1、“同病类证”学术思想的提出

中医与西医好比是针对人体功能障碍而提出的两种解题思路,虽然运用的计算路径不同,但是其内核算法却是异 曲同工,而架起两者之间桥梁的就是中医的“证”和西医的 “病”｡王文健教授认为同一疾病或是处于同一病变阶段的患 者,在病与证之间存在同质性,在此基础上王师提出了“同 病类证”的治疗观点｡使用“类证”进行疾病归纳的典型著 作是张仲景的《伤寒论》,用主方对应主证,主证下的不同变 化则通过对主方的加减进行微调 [1]｡“同病”归纳为以西医 诊断标准所确定的某一疾病,即对临床发展全过程中具有相 似特点､病情进展及病理特征的概括,体现了该疾病的共性, 而“类证”则指在“同病”的基础上,个体因体质､环境､生 活习惯等不同而表现出来的差异性,体现了中医诊治中的辨 证思维,即“因人而异”的个性化施治特色｡从现代医学角 度来说,“同病”有其共同生理病理改变,有其相同的通向 “表型”的表达通路､相似的病因病机,“同病”所涉及的主 证对应的病机可以认为是触发该疾病持续发生或加重的主要 原理,因此针对主证病机的治疗,可以有效截断疾病进一步 的发展及转变｡而“类证”则可以看做是易触发“主证”通 路的诱导因素或其他可激活“主证”的旁路途径,因此针对 “类证”的治疗,可以有效地､快速地解决疾病的发生发展｡ 可以说“同病类证”的提出,确定了中医本身辨证论治的中 心思想不变,同时借鉴现代医学科学技术的发展,以及西医 对人体生理及病理的认识,从宏观辨证逐渐向微观辨证发展, 为中西医汇通开拓出一条新的探索途径｡

2、口腔溃疡的病机及用方分析

复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcers,ROU)又被称为复 发性阿弗他口炎,俗称口疮,以唇内侧､舌､颊黏膜､前庭沟､ 软腭等处黏膜多发溃疡为主要特征的一类黏膜溃疡性损伤疾 病,发病时疼痛剧烈,以局部灼痛明显,甚而影响饮食,干扰 日常生活｡该病多有自愈性,但易反复发作,病程中令患者 痛苦不堪,虽看似小症,一旦发作很难令患者忽视｡

现代医学认为,ROU 是口腔黏膜的一种慢性炎性疾病｡ 根据发病原因可分为病因不明的特发性 ROU 和继发于潜在 的全身性疾病的 ROU｡本文所讨论的是特发性 ROU,它的特 点是口腔溃疡疼痛,无法用基础疾病解释｡ROU 需要进行适 当的鉴别诊断,以排除其他可能的原因,才能给予诊断特发 性 ROU,人群发病率约为 20% [2-3]｡ROU 的发病机制可能与 病毒､细菌感染､过敏､免疫功能紊乱､心理因素､遗传因素等 有关 [3-4]｡另外,口腔是消化道的起始部位,口腔黏膜与胃黏 膜组织来源相同,近年的研究表明 ROU 的发病与胃肠道疾病 有关[5],进一步的研究显示 ROU 与消化道微生物群交互作用､ 口腔微生物菌群､肠道菌群紊乱等相关 [6-8]｡治疗的主要目的是减轻疼痛､加速溃疡愈合､减少复发并提高生活质量｡局 部用药和全身用药可以联合使用,以有效缓解症状 [9-10]｡

在中医学中口疮最早见于内经,《素问·气交变大论》 中有民间口疮的记录,《幼幼集成》指出:“口疮者,满口赤 烂,此因胎禀本厚,养育过温,心脾积热,熏蒸于上,以成口 疮”｡王文健教授认为 ROU 的发病机制以“火热”为基本病 机,可有内外因之分,外因如六淫邪气外合皮毛,内侵于肺, 肺气闭郁化火,正如《素问·五常政大论》所云:“少阳司 天,火气下临,肺气上从,白起金用……鼻塞口疡”;而内因 尤以“心胃之火”多见｡现代较之古代作息有极大不同,存 在工作生活节奏快､精神压力大､作息紊乱､饮食油腻辛辣､ 营养不均衡的情况,动则生阳,过度劳作､情志不畅､作息紊 乱,就易产生阳气过盛的情况,以心火､肝火为主,而饮食肥 甘,易内生湿热,影响脾胃功能的同时,也会出现胃火上炎的 表现,《景岳全书》说“火失其正是为邪热”｡其火热内蕴口 腔血肉,血肉腐败,发为溃疡｡针对火热病机,王文健教授根 据临床应用及经验总结,选用黄连､郁金､土茯苓､金雀根､羊 蹄根､丹参组成基本方,其中黄连味苦､寒,归于心､肝､胃经, 可散三焦之热,羊蹄根味苦､酸,归肝､脾､胃､心经,《滇南 本草》记载:“治诸热毒,泻六腑实火,泻六经客热,退虚劳发 热,利小便,治热淋”｡郁金味苦､辛,归于肝､心､肺经,可透 热行气解郁,使邪火外透,热有出路｡土茯苓味甘､淡,归肝､ 胃经,有清热通络,健脾利湿之功｡金雀根出自《纲目拾遗》, 言其味苦､辛,归肺､脾二经,可清肺益脾,活血通脉止痛｡丹 参味苦､微寒,归心､肝经,既活血去瘀而通经止痛,又清心除 烦､凉血消痈｡此六种药物,可泄热､透热以泄火毒,行气活 血通络以去腐肉,健脾化湿以生新肌｡而脾主肉,脾虚不运, 味不归于形,血肉不得荣养,则有溃疡反复发作,溃疡口迟迟 不愈｡正如《素问·生气通天论》有云:“阳气者,烦劳则张, 精绝”,阳亢无制,阴液耗伤,久之会出现上实下虚的表现,以 上情况可视为类证,给予健脾､养阴等对应类证的对症治疗｡

3、临证医案举隅

医案一:脾胃湿热类证 谢某,女性,69 岁,口腔溃疡就诊,伴心慌,头晕,睡眠欠 佳,大便正常｡舌质薄腻,脉弦｡处方:土茯苓 15 g,羊蹄根 15 g,金雀根 15 g,黄连 6 g,郁金 9 g,黄芪 30 g,丹参 15 g,酸 枣仁 15 g,麦冬 6 g,五味子 9 g,石菖蒲 15 g,苍术 9 g,厚朴 9 g,陈皮 6 g,焦六曲 15 g,炒麦芽 15 g,太子参 15 g,当归 9 g,炒薏米仁 30 g,黄芩 9 g｡14 剂,1 剂 /d,煎服,2 次 /d｡

二诊:药后患者溃疡已愈,咽部痒,胃脘不适,大便正常｡ 舌红,苔黄腻,脉弦｡处方:党参 15 g,白术 9 g,茯苓 9 g,炙 甘草 9 g,黄芩 9 g,黄连 3 g,木香 9 g,酸枣仁 15 g,石菖蒲 15 g,苍术 9 g,厚朴 9 g,陈皮 6 g,藿香 9 g,制半夏 9 g,炒薏苡仁 30 g,桑叶 15 g,桔梗 9 g,焦六曲 15 g,焦山楂 15 g｡14 剂,1 剂 /d,煎服,2 次 /d｡

三诊:药后胃部症状缓解,咽部少痒,头晕､心慌均缓解｡ 舌苔净,脉细｡处方:党参 15 g,白术 9 g,茯苓 9 g,炙甘草 9 g,黄芩 9 g,酸枣仁 15 g,石菖蒲 15 g,藿香 9 g,制半夏 9 g, 生薏苡仁 30 g,桑叶 15 g,桔梗 9 g,焦六曲 15 g,焦山楂 15 g, 杏仁 9 g,五味子 9 g｡14 剂,1 剂 /d,煎服,2 次 /d｡

按:本案老年女性患者,其口腔溃疡皆因脾胃湿热,蕴热 于口,又因湿热郁而不发,内扰心神而心慌不寐,湿热蒙窍而 头晕｡因此王文健教授在固定方的基础上,加用黄芩加强泄 热之功,丹参､当归､陈皮增行气活血之效,苍术､厚朴､炒薏 苡仁协以利湿,黄芪､太子参､焦六曲､炒麦芽佐以健脾益气｡ 解决此次就诊的主要矛盾,再针对其失眠､心慌､头晕症状, 予五味子､酸枣仁､石菖蒲除烦安神,豁痰开窍;二诊患者溃 疡已愈,又有胃脘不适,故中病即止,不再尽剂｡又见咽痒, 《素问玄机原病式》有谓:“人近火气者,热微则痒……,皆火 之用也｡”治疗宜“热令皮肤缓纵,腠理疏通,阳气得泄,热 散而去故也”｡再加用藿香､木香芳香开窍,在通畅腠理的基 础上,予桑叶､桔梗清疏上热,半夏绝痰热之源｡三诊后诸症 均有所好转,溃疡也并未反复,故减少清热药物,以顾护脾胃 调理为主｡

医案二:肝火上炎,肝肾亏虚类证

许某,女性,60 岁,有高血脂､高血压病史｡因口腔溃疡 就诊,随访血压 130 mm Hg/80 mm Hg,伴眩晕,躺下及起坐时 易诱发,出汗多,睡眠可,舌体稍大,脉弦｡处方:知母 9 g,黄 柏 15 g,生地 15 g,茯苓 9 g,泽泻 9 g,蒲黄 15 g,茵陈 15 g, 黄连 6 g,制半夏 9 g,白术 9 g,天麻 15 g,钩藤 15 g,白蒺藜 15 g,土茯苓 15 g,羊蹄根 15 g,金雀根 15 g,龟甲 15 g,鳖甲 15 g,女贞子 15 g,墨旱莲 15 g｡14 剂,1 剂 /d,煎服,2 次 /d｡

二诊:口腔溃疡已愈,血压 135 mm Hg/80 mm Hg,头晕发 作三次,与体位改变有关,出汗略减,舌淡,舌体胖,苔净,脉 弦滑｡处方:知母 9 g,黄柏 15 g,生地 15 g,龟甲 15 g,鳖甲 15 g,生石膏 30 g,制半夏 9 g,白术 9 g,天麻 15 g,钩藤 15 g, 女贞子 15 g,墨旱莲 15 g,玄参 9 g,土茯苓 15 g,羊蹄根 15 g, 地骨皮 15 g,酸枣仁 15 g｡14 剂,1 剂 /d,煎服,2 次 /d｡

按:本案患者老年女性,有高血压病史,伴有头晕､汗多, 脉弦,皆因肝阳亢盛,阴液无制,肝阳化热上炎而发口腔溃 疡｡因此,在固定方的基础上以天麻､钩藤､白蒺藜､泽泻以 平肝潜阳,二至丸､知柏､生地､二甲等滋阴降火,意在釜底抽 薪以扑灭火源;又合并高脂血症等脾虚不化的病症,佐以王 师益气化聚方之蒲黄､半夏､白术､茯苓健脾益气,化聚消积, 同时也可增强生肌之效,缩短病程 [11]｡二诊时患者药后溃疡 即愈,头晕仍作,热势已减,在原方基础上予生石膏､玄参､地 骨皮加强透热外出以防反复｡

医案三:心火上炎,心肾不交类证

戴某,女性,45 岁,口腔溃疡就诊,失眠日久,睡眠差, 烦躁,有时胸闷,眼干涩,口干,大便干,出汗,随访心电图正常｡舌色略暗,苔白｡处方:黄连 6 g,金雀根 15 g,羊蹄根 15 g,土茯苓 9 g,郁金 9 g,女贞子 15 g,旱莲草 10 g,丹参 15 g,酸枣仁 15 g,石菖蒲 15 g,五味子 9 g,龟甲 15 g,鳖甲 15 g,瘪桃干 9 g,煅牡蛎 30 g,当归 9 g,柴胡 9 g,百合 15 g, 川楝子 6 g,生大黄 3 g｡14 剂,1 剂 /d,煎服,2 次 /d｡

按:《素问·六微旨大论》有云:“君火之下,阴精承之｡” 本案患者中年女性,心火摇曳,肾水不能上承,扰动心神,故 有烦躁､不能入睡,上炎于口,发为溃疡｡在使用固定方的同 时,予百合清泄心火,配合大黄清泄血分热毒,五味子､石菖 蒲､酸枣仁除烦安神,又防子病及母,予柴胡､川楝子疏泄肝 气,二至丸､二甲滋阴降火,瘪桃干､煅牡蛎敛汗顾护阴液｡ 患者药后溃疡即瘥,未再反复｡

医案四:外感类证

聂某,男性,65 岁,口腔溃疡就诊｡有牙周炎病史,易感 冒,微畏寒,无发热,咳嗽有痰,鼻塞,喷嚏,痰黏不易咳出, 口干,有时胸闷气短,胸痛,睡眠尚可,便秘｡舌色暗,有时黄 腻苔,脉弦数｡处方:黄芪 30 g,防风 9 g,羌活 9 g,白芷 9 g, 炙麻黄 9 g,黄芩 9 g,辛夷 9 g,薄荷 6 g,白芍 15 g,白术 9 g, 土茯苓 15 g,羊蹄根 15 g,金雀根 15 g,郁金 9 g,黄连 6 g,丹 参 15 g,生大黄 6 g,厚朴 9 g,枳实 9 g,当归 9 g,川芎 9 g,桂 枝 9 g｡7 剂,1 剂 /d,煎服,2 次 /d｡

三诊:常有喷嚏,咽部不适,舌面有小溃疡｡薄黄苔｡处 方:黄芪 15 g,防风 9 g,羌活 9 g,白芷 9 g,黄芩 9 g,辛夷 9 g, 苍耳子 9 g,土茯苓 15 g,黄连 6 g,羊蹄根 15 g,金雀根 15 g, 郁金 9 g,桂枝 9 g,白芍 15 g,藿香 9 g,白术 9 g,桔梗 9 g,知 母 9 g,生大黄 3 g｡7 剂,1 剂 /d,煎服,2 次 /d｡

按:本案患者咳嗽､鼻塞,提示邪袭肺卫,肺气不利,痰 黏､口干､便秘､苔黄,为内郁化热之象,火性上炎,发为口疮｡ 在固定方基础上加用黄芩清肺热,肺热遗肠而有便秘,予大 黄､厚朴､枳实通泄之｡另予麻黄开宣肺气,白芷､辛夷､薄荷 宣通鼻窍｡短气､易感冒､微畏寒,提示腠理疏松,易感邪,予 桂枝､羌活温阳散寒,黄芪､防风､白术益气固表;胸痛,予丹 参､当归､川芎活血通络对症｡二诊时表证已去,溃疡仍在, 加用焦六曲､茯苓､陈皮加强健脾生肌之功｡三诊时溃疡症 状已改善,仍有苔黄,继予对症泻火,加用知母顾护阴液｡出 现喷嚏､咽部不适,提示外邪侵袭肺窍,予藿香､桂枝解表,桔 梗宣肺利咽｡

4、讨论与总结

现代医学认为复发性口腔溃疡病因学是多方面的,共同 的致病机制为其发病与炎症､免疫机制密切相关,辅助性 T 细胞(Th)在免疫调节中发挥关键作用｡具体炎症机制考虑为促炎性 Th1 型细胞因子 [ 如白细胞介素 2(IL-2),肿瘤坏 死因子 α(TNF-α),干扰素 γ(IFN-γ)] 的增多及抗炎性 Th2 型细胞因子､转化生长因子的降低 [12-13],而溃疡组织内炎 症细胞的浸润导致血黏度增高､微循环灌流量下降,进一步 加重口腔溃疡的发生 [14]｡

在中西医汇通派的微观辨证视野下,复发性口腔溃疡的 中医“火热”病机与西医炎症致病机理之间存在着极为相似 的底层逻辑关系,现代医学中口腔溃疡的多种病因所导致的 促炎因子升高和微循环障碍具有共性,类比于“同病类证” 中的“同病”,而不同的口腔溃疡的病因,例如病毒细菌感染､ 菌群紊乱､心理因素等,可以类比于“同病类证”中的“类 证”｡这种现象表明“同病类证”的方法更适用于作为疾病 “真相”的判断及概括,也易于指导临床的诊断及治疗,特别 在一些病因机制共性较强的疾病中,可以得到很好的应用, 如代谢性综合征､原发性高血压等 [11-15]｡但是,我们也应当 看到“同病类证”的局限性,一方面当一种疾病的发病机制 复杂且多通路的情况下,基本方的确定更加困难,而通过证 型为导向的诊治可以更快速地解决患者的临床问题;另一方 面,在发病机制相同但是病因种类繁多的情况,例如本文所 关注的复发性口腔溃疡的诊治中,“类证”往往无法覆盖所 有的病因,且不同病因的证型存在交叉重叠的可能,应用“同 病类证”理论存在一定的局限性｡“同病类证”理论应用的 目的在于抓住疾病的主要矛盾,而不是将简单问题复杂化｡ 所以,我们在临床实践中应当具体问题具体分析,灵活使用 “同病类证”的诊疗思路,更好地服务于病患｡

另外,值得一提的是,根据本病病机选择的五种药物,在 现代药理的研究下,均在抗炎､抗菌､免疫､抗血栓方面显现 出不俗的作用｡黄连化学成分主要为生物碱(小檗碱等)､黄 酮类､木脂素､酸性化合物､多糖类､甾体类及人体所必需的 氨基酸､微量元素等,可通过不同的途径和作用靶点起到抑 菌､抗炎､抗氧化等药理作用 [16-17]｡郁金主要含有倍半萜类､ 单萜类､二萜类和姜黄素类等多种化学成分,现代研究表明 其具有抗肿瘤､抗炎､抗氧化､抗血栓等药理作用 [18-19]｡土茯 苓的主要药理效益活性成分为黄酮类､芪类､有机酸类､甾醇 类及皂苷类化合物,可能通过作用于炎症反应､肿瘤的发生 发展及机体的自我保护与调节能力等方面发挥临床疗效,预 测肿瘤坏死因子(TNF)可能是其治疗效应的关键靶点,同时 推测其主要作用机制可能与 pathways in cancer,PI3K-Akt 信 号通路,hepatitis B,proteoglycans in cancer,prostate cancer 等 信号通路相关 [20]｡金雀根含有丰富的低聚二苯乙烯类､黄酮 类｡羊蹄根的有效成分为总蒽醌,蒽醌类化合物具有抗炎､ 抗病原微生物､抗氧化作用 [21]｡丹参成分主要由水溶性丹酚 酸类和脂溶性丹参酮类组成,现代研究发现丹参具有保护心 血管､抗肿瘤､抗氧化､抗纤维化､抗糖尿病等作用 [22]

综上所述,通过临床实践及实验理论都可以说明,“同病 类证”的思维方法可以迅速抓住疾病的主要矛盾及关键问题, 从而对症下药,有利于疗效的提高｡同时也有利于阐明中医 理论的科学内涵,让大众不再因中医理论传统的表达方式而 困惑｡当然“同病类证”的提出对于现代中医也有了更高的 要求,除了对中医理论的深度理解外,还需要时刻了解西医 对于疾病机制的前沿研究,跳出传统思维的桎梏,在传承的 基础上结合现代医学科技的发展优势将中医发扬光大｡本研 究尚存在一定的不足之处,病例数量较少,没有进行标准化 的诊疗流程及患者入组,未进行与西医治疗方式疗效的对照 研究｡未来拟针对 ROU 运用“同病类证”思路进行诊治与 常规西药治疗进行疗效及副作用比较,以及针对 ROU 不同证 型进行亚组分析,以期进一步探讨发掘“同病类证”思路的 诊疗价值｡

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基金资助:上海市名中医王文健普陀传承工作室(ptzygzs2108);上海市普陀区中医临床重点专科(ptzyzk2106);普陀区杏林优青培养计划(ptxlyq2102);上海市名中医王文健普陀传承东川工作室;

文章来源:汪颖珏,赵嘉晶,刘慧竹,等.王文健教授“同病类证”在复发性口腔溃疡治疗中的应用[J].中华养生保健,2024,42(23):165-169.