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颈椎管狭窄ACCF与颈后路椎管扩大减压的效果对比

2024-07-18 16 上传者：管理员

摘要：目的探究次全切除减压融合术(ACCF)与颈后路椎管扩大减压术在颈椎管狭窄(CSS)患者治疗中的应用价值。方法选取2021年1月至2023年8月郑州阳城医院收治的60例CSS患者，采用电脑随机法分为两组，每组各30例。次全切组行ACCF术，减压组行颈后路椎管扩大减压术。比较两组围手术期指标、手术前后炎症因子[单核细胞趋化因子-1(MCP-1)、白细胞介素(IL-6、IL-1β)]、颈椎生物力学特征(Cobb角、椎管横截面积、颈椎曲度)、颈椎功能(NDI评分)、疼痛程度(VAS评分)及并发症情况。结果次全切组手术时间、引流管留置时间与住院时间短于减压组，术中出血量低于减压组(P<0.05)；术后1 d、3 d次全切组MCP-1、IL-6、IL-1β水平低于减压组(P<0.05)；术后3个月、6个月次全切组Cobb角、椎管横截面积、颈椎曲度均高于减压组(P<0.05)；术后3个月、6个月两组NDI评分、VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 ACCF与颈后路椎管扩大减压术均是CSS安全可靠的方案，但ACCF能优化手术流程，减轻炎症损伤，在术后早期恢复及颈椎生物力学特征改善方面优势显著。

关键词：
减压融合术
椎管扩大减压术
颈椎功能
颈椎生物力学
颈椎管狭窄
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颈椎管狭窄(cervical spinal stenosis,CSS)是常见的脊柱外科疾病，多因韧带增厚、椎管发育不良、颈椎退变等因素所致[1]。近年来CSS患病人数逐渐增多，已成为临床关注的影响中老年患者健康的公共问题[2]。目前CSS的治疗方案较多，尚缺乏共识性意见。既往采用的颈后路椎管扩大减压术是CSS常用治疗方案，可纠正颈椎管狭窄状态，但会损伤颈部软组织复合体，导致矢状位失代偿，诱发颈椎后凸畸形，不利于患者预后[3,4]。随着医学技术的发展，颈前入路逐渐应用于CSS的临床治疗，尤其是颈前切口次全切除减压融合术(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)在解除病变组织的同时，通过植入骨粒维持恢复椎体生理形态，改善患者颈椎功能，但存在气管及食管损伤的风险[5]。另外，手术损伤引起的炎症反应是影响患者术后恢复的重要因素，但在手术治疗CSS中的报道较少[6]。本研究选取郑州阳城医院60例CSS患者开展前瞻性分析，旨在进一步探究ACCF和颈后路椎管扩大减压术的应用优势，报告如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

本研究开展前瞻性对照分析，选取2021年1月至2023年8月郑州阳城医院收治的60例CSS患者为研究对象，采用电脑随机法分为两组，每组各30例。次全切组男18例，女12例；年龄45～68岁，平均年龄(56.58±5.54)岁；体质指数19.3～25.9 kg/m2，平均体质指数(22.71±1.59)kg/m2；病程1～6年，平均病程(3.48±1.21)年；CSS类型：发育型8例，退变型7例，韧带增厚型15例；病变节段：C2～310例，C3～413例，C4～57例。减压组男15例，女15例；年龄48～69岁，平均年龄(58.23±5.05)岁；体质指数19.8～26.4 kg/m2，平均体质指数(23.17±1.61)kg/m2；病程1～7年，平均病程(3.64±1.22)年；CSS类型：发育型7例，退变型6例，韧带增厚型17例；病变节段：C2～39例，C3～412例，C4～59例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准

纳入标准：患者均符合《颈椎病的手术治疗及围手术期管理专家共识》[7]中CSS的诊断标准，并经影像检查确诊；具备手术指征且无禁忌证；均为单节段病变患者；保守治疗超过3个月效果不佳患者；患者认知功能正常，患者或家属签署知情同意书。排除标准：存在手术禁忌证患者；合并代谢性疾病无法控制患者；脏器功能严重不全患者；既往颈椎手术史；骨质疏松症患者；术后不能完成随访患者。

1.3 手术方法

术前准备：患者入院后均进行X线片、CT、MRI等影像检查，明确病变程度并制定手术方案；常规完善血/尿常规、心电图、凝血四项、胸片等检查，排除相关禁忌证；术后预防性给予抗感染、纠正电解质等对症干预，禁食水，并由医院同一高年资手术团队完成手术。

次全切组：行ACCF术。患者取仰卧位，垫高肩部使颈部后仰。气管插管实施全身麻醉，常规消毒，于颈前右侧行切口至颈椎前筋膜，止血牵开筋膜，暴露病变颈椎。将螺钉置入病变椎体上下两端，撑开器撑开固定，切除两端椎间盘组织及椎体软骨终板，咬骨钳结合刮匙清除相邻椎体软骨，切除椎体后侧骨赘及残余椎间盘组织，同时向两侧潜行扩大，完全开放椎管前壁暴露硬膜囊及神经根，切除后纵韧带。剪取合适长度钛网置入切除椎体骨组织备用。止血后置入钛网，拔出撑开器以钛板固定。螺钉固定钛板上下端，确认钛板及螺钉位置后拧紧螺钉，止血后医用盐水清理术区，留置引流管，关闭切口。

减压组：行颈后路椎管扩大减压术。患者取坐位，予以全身麻醉，头部前屈并进行固定。于病变节段颈后正中行切口，充分暴露双侧棘突、椎板至侧块内缘。棘突下2/3位置打孔备用，椎板左侧磨除外层皮质骨及松质骨，右侧仅磨除皮质骨，保留内层皮质骨、松质骨，底部骨质保留约2 mm作为铰链轴。咬除左侧椎板内层皮质骨，分离并切除椎板下黄韧带使硬膜囊充分松懈。掀开右侧椎板，扩大椎管，打孔位置穿线固定右侧椎旁肌。止血后以医用盐水清理术区，留置引流管，关闭切口。

术后处理：术后常规给予抗生素干预，根据引流液颜色拔出引流管，术后进行正位X线片检查；术后采用颈托固定并遵医嘱进行肢体功能锻炼。

1.4 观察指标

①围手术期指标：手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间。②炎症因子：采集患者术前和术后1 d、3 d外周静脉血3 mL，以3 500 r/min离心10 min分离血清。以酶联免疫法测定血清单核细胞趋化因子-1(MCP-1)、白细胞介素(IL-6、IL-1β)水平。③颈椎生物力学特征：术前及术后3个月、6个月，采用X线测量颈椎生物力学，包括Cobb角、椎管横截面积、颈椎曲度。④颈椎功能、疼痛程度：术前及术后3个月、6个月，采用颈椎功能障碍指数(NDI)[8]评估颈椎功能，总分50分，评分越低表示颈椎功能越好；视觉模拟量表(VAS)[9]评估疼痛程度，总分10分，评分越高表示疼痛越剧烈。⑤术后并发症：记录术后脑脊液漏、吞咽困难、神经麻痹、内固定下沉、轴性症状的发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0进行数据分析，计数资料采用率[n(%)]表示，采用χ2检验。计量资料经K-S正态性检验与Bartlett方差齐性检验，均确认服从正态分布且具备方差齐性，采用均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较采用配对t检验或单因素方差F分析。双侧检验，P<0.05即差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

相较于减压组，次全切组手术时间、引流管留置时间与住院时间较短，术中出血量较低(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者炎症因子水平比较

术前两组各炎症因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d、3 d两组炎症因子水平均较术前先升高后下降，且术后1 d、3 d次全切组炎症因子水平均低于减压组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者颈椎生物力学特征比较

术前两组Cobb角、椎管横截面积、颈椎曲度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月、6个月两组Cobb角、椎管横截面积、颈椎曲度均较术前升高，且次全切组高于减压组(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者颈椎功能、疼痛程度比较

术前及术后3个月、6个月两组NDI评分、VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月、6个月两组NDI评分、VAS评分较术前持续下降(P<0.05)，见表4。

2.5 两组患者并发症发生率比较

次全切组并发症发生率13.33%与减压组20.00%比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表1 两组患者围手术期指标比较

表2 两组患者炎症因子水平比较

表3 两组患者颈椎生物力学特征比较

表4 两组患者颈椎功能、疼痛程度比较

表5 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3、讨论

CSS对脊髓神经损伤较大，随着病情进展增生骨赘导致颈椎管形态变化压迫脊髓神经，引起患者颈椎、四肢功能障碍，进而影响生活质量[10]。因此，恢复颈椎管形态，解除脊髓神经压迫是临床治疗CSS的关键。对于保守治疗3个月效果不佳、病情较重患者常采用手术进行治疗。目前治疗CSS手术方式较多，临床尚未达成共识。颈后路椎管扩大减压术切除椎板与病变组织后，通过侧边打孔穿线固定发挥治疗作用[11]。而ACCF则是通过撑开病变组织上下端，通过切除病变组织后置入携带骨颗粒的钛网以维持颈椎管形态，达到治疗的目的[12]。本研究就ACCF与颈后路椎管扩大减压术的临床价值进行探究，以期改善CSS患者预后。

本研究显示，ACCF可优化手术流程，缩短手术时间，减少术中出血，促进围术期病情恢复，这与黄景榕[13]研究基本一致。同时随访6个月结果显示，术后3个月、6个月，次全切组Cobb角、椎管横截面积、颈椎曲度均高于减压组，两组颈椎功能评分与疼痛评分无明显差异，提示ACCF能恢复CSS患者颈椎生物力学特征，可获得与颈后路椎管扩大减压术相同的远期效果。笔者认为：ACCF以颈前入路手术可直接进行椎管减压，同时置入钛网骨屑能支撑颈椎，预防残余节段病变，更有利于恢复颈椎生理曲度及形态[14]。手术安全性是临床关注的焦点，一定程度上会影响患者预后。ACCF中脊髓神经、喉上神经以及钛网骨颗粒的占位效应均会导致吞咽困难，进而影响预后[15]。而颈后路椎管扩大减压术中需大范围操作椎板间且术后制动，均会损伤神经，诱发脑脊液渗漏、神经麻痹等[16]。本研究显示，术后ACCF与颈后路椎管扩大减压术并发症发生率无明显差异，说明两种手术方案均能确保手术安全性。

炎症反应是外科治疗围术期最重要的生理变化特征之一。CSS手术作为创伤性操作，会激活应激，扩大炎症级联反应，参与组织的炎症损伤[17]。MCP-1、IL-6、IL-1β是常见的炎症因子，其表达程度与机体损伤程度相关。本研究结果显示，术后1 d、3 d两组血清MCP-1、IL-6、IL-1β水平先升高后降低，提示两种手术方案均会造成炎症损伤，而次全切组上述炎症因子水平明显低于减压组，ACCF术中对椎板组织切除范围较小，可减轻手术对机体的刺激，可抑制炎症因子的释放，同时，术中出血量较少，维持局部微循环，促进炎症代谢，因此，集体围术期炎症反应较轻[18]。

综上所述，ACCF与颈后路椎管扩大减压术治疗CSS患者，均能改善颈椎功能，减轻患者症状，是安全可靠的治疗方案。而ACCF能进一步优化手术流程，减少术中出血，改善术后早期病情，促进颈椎生理形态恢复。本研究尽管从多方面证实了ACCF的应用优势，但通过减轻炎症反应促进术后早期病情恢复的具体作用机制仍需进一步分析验证。

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