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急诊静脉输液处方不合理用药情况的探究

2020-07-29 166 上传者：管理员

摘要：目的分析急诊静脉输液处方的不合理用药情况，减少不合理处方的产生，促进合理用药。方法采用回顾性分析方法，选取2017年1-12月江南大学附属医院的急诊静脉输液处方52 279张，分析药师处方审核过程中干预不合理处方的科室分布、分类和干预情况。结果 52 279张处方中，不合理用药处方261张，占0. 50%。不合理处方科室中急诊内科占比最大，为64. 37%。经过药师干预，不合理用药处方干预成功率为95. 40%(249/261)。每月静脉输注不合理用药处方数呈下降趋势。结论药师每月持续对不合理用药进行干预，急诊静脉输液处方不合理用药数量显著下降，为患者急诊静脉用药安全提供保障。

关键词：
不合理用药
临床合理用药
急诊静脉输液处方
用药安全
药师干预
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分析急诊静脉输液处方的不合理用药情况，旨在减少不合理处方的产生，促进临床合理用药。现报道如下。

1、资料与方法

采用回顾性分析的方法，选取2017年1-12月江南大学附属医院的急诊静脉输液处方52 279张。药师参考《新编药物学》(第17版)[1]《临床用药须知》《中国医师药师临床用药指南》[2]《临床静脉用药调配与使用指南》《医院处方点评管理规范》《抗菌药物临床用药指导原则》、药品说明书及相关药学文献等，对不合理处方进行统计和分析，分析不合理处方的科室分布、分类和干预情况。

2、结果

52 279张处方中，不合理用药处方261张，占0.50%。不合理处方科室中急诊内科占比最大，为64.37%。见表1。不合理用药包括无适应证用药、溶媒使用不当、联合用药不适宜、药品配伍不当、重复用药、药品用法不适宜、药品用量不当及遴选药品不适宜，其中无适应证用药、溶媒使用不当占比较大。经过药师干预，不合理用药处方干预成功率为95.40%(249/261)。见表2。每月静脉输注不合理用药处方数呈下降趋势。见表3。

表3每月不合理用药处方分布

表1不合理用药处方科室分布

表2不合理用药分类和干预

3、讨论

3.1无适应证用药

无适应证用药所占比例最大，尤其是无适应证使用抗菌药物最为突出。例如临床诊断为发热、腹痛、胃炎、痛风、腰痛、荨麻疹、胸痛、鼻衄、肾结石及突发性耳聋等，医师经验性给予美洛西林钠舒巴坦钠、阿莫西林钠舒巴坦钠、头孢他啶、头孢美唑、头孢匹胺、头孢替安、左氧氟沙星及奥硝唑氯化钠等抗菌药物，其病因部分可能与细菌感染有关，部分可能为病毒感染。医师在检查结果出来前，或在无明确感染指征、无病原学依据的情况下，有时会经验性使用抗菌药物，不仅不能治疗疾病，反而导致细菌耐药性增加。还有部分处方临床诊断为心力衰竭、高血压急症、心绞痛、骨质疏松、低血糖、脑卒中、肝硬化失代偿期、肺恶性肿瘤及晕厥等，多数情况为患者基础疾病较多，有感染指征，可使用抗菌药物进行治疗，但由于医师并未写明与感染相关的临床诊断，因此也判定为无适应证用药。合理使用抗菌药物不仅能提高临床疗效、临床感染治愈率，同时也能降低细菌耐药性、药物不良反应[3]。干预医师的用药行为可有效提高临床合理用药水平。

3.2溶媒使用不当

溶媒使用不当占比第二。包括溶媒种类选择和用量使用不当。若溶媒选择不当，药物与溶媒易发生沉淀、pH值改变、稳定性下降等理化反应，不仅严重影响药物疗效，甚至增加药物不良反应发生率。溶媒用量使用不当同样会影响药物的溶解度、稳定性和安全性，危害患者健康。例如:(1)多烯磷脂酰胆碱注射液为澄清胶体溶液，含有亚油酸、亚麻酸及油酸等不饱和脂肪酸，易被氯化钠、氯化钾等电解质破坏其稳定性，故禁用电解质溶液稀释[4]。(2)胺碘酮为广谱抗心律失常药，其注射液仅能用5%葡萄糖注射液稀释，禁用生理盐水稀释。其浓度超过3 mg/ml时，会提高外周静脉炎发生率。(3)蔗糖铁注射液只能与生理盐水混合使用，静脉滴注浓度不宜超过1%，配制后应立即使用，不能与其他的治疗药物混合使用，静脉滴注速度为每100 mg铁≥15 min，给药频率每周<3次[5]。

3.3联合用药不适宜

联合用药的目的主要是为了提高疗效和降低不良反应，但由于受药物药动学及药效学的影响，有时也会产生相反的结果。例如:(1)甲氧氯普胺为多巴胺2受体拮抗剂，能提高胃肠道括约肌的张力，加强胃肠蠕动。其与山莨菪碱合用有拮抗作用，对胃肠道的能动性效能可被抵消，因而两药不宜联合使用。(2)26岁男性患者，临床诊断:急性胆囊炎。处方:奥硝唑氯化钠注射液100 ml静脉滴注，每天2次;莫西沙星注射液0.4 g静脉滴注，每天1次，不合理原因:胆道感染多数由肠杆菌科细菌、肠球菌、拟杆菌科厌氧菌等细菌感染引起。治疗上可选用莫西沙星，是具有广谱活性和杀菌作用的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药物，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌及非典型微生物均有良好的抗菌活性。奥硝唑氯化钠为硝基咪唑类抗菌药物，对脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌等敏感厌氧菌有较好的作用[6]。莫西沙星的抗菌谱完全可覆盖奥硝唑，单药使用即可。

3.4药品配伍不当

随着联合用药情况的增多，药品相互间的配伍问题也日渐突出。同组输液中的两个或多个药物配伍不当，不仅会产生理化反应，降低药物疗效，而且易产生输液反应等安全隐患[7]。从本次不合理用药统计中可看出，存在配伍不当的均与胰岛素有关。通过分析不合理配伍原因，干预后将胰岛素给药方式由静脉注射改为皮下注射或微泵注射，从而避免因不合理配伍而导致理化性质改变、药效降低及不良反应增加等问题。例如:(1)热毒宁注射液为纯中药制剂，不宜与其他药物在同一容器内混合使用。(2)葡萄糖酸钙与胰岛素有配伍禁忌，混合后可能出现混浊、沉淀、产气、变色、失效、增毒或拮抗。(3)氨茶碱与胰岛素配伍，其pH值超过胰岛素稳定范畴，列为禁忌。

3.5药品用量不当

药物的使用剂量十分重要，直接关系到药物的治疗效果和不良反应。药物用量过小，达不到治疗效果，还会产生耐药性;用量过大，又会增加药物不良反应，甚至会蓄积而导致中毒。因此，药物的使用剂量直接关系到治疗的有效性、安全性。例如:(1)血栓通注射剂为中药注射剂，一次250～500 mg，用10%葡萄糖注射液250～500 ml稀释静脉滴注。浓度过高，不良反应发生率增加。(2)白眉蛇毒血凝酶可用于需止血的各种医疗情况，或预防出血。该药静脉、肌肉、皮下及腹腔给药均能吸收。对于一般出血:成人1～2 U，小剂量时为促凝作用，大剂量时为抗凝作用。(3)依替米星为氨基糖苷类抗菌药物，属浓度依赖性药物，给药剂量为0.2～0.3 g/d，肾功能不全者可根据肌酐清除率调整给药剂量。

3.6药品用法不适宜

药品用法不适宜主要包括药品给药途径和给药频次不适宜。药品的给药途径关系到药物的疗效、药物的稳定性等多个方面。合理的给药途径能充分发挥药物的治疗作用，减少不良反应的发生及避免药物的浪费。而给药频次与药物的半衰期、药物在体内的代谢速度有关，合理的给药频次能保持体内药物浓度在治疗浓度范围之内，从而达到有效治疗的目的。抗菌药物的给药频次还需考虑抗菌药物的作用特点(如浓度依赖型或时间依赖型)、药动学参数及抗菌后效应(PAE)等多方面。例如(1)维生素K1注射液辅料中含有吐温80，静脉滴注易引起溶血，所以其用法为肌肉、深部皮下注射或缓慢静脉推注，且给药速度不应超过1 mg/min。(2)美洛西林钠舒巴坦钠为β-内酰胺类抗菌药物，属时间依赖性药物，T>MIC>40%～50%时，抗菌活性最强，因而需一日多次给药。(3)黄体酮注射液为油溶性注射液，不可静脉滴注，一般可肌内注射，且吸收迅速[8]。

3.7重复用药

我院急诊静脉输液处方中重复用药的情况主要为同类药物，相同作用机制的药物合用。重复用药不仅使患者遭受经济上的损失，而且药物使用剂量相加，不良反应随之增加。例如(1)舒血宁注射液主要成分为银杏叶提取物，血栓通注射剂主要成分为三七总皂甙，均为中药提取物。两药的主要成分均有活血祛瘀、通脉活络的作用，同用属重复用药。(2)氨甲苯酸和氨甲环酸均为抗纤维蛋白溶解药，能竞争性阻抑纤溶酶原吸附在纤维蛋白网上，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解而达到止血作用，均可用于纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血，两药合用可增加血栓风险[9]。

4、小结

处方审核为医院医疗质量控制体系的重要组成部分，药师对不合理用药的审核能力是药师专业技术水平的重要评价指标，而药师对不合理用药的干预及临床医师对干预后的纠正情况，则是药师参与临床沟通协调能力的重要体现[10]。药师对不合理用药情况进行统计分析，根据要因，协同各部门拟定有效的对策并加以实施，根据改善前后的效果对比确定对策的有效性，并将有效对策加以标准化，形成统一的处方点评模式，有利于处方点评工作开展的有效性、持续性。通过药师职能的转型，使调剂药师逐步介入临床用药实践，从循证药学拓展临床用药思维，为临床提供专业的药学服务，减少不合理用药现象，确保患者用药的有效性、安全性。

参考文献：

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