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周昌炎治疗顽固性口腔溃疡经验

2024-12-25 33 上传者：管理员

摘要：顽固性口腔溃疡，属于中医学中的“口糜”“口疡”，或者“口疮”等疾病的范畴，该病是以口腔的黏膜，如口唇、舌头，颊部，齿龈等出现溃疡点，且伴有疼痛为其特征，反反复复，迁延难愈。该病发作的时候口腔的病灶处有灼痛感，会影响到平时的说话，进食以及睡眠等，甚至会影响到患者的情绪、精神状态等，进而影响其日常的工作和生活。

关键词：
中医学
培土伏火
封髓丹合导赤散
清心降火
顽固性口腔溃疡
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顽固性口腔溃疡,属于中医学中的“口糜”“口疡”, 或者“口疮”等疾病的范畴,该病是以口腔的黏膜,如口唇､舌头,颊部,齿龈等出现溃疡点,且伴有疼痛为其特征,反反复复,迁延难愈｡该病发作的时候口腔的病灶处有灼痛感,会影响到平时的说话,进食以及睡眠等,甚至会影响到患者的情绪､精神状态等,进而影响其日常的工作和生活｡现代医学也包括复发性阿弗他溃疡,口腔扁平苔藓等慢性口腔黏膜的疾病｡现代医学认为该疾病与自身免疫有着密切的关系,在西医治疗方面主要就包括消炎､止痛等以缓解症状为主,或者采用免疫抑制治疗等,但治疗效果不佳,且均有一定的不良反应｡

周昌炎主任医师,为全国基层名老中医药专家传承工作室专家,荆州市知名中医,从事中医临床工作40余年,在治疗“顽固性口腔溃疡”方面具积累了丰富的临床经验｡认为口腔溃疡的发生均不离于“火”｡根据其不同的临床表现,分“实火”“虚火”以及“虚实夹杂”｡而顽固性口腔溃疡病多表现为虚实夹杂型｡其主要病机在于脾虚不能伏火,心火上扰｡故提出“培土伏火,清降心火”为治疗大法,施以封髓丹合导赤散化裁治之｡本文着重分析周教授对治疗顽固性口腔溃疡临床辨证的思路,并附上医案1例,为临床治疗顽固性口腔溃疡提供借鉴｡

1、病因危机

顽固性口腔溃疡,此起彼伏,反复发作,迁延难愈｡其病位在口,但口腔与人体的五脏六腑和多条经络的关系密切｡如:舌为心之苗,脾开窍于口｡两颊部以及齿龈,与胃与大肠相关｡齿为骨之余,任督二脉,以及心经､脾经､胃经等经脉均上络于口腔唇舌｡因此,对于口疮疾病的辨证施治应该与整体的病变联系起来研究｡《素问·阴阳应象大论》篇中:“脾主口……在窍为口”｡《灵枢·经脉》云:“脾,足太阴之脉,连舌本,散舌下”, 《诸病源候论·口舌疮候》说:“手少阴,心之经也,心气通于舌;足太阴,脾之经也,脾气通于口,腑脏热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也｡”由此可见口疮疾病与心脾的关系密切｡周教授结合多年的临床观察, 认为:口疮之因总不离乎“火”,或实火,或虚火,或虚实夹杂,与火攸关｡周教授认为顽固性口腔溃疡,其病的根本是由于中焦脾胃虚弱,土虚不能伏火,以致虚火上浮,中焦不通,因而导致肾水不能上升以制约心火,心火不能下降以温肾水,以致水过寒,即上热下寒,水火不济的现象｡脾失健运,不能运化水湿,则浊湿内生,湿浊郁久化热,热则生疮,湿性黏滞,故湿与热蕴结,湿夹热流窜于口舌,而形成口腔溃疡｡故应使用健脾土以伏火, 暖肾水,引火归元以降虚火,也就是通过补土健脾,达到复其脾升胃降之机,使虚火能潜,湿浊能降之效｡即中土厚则火自能敛也,脾胃健则浊湿自除,肾水暖则龙火自潜｡脾气上升则津液上承,而机体组织则无干燥溃疡疼痛之苦,胃气下降则虚火浊邪下行,湿热酿毒成肿之根不存｡《医理真传》谓:“脾土太弱,不能伏火,火不潜藏,明知其元阳外越,而土薄不能伏之,即大补其土以伏火,火得伏而气潜藏”｡

2、辨证思路及用药特点

中医谈火,无非实火和虚火｡《丹溪心法·口齿》篇曰:“口疮服凉药不愈者,因中焦土虚,且不能食相火冲上无制”｡《寿世保元·口舌》有载:“口疮连年不愈者, 此虚火也”｡虚火和实火的治疗方法是迥然有别的,正如前人所述的“阳火一清便退,阴火愈清愈起”｡虚火虚热我们该如何应对呢?导致虚火的原因,一是水不足以致火相对过多,也就是我们常说的阴虚火旺,治这个火则应该把水补足,即滋阴降火法;二是阳气不足,肾水太寒,真阳不能潜藏其中,阳虚不固,以致虚阳浮越,这个火的治疗方法则是温肾阳,暖肾水,引火归元｡三是因为中焦脾胃虚弱,土虚不能伏火,交通上下之枢纽功能失职,从而导致水火不济,上热下寒,虚实夹杂的表现, 这种火的治疗方法则需要健脾补土以复中焦交通上下枢纽之职,即“培土伏火法”｡周教授在临床实践中,认为顽固性口疮单纯的实证或者虚症并不多见,其多见于本虚标实,虚实夹杂,其中以心脾阴虚,湿热酿毒生疮为主｡使用“培土伏火,清心降火”法,方拟封髓丹合导赤散化裁｡

封髓丹出自于清代著名医家郑钦安的《医理真传》[1], 其药物组成:黄柏三两,甘草二两,砂仁一两半｡这三味药中,黄柏,味苦而入心,且郑师认为,该药气寒,禀冬日寒水之气而入于肾,其色为黄,得太阴中土之化而入于脾,脾者,为调和水火之枢纽也,仅此黄柏一味药,上中下三才之义已具备｡砂仁,该药辛温,即能温中醒脾,行气和中,又能纳五脏之气而归于肾,而甘草甘平,益气健脾和胃,不仅可以有调和上下之功,又有补土伏火之效, 真火能够伏藏,则人身之根本永固,故三药合用,其名曰封髓｡黄柏配伍甘草,苦甘可以化阴 ,砂仁配伍甘草, 辛甘能够化阳,阴阳相化合,交会于中宫,则水火既济, 心肾相交也｡《伤寒论直解》载:“阴阳水火,位居上下, 而土居其中,上下交合,必有中土｡”可见在治疗顽固性口腔溃疡中要顾护脾胃,以达到“培土伏火”的重要性｡

导赤散出自宋代钱乙的《小儿药证直诀》,因“舌为心之苗”,故导赤散是治疗口疮的常用方,许多医者运用导赤散化裁以清降心火取得良好的效果,导赤散其由生地黄､木通､甘草､淡竹叶组成,主要用于心胸烦热,口舌生疮,口渴喜冷饮,面色红赤,或者心火下移小肠,导致小便短赤热痛,舌质红,脉数等心经火热之症｡方中生地黄属甘寒之品,滋阴凉血以制约心火;木通为苦寒之品,上可以清心经之热,下可以清利小肠之热,亦可利水通淋;淡竹叶,甘淡,既清心除烦,又淡渗利窍,可以导心火下行;生甘草调和诸药,清热解毒,健脾补虚,以防木通､生地之品过于寒凉而伤中焦脾土｡四药合用,泻火而不伤及胃,利水而不损及阴,滋阴而不恋其邪[2]｡

周教授在治疗顽固性口腔溃疡在封髓丹合导赤散的基础上,若其夹湿浊较甚,舌苔浊腻者,则加入藿香､佩兰､草果等芳香化湿之品以祛湿化浊｡若火毒较盛, 溃疡红肿疼痛明显者,则加入连翘､重楼､山豆根｡连翘具有清热解毒,消肿散结的功效,被称为“疮家圣药”,重楼､山豆根均具有清热解毒,消肿止痛之用｡若疮疡久不愈者则加白芨以消肿生肌,收敛溃口;加太子参以益气养阴,健脾补虚以治其本;加白芷以燥湿消肿,且在《神农本草经》中白芷具有长肌肤,润泽之功效;若疼痛明显者则加入少量吴茱萸或者细辛,既可以止痛,又可引火下行｡

3、典型医案

马某,男,53岁,2023年4月25日初诊,口腔扁平苔藓 5年余,常反复发作,诉近因操劳应酬过多而于月前出现口咽部疼痛,在某三甲医院诊为“慢性口腔黏膜病变”, 予以含漱,消炎止痛,口服西药(药物不详)等治疗,症状无明显好转,求诊时患者诉口咽疼痛,吞咽,说话,进食时疼痛明显,口干口苦,喜凉饮,因口腔疼痛影响食欲及睡眠,大便干结,小便短黄,望诊时可见双颊黏膜散在大小不一多发红肿溃疡,咽红,舌尖红赤,欠津,苔薄黄,脉细数｡四诊合参,中医诊断为口疮,辨为心脾阴虚,湿热酿毒生疮,治宜滋阴清热,培土伏火之法,拟封髓丹合导赤散化裁,具体方药如下:砂仁6g,黄柏10 g,甘草10 g, 生地15 g,连翘10 g,淡竹叶6 g,法半夏10 g,白芷6 g,麦冬15 g,丹皮10 g,重楼10 g,玄参10 g,石斛10 g,黄连6 g, 细辛3 g｡14剂,每2 d 1剂,水煎两次取汁600 mL,日分3 次温服｡

2023年5月24日二诊:诉服药7剂以后,疼痛已明显缓解｡无口干口苦,进食及睡眠恢复正常,左颊部溃疡已愈,右颊部溃疡仍未平复,大便正常,小便黄,舌已正红,舌苔薄黄,脉细略数,患者诸症缓解,效不更方,故守上方加减,方药如下:砂仁6 g,黄柏10 g,甘草10 g,生地 15 g,连翘10 g,淡竹叶6 g,法半夏10 g,麦冬15 g,重楼10 g,石斛10 g,黄连6 g,细辛3 g,太子参10 g,白芨6 g｡14 剂,每2d 1剂,水煎两次取汁600 mL,日分3次温服｡

2023年6月24日三诊:口腔已无疼痛,无口干口苦, 口疮溃疡已愈,饮食,睡眠,二便均无异常,双颊黏膜可见苔藓样变,守上方出入以防疾病复作,予14剂,随访至今,口疮未再发作｡

按:本案为53岁男性患者,患口腔扁平苔藓5年余, 其病程较长,由于平素应酬操劳较多,调摄失宜,脾虚湿盛,脾虚运化水湿功能失职,久而生内湿,湿浊郁久化热,湿热夹杂｡且土虚湿阻中焦,心火不能下降,即土虚不能伏火,以致浮火上炎,心脾积热上扰于口腔,火为阳邪,易灼伤阴液,以致心脾阴虚,湿热酿毒生疮而出现口腔溃疡,故首诊治疗以封髓丹合导赤散化裁以培土伏火,清降心火为主｡其中砂仁,辛温,养胃醒脾,不仅可以行气健脾,助脾胃中焦升降之转枢,又能纳气归肾｡黄柏泻相火以清湿热｡黄连清热解毒,降心火,黄连､黄柏二者均为治疗口疮要药｡玄参､生地､麦冬､淡竹叶､连翘､以清热生津｡清降心火,石斛滋阴清热,益胃生津｡法半夏既降浊燥湿,又可防生地､麦冬､玄参等滋阴清热之品滋腻成湿｡重楼以加强黄连､黄柏清热解毒｡久病必瘀,故加牡丹皮清热凉血,活血化瘀以止痛｡加细辛,寒温并用,既可助丹皮加强止痛之功,又可温肾水,引火下行｡白芷以燥湿,消肿排脓,收敛伤口｡生甘草可调和诸药,既防止连柏苦寒太过伤及脾土,又可益气健脾,厚土伏火｡二诊患者疼痛基本消失,遗留左颊部溃疡未平复,患者伤口难敛,考虑久病必虚,该患者证属本虚标实型,“土虚”是其根本,脾主肌肉,且脾为气血生化之源,故二诊去白芷､丹皮､玄参,而加入太子参益气养阴,健脾补虚,扶正托毒等以治其本,加强培土之意,加入白芨以加强敛疮生肌之效,二诊后患者诸症向愈｡纵观全方,全方的方干可拆解为:封髓丹(砂仁､黄柏､甘草),导赤散(淡竹叶､生地黄､甘草),增液汤(生地黄､玄参､麦冬),甘草泻心汤(法半夏､黄连､太子参､甘草)｡故全方有封髓丹的培土伏火,有导赤散的清降心火,有增液汤的滋阴降火,有甘草泻心汤寒热平调,全方攻补兼施,寒温并用,标本兼治,使清火而不伤正,滋阴而不酿湿,补土而不助热,故疗效显著｡

4、小结

周教授运用“封髓丹合导赤散化裁”治疗顽固性口腔溃疡疗效显著｡是“培土伏火”合并“清心降火”的灵活运用｡“培土伏火”法是在封髓丹的基础上加减变化, 临床上还可以治疗多种疾病,周教授在临床常用之治疗虚火上犯所导致的牙痛,干燥综合征,灼口综合征等,只要有土虚不能伏火之症,都可以随证而治之,并且都能收到较好的临床效果｡

参考文献:

[1]郑钦安. 医理真传[M]. 北京:学苑出版社,2007:35-37.

[2]方药中,邓铁涛,陈可冀,等. 实用中医内科学[M]. 上海: 上海科技出版社,1986:264-268.

基金资助:国家中医药管理局全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2021]44号);

文章来源:黄子芳,梅钢,张田伟,等.周昌炎治疗顽固性口腔溃疡经验[J].湖北中医杂志,2024,46(12):26-28.