有统计学意义(均P<0.05)。建立了涵盖介入策略的预测模型，其准确性较常规模型更高，AUC为0.91比0.87,能较好预测心梗患者发生微循环障碍的风险。结论建立前壁心梗微循环障碍模型可以较好地区分心梗后微循环障碍的高危人群。

关键词：
caIMR
微循环功能障碍
心力衰竭
心源性病死
急性心肌梗死
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急性ST段抬高型心肌梗死患者接受PCI后，1年的心源性病死率为7.6%,非心源性病死率为5%,且心肌梗死后心力衰竭的发病率持续增加[1-2]。以往认为梗塞面积是心肌梗死后左心室重塑不良和不良心血管事件的独立预测因子，随着深入研究发现，PCI后微血管阻塞也能预测左室重构不良及心脏不良事件[3]。心梗后冠脉微循环障碍是指心外膜冠状动脉再通后，尽管大血管血流良好，但由于微血管灌注不良，心肌仍可能保持低灌注，并导致患者预后不良[4]。微循环功能障碍会阻碍梗死心肌的愈合，导致坏死区域变薄和扩大，最终造成左心室重塑不良[5-6]。提前应用扩血管药物、抗栓药物以及抽栓均可降低冠脉微循环障碍发生的概率[7]。建立冠脉微循环障碍的预测模型，以区分微循环障碍高风险患者，有助于根据病变情况和拟行介入治疗者提前使用预防冠脉微循环障碍药物。但目前的心梗后冠脉微循环预测模型中，有的预测指标难以获得且价格昂贵[8]。本研究建立一个价廉、快捷、数据容易获得的急性心梗患者术后微循环功能预测模型。

1、材料与方法

1.1研究对象

纳入2017年1月至2020年9月在上海交通大学医学院附属第六人民医院接受PCI治疗并使用caIMR进行术后评估的前壁心梗患者。入选标准：①年龄≥18岁；②PCI术后解除梗死相关血管的闭塞或狭窄；③无PCI禁忌证；④就诊时间≤12 h;⑤梗死相关血管位于前降支。排除标准：①年龄>85岁；②接受多支血管PCI或左主干冠状动脉病变；③行经皮冠状动脉腔内血管成形术而未植入支架；④严重肝肾功能不全；⑤癌症患者。本研究经上海交通大学医学院附属第六人民医院伦理委员会批准，患者已签署书面知情同意。

1.2药物及介入手术治疗

患者于术前24 h内均服用阿司匹林肠溶片300 mg+P2Y12抑制剂(氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg),已经接受双联抗血小板治疗≥7 d者除外。血管闭塞处可见血栓影的患者先行抽栓治疗，血流动力学不稳定患者在IABP支持下行PCI治疗。PCI术后患者至少接受双联抗血小板治疗12个月，以及指南推荐的二级预防药物包括他汀类及β受体阻滞剂等，其余依患者病情对症治疗。

1.3数据收录

通过医院信息系统收集患者的病历，分析并统计其基本情况、治疗方案、部分检查指标。Gensini评分遵循最新评分计算指南[9],分别对冠脉病变狭窄程度及病变位置进行评分，将血管所有病变乘以系数相加后得到Gensini总分，以评估整体冠脉病变情况，同时Gensini评分可以较好地预测心梗患者血运重建的预后[10]。caIMR是一项基于血管造影及压力传感芯片构建三维管腔流体力学计算模型的技术，可以更方便快捷地获得患者的微循环情况。本研究使用FlashAngio caIMR系统计算患者的术后caIMR,将caIMR≥25作为冠状动脉微循环阻力异常的指标。

随访指标主要包括全因死亡、心衰再入院、再次血运重建、脑血管意外事件、出院1年内的左室射血分数(LVEF)等。

1.4统计学分析

使用SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料以例数(%)表示，比较采用卡方检验。使用逻辑回归进行关联分析，并绘制ROC曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者临床特征比较

根据患者PCI术后的微循环情况，将130例前壁心梗患者分为微循环阻力异常组52例，微循环阻力正常组78例。2组患者的性别、身高、体重、腰围、BMI、是否抽栓、是否植入IABP、吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症、手术时长、术中中心血压、支架宽度、扩张压力、病变位置、支架是否串联等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。而微循环阻力异常组年龄、对比剂用量、肌钙蛋白、发病-手术时间、Gensini评分、Lad评分、CTFC高于微循环阻力正常组，术后1年的LVEF低于微循环阻力正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表12组患者临床特征比较

BMI为体质指数；cTnI为心肌肌钙蛋白I;LDL-C为低密度胆固醇；MACCE为主要心脑血管不良事件；LVEF为左室射血分数；CTFC为校正的TIMI血流帧数

2.2建立前壁心梗患者术后微循环功能障碍的全新预测模型

对caIMR与不涉及介入策略的相关术前变量做线性回归，如性别、年龄、身高、体重、腰围、BMI、吸烟史、高血压、高脂血症、糖尿病、发病-手术时间、中心收缩压、中心舒张压、Gensini总分、LAD评分等变量。使用后退回归法做线性回归，得到caIMR回归预测模型1。见表2。

表2前壁心梗患者术后caIMR的回归预测模型1

预测模型1:caIMR=11.59+0.85×性别-0.08×吸烟+1.9×高血压+0.1×年龄+0.5×发病-手术时间-0.03×收缩压+0.09×LAD评分(性别：男1,女0;有吸烟史1,无吸烟史0;有高血压1,无高血压0;年龄；发病-手术时间；收缩压；LAD评分-对犯罪血管LAD的Gensini评分)。

随后，在预测模型1的变量基础上，继续纳入如支架宽度、支架长度、扩张压力、支架位置、支架串联植入、是否后扩张、对比剂用量、手术时长等介入策略相关变量。使用后做线性回归，得到涉及介入策略的caIMR回归预测模型2。见表3。

表3前壁心梗患者术后caIMR的回归预测模型2

预测模型2:caIMR=7.7+0.87×性别-0.99×吸烟+1.03×高血压+3.7×后扩+0.08×年龄+0.47×发病-手术时间-0.03×收缩压+0.03×对比剂+0.1×LAD评分(性别：男1,女0;有吸烟史1,无吸烟史0;有高血压1,无高血压0;有后扩1,无后扩0;年龄；发病-手术时间；收缩压；对比剂；LAD评分-对犯罪血管LAD的Gensini评分)。

分别绘制两模型的ROC曲线，涉及介入策略的模型2相比于模型1有更高的准确性(AUC为0.91比0.87),提示涉及介入策略的caIMR预测模型比传统模型更加准确，并且能较好地预测前壁心梗患者PCI后的微循环功能，见图1。

图1caIMR预测模型的ROC曲线

3、讨论

由于冠脉血管解剖复杂，如前小动脉及微小动脉(直径<500μm)无法在冠脉造影中显影，有部分患者发生了冠脉微循环障碍，但可能因未出现慢血流/无复流而被忽视，错过了最佳治疗时间。当前介入技术的改进就是在解除上游血管狭窄的同时，确保下流血管微循环的畅通。研究发现，使用延迟支架植入术，或者是直接支架植入技术，均可降低微循环障碍的发生率[11]。不论是预扩张还是后扩张，虽然被质疑会增加冠脉微栓塞的概率，但其在确保梗死相关血管开通、支架释放良好等方面起到了重要作用[12]。为了预测微循环障碍的发生并提前干预，冠脉微循环障碍的预测模型已应用于临床，如ATI评分等，但这些模型涉及的术前检查结果获取困难，且价格昂贵(如支架植入前有创IMR检查),且这些模型并未涉及优化介入措施对微循环的影响。

本研究以caIMR作为评估患者微循环功能障碍的指标，发现caIMR可以较好地反映患者的冠脉微循环功能，并预测心梗患者的预后[13]。通过对微循环功能障碍及微循环功能正常患者的分析，发现微循环阻力异常组的年龄、对比剂用量、肌钙蛋白、发病-手术时间、Gensini评分、Lad评分、CTFC高于微循环阻力正常组，术后1年的LVEF低于微循环阻力正常组，提示上述指标是心梗患者PCI后出现微循环功能障碍的危险因素。对caIMR行线性回归分析后，得到了不涉及介入策略的预测模型1以及涉及介入策略的预测模型2,发现心梗患者PCI后微循环功能障碍的危险因素有年龄、性别、吸烟史、高血压、发病-手术时间，涉及介入策略的危险因素有后扩张及对比剂过量。另外涉及介入策略的新模型比常规模型有更好的准确性，并且能较好地预测心梗患者PCI后的微循环功能。相比于年龄、病变严重程度及发病-手术时间，后扩张及对比剂对微循环障碍的影响并不如上述因素显著。因此只有在面对高微循环障碍风险时，才需要谨慎进行后扩张并减少对比剂的使用。

除了支架植入策略的优化，抽栓以及植入IABP均能改善心肌再灌注。本研究中由于抽栓及IABP植入的样本量不足，未能得出差异有统计学意义的结论，但在预测模型中，患者术中收缩压的升高可以降低微循环障碍的发生概率。有研究发现，抽栓可以降低心梗患者无复流的概率，改善心肌染色分级等微循环相关指标[14]。因此对高血栓患者行抽栓治疗，对血流动力学不稳定患者植入IABP稳定血压也可以改善心梗患者的微循环功能。

在本研究中，病变位置、支架宽度、扩张压力等因素与微循环功能障碍并无显著相关性。既往研究发现，扩张压力升高与心梗患者的无复流密切相关[15]。通过增加扩张压力，减少扩张次数，或许是改善支架贴壁程度的另一个选择。除此之外，对于高危患者而言，轻度支架扩张不足也可以接受。有研究发现，过度扩张是无复流的独立危险因素，而支架扩张<70%会增加MACE的风险[16]。扩张不足也可以通过其他手段适当改善，一项Meta分析发现，在相同的扩张压力下，支架膨胀时间延长与最小支架直径和最小支架面积增加相关[17],提示延长支架膨胀时间可以改善支架的扩张程度。虽然在总扩张时间一样的基础上，使用球囊顺序扩张(即多次反复的后扩张)与持续扩张相比能达到更好的支架展开结果[18],但多次扩张会对冠脉微循环产生不良后果，所以可使用单纯延长扩张时间来替代后扩张。

总之，本研究发现心梗患者PCI后微循环功能障碍的常规独立危险因素有高龄、发病-手术时间长及靶血管病变严重，而涉及介入策略的独立危险因素有支架内后扩张及大量对比剂使用。其中后扩张只会一定程度上加重微循环障碍，并不会直接导致微循环功能障碍，只有高风险患者应尽量避免后扩张。建立的微循环障碍预测模型具有快速、价廉的特点，能较好地区分高风险患者。

本研究是回顾性研究，且样本量较小，存在选择偏差，缺少对于长期预后的准确分析。本预测模型仅涉及病变血管位于LAD的急性心梗患者，对于非LAD患者，是否能将对应血管的Gensini评分纳入模型还需进一步研究。

参考文献:

[3]赵亚男,崔佳宁,张兴华,等.ST段抬高型心肌梗死患者微血管阻塞与心脏磁共振测定的整体和局部心肌功能的关系[J].Chinese Med Sci J,2023,38:11-19.

[10]李晓涛,黄超联,陈晓杰,等.Gensini评分在经完全血运重建急性ST段抬高型心肌梗死患者预后中的预测价值[J].中国心血管杂志,2023,28:411-416.

[13]段洋,苗浩,裴思雨,等.caFFR及caIMR对急性心肌梗死患者药物球囊治疗预后的评估价值[J].山东医药,2022,62:81-83.

[14]尹达,朱皓,周旭晨,等.血栓抽吸联合冠状动脉内注射替罗非班对心肌再灌注的影响[J].介入放射学杂志,2011,20:522-525.

文章来源:张宇杰,王迪,叶添宝,等.前壁心梗患者微循环功能障碍的影响因素及预测模型的建立[J].介入放射学杂志,2024,33(11):1181-1185.