在医学领域，诊断的准确性对于患者的治疗和预后至关重要。然而，由于疾病的复杂性、医生的经验不足或医疗资源有限等原因，误诊和误治情况时有发生[1],且在口腔颌面部淋巴瘤的诊断中尤为突出。口腔颌面部淋巴瘤是发生在口腔、颌骨、唾液腺等部位的恶性肿瘤，其发病机制复杂，涉及遗传、环境、免疫等多种因素。临床症状包括肿块、疼痛、溃疡等，但这些症状并不具有特异性，容易被误诊为其他常见的口腔疾病，如牙周炎、口腔溃疡等[2-3]。此外，由于口腔颌面部结构复杂，涉及多个专业领域的知识，如口腔医学、耳鼻喉科学、肿瘤学等，故需要多学科合作才能确保诊断的准确性[4]。口腔颌面部淋巴瘤一旦误诊，可能错失治疗窗口期，导致肿瘤持续生长和扩散，从而降低治疗有效性和患者生存率。因此，了解导致误诊发生的相关因素对于制订诊治策略以防止误诊至关重要[5]。本文通过调阅病案资料，回顾性分析2023年4月至2024年4月衡水市人民医院收治1例误诊为口腔溃疡和1例误诊为鼻息肉-鼻窦炎患者的临床资料，以进一步认识口腔颌面部淋巴瘤的发病特点、诊治方法及误诊原因，提高本病确诊率。本研究已豁免衡水市人民医院伦理委员会审查，患者均签署知情同意书。

1、病例资料

【例1】 男，24岁。主因左硬腭反复出现溃疡11个月，反复发热、左硬腭溃疡加重2个月来诊。患者11个月前上呼吸道感染，在当地诊所治愈后，口腔内左硬腭出现溃疡，此起彼伏，反复发作，疼痛剧烈，影响进食及睡眠。患者面容憔悴，精神萎靡，因长期进食差造成营养不良，中度贫血。有口腔溃疡病史。曾于多家医院(均为二级医院)就诊，诊断为口腔溃疡，给予抗生素治疗(具体药物不详),未好转。近2个月来患者反复发热，左硬腭溃疡加重至我院就诊。患者食欲减退，大小便正常，无视物模糊。入院查体：体温37.2～39.3 ℃,心肺腹查体未见异常。专科查体：可见硬腭两处溃疡，一处位于22～24牙腭侧，约1.5 cm×2.5 cm大小，一处位于26远中腭侧，约2.0 cm×2.0 cm大小，形态不规则，呈暗红色，质韧，表面破溃，触痛，无渗血，双侧下颌下及颈部淋巴结未见增大，眼、生殖器未见异常。门诊以“复发性口腔溃疡”收入院。给予补充维生素、口腔溃疡散外敷等处理5 d, 未见好转。进一步实验室检查：白细胞计数2.0×109/L,天冬氨酸转氨酶97 U/L,白蛋白34.7 g/L,球蛋白30.7 g/L;其他常规检查、免疫学检查、骨髓检查和结核菌检查均未见异常。口腔溃疡组织病理检查显示：咽部黏膜组织炎性病变，以淋巴细胞浸润为主，淋巴细胞体积小，部分核有异型性，恶性淋巴瘤可能性不排除。组织院内专家会诊，再次行口腔溃疡组织病理检查，巨检：灰白碎组织，最大直径1.7 cm; 镜检：破碎组织内见体积较大的肿瘤性淋巴细胞弥漫排列，核大，染色质块状，形态各异，核分像易见，可见小灶状坏死。分子病理：EBERpb(-)。免疫组化：CD20(弥漫+),CD79a(+),CD3(散在+),CD10(-),PAX-5(-),Bcl-6(-),MUM-1(-),CD19(-),Ki-67(90%+),Bcl-2(-),C-mye(-),GFAP(脑+),ATRX(-/+)。见图1。病理诊断：口腔弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源型。误诊时间11个月。予以CHOP方案化疗：第1天静脉滴注环磷酰胺750 mg/m2、阿霉素50 mg/m2、长春新碱1.4 mg/m2(最大剂量不超过2 mg),第1～5天口服醋酸泼尼松60 mg/m2。第3周重复，2个化疗周期后评估疗效，患者原肿瘤病灶减小50%、持续时间>4周，病情得到控制，化疗期间未出现严重不良反应，目前继续随访中。

图1 被误诊为口腔溃疡的口腔颌面部淋巴瘤患者免疫组化结果(免疫组化×400;男，24岁)

【例2】 男，71岁。主因双侧鼻塞、流脓涕伴头痛4周来诊。患者同时伴有右侧眼眶胀痛及右眼视力下降，无溢泪、畏光、复视，无面部隆起、眼球突出及牙痛等不适，精神状态欠佳，体力及进食可，睡眠一般，体质量及大小便正常。先就诊于我院眼科诊断为“糖尿病视网膜病，结膜炎，白内障术后”,予以抗感染、营养神经治疗(盐酸左氧氟沙星眼用凝胶、盐酸左氧氟沙星滴眼液、甲钴胺胶囊)。后又就诊于耳鼻喉科门诊，患者平素身体健康，有高血压病、糖尿病史10年余，平素服药控制。查体：体温36.1 ℃,意识清楚，可触及颌下区淋巴结增大。外鼻无畸形，无触痛，双侧鼻腔黏膜充血，双中鼻道可见脓涕，各鼻窦区无压痛。血常规及血生化显示：白细胞计数6.96×109/L,血红蛋白104 g/L,红细胞沉降率67 mm/h, 血糖4.28 mmol/L,糖化血红蛋白7.0%,甲胎蛋白1.2 ng/L,癌胚抗原4.49 ng/L。凝血功能、免疫功能、X线胸片及心电图检查未见异常。头颅CT显示：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦炎；鼻息肉?初诊为“急性鼻窦炎”,予以抗感染治疗(左氧氟沙星、地塞米松静脉滴注，曲安奈德喷鼻)4 d后，复查右侧鼻腔发现暗红色肿物，继续用药3 d后门诊行鼻内镜检查：双侧中鼻道可见息肉样肿物及黏脓涕。查副鼻窦CT显示：两侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦炎及右鼻腔息肉改变，建议炎症控制后行“鼻息肉-鼻窦炎”手术治疗，收住院。住院第2天查房患者自诉右眼视力下降较之前加重，视物不清，查体示右眼球结膜水肿，眼球活动差，立即请眼科会诊，急查磁共振成像：(1)右侧鼻腔、筛窦内占位伴周围骨质破坏，侵犯右眼下直肌，考虑右上颌窦恶性肿瘤可能大，建议组织病理检查；(2)全组副鼻窦炎；(3)右侧咽旁间隙稍大淋巴结；(4)鼻咽左侧壁稍厚伴咽隐窝变浅，请结合临床。病理组织活检显示：右上颌窦恶性淋巴瘤，考虑弥漫大B细胞性。误诊时间14 d。免疫组化结果：CD20(+++)、CD79a(+++)、CD3(+)、CD45RO(+)、Bcl-6(灶+)、Ki-67(>40%+)。见图2。排除化疗禁忌证。转血液科采用R-CHOP方案化疗：化疗前1 d静脉滴注利妥昔单抗375 mg/m2,第1天静脉滴注环磷酰胺750 mg/m2,第2天静脉滴注多柔比星50 mg/m2、长春新碱1.4 mg/m2,第1～5天口服醋酸泼尼松100 mg/d, 化疗期间出现骨髓抑制，病情未得到控制，患者出现颈部新病灶，1个月后死亡。

图2 被误诊为鼻息肉-鼻窦炎的口腔颌面部淋巴瘤患者免疫组化结果(免疫组化×400;男，71岁)

2、讨论

2.1 疾病概述

口腔颌面部淋巴瘤是一种恶性肿瘤，起源于淋巴组织，可以分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤2大类。霍奇金淋巴瘤以Reed-Sternberg细胞为特征，而非霍奇金淋巴瘤则包括多种亚型，如弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤等。口腔颌面部淋巴瘤的症状可能包括无痛性肿块、肿胀、疼痛、出血、溃疡等，上述症状可能会影响患者的咀嚼、吞咽和语言功能。此外，患者还可能出现全身症状，如发热、盗汗、体质量减轻等。诊断口腔颌面部淋巴瘤通常需要进行实验室检查、影像学检查(如CT、磁共振成像、PET-CT等)和病理检查。病理检查是该病确诊的关键，常通过获取病理组织标本进行显微镜下观察和分析。治疗口腔颌面部淋巴瘤的方法包括放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等，治疗方案的选择取决于淋巴瘤的类型、分期以及患者的年龄和整体健康状况等因素。对于早期霍奇金淋巴瘤，放疗通常是首选治疗方法。而对于晚期或复发病例，需要采用化疗或联合治疗。尽早明确诊断口腔颌面部淋巴瘤，并接受个体化的治疗，可以提高患者疗效和生活质量。同时，定期的随访和复查也很有必要，可以及时发现和处理复发或转移的情况[6-7]。

2.2 诊断与鉴别诊断

口腔颌面部淋巴瘤临床表现多样，易与其他口腔颌面部疾病混淆。因此，对口腔颌面部淋巴瘤进行准确的鉴别诊断至关重要。从临床症状来看，口腔颌面部淋巴瘤患者多表现为无痛性肿块、肿胀、疼痛等，这些症状与口腔溃疡、牙周炎等常见口腔疾病相似，因此需要结合其他检查进行鉴别诊断。首先，通过触诊可以发现淋巴瘤肿块质地较硬，边界不清，与周围组织粘连紧密；而牙周炎和牙髓炎引起的肿胀多为局限性，质地较软。其次，影像学检查在口腔颌面部淋巴瘤的鉴别诊断中具有重要意义，X线、CT、磁共振成像等检查可以帮助医生了解肿瘤的大小、形态、位置以及与周围组织的关系。此外，PET-CT检查还可以评估肿瘤的代谢活性，为鉴别诊断提供有力依据。再者，病理检查是确诊口腔颌面部淋巴瘤的关键，通过肿瘤组织病理检查，可以明确肿瘤的性质、类型和分期。免疫组化染色技术有助于区分不同类型的淋巴瘤，如霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。同时，分子生物学检测技术(如聚合酶链反应、荧光原位杂交等)也可用于检测特定基因异常，为鉴别诊断提供更多信息。最后，实验室检查在口腔颌面部淋巴瘤的鉴别诊断中也具有一定的参考价值。血常规检查可以发现患者贫血、白细胞计数异常等情况；肝肾功能检查有助于评估患者的全身状况；血清乳酸脱氢酶水平升高可能提示肿瘤负荷较重。因此，口腔颌面部淋巴瘤的鉴别诊断需要综合运用临床查体、影像学检查、病理检查及实验室检查等多种方法。只有全面、准确地掌握患者的病情信息，才能确保对口腔颌面部淋巴瘤患者做出正确的诊断和治疗决策[8-9]。

2.3 误诊原因分析

2.3.1 临床症状不典型：

口腔颌面部淋巴瘤是一种常见的恶性肿瘤，但由于其临床表现的多样性和复杂性，常被误诊为其他疾病。首先，口腔颌面部淋巴瘤的临床表现多样，包括肿块、溃疡、疼痛等，其中无痛性肿块最常见，占所有病例的80%以上[10-11],肿块通常位于颈部或下颌角区，质地较硬，表面光滑，边界清晰；还可能出现口腔溃疡、牙龈肿胀、牙齿松动等症状。其次，口腔颌面部淋巴瘤的体征也具有一定特点，如出现颈部淋巴结增大，尤其是下颌下淋巴结和颈后三角淋巴结[12-13];还可能出现面部水肿、口臭等体征。由于口腔颌面部淋巴瘤的症状和体征与牙周炎、牙龈炎等疾病相似，因此容易被误诊[14]。本文例1左硬腭反复出现溃疡，反复发热，查体可见硬腭两处溃疡，形态不规则、暗红色、质韧、表面破溃、触痛符合口腔颌面部淋巴瘤临床表现，但因患者有口腔溃疡病史，而误诊为复发性口腔溃疡。

口腔颌面部淋巴瘤中，上颌窦恶性淋巴瘤是一种较为罕见的恶性肿瘤，其发病机制尚不完全清楚。但有研究表明，遗传因素、环境因素和免疫因素可能与其发病有关[15]。遗传因素方面，有家族史者患病风险较高；环境因素方面，长期接触有害化学物质、放射线等可能增加患病风险；免疫因素方面，免疫系统功能低下的人群更容易患上该病。上颌窦恶性淋巴瘤起源于上颌窦内的淋巴组织，具有侵袭性和转移性，其发病率相对较低，但其病情进展迅速，治疗难度大，预后较差[16-17]。该病的主要症状包括颌面部肿胀、疼痛、鼻塞、流涕等，这些症状易被忽视或误诊为其他疾病，导致病情延误。上颌窦恶性淋巴瘤、鼻息肉和鼻窦炎在早期都可表现为鼻塞、流涕、头痛等症状[18-19]。相比鼻息肉和鼻窦炎，上颌窦恶性淋巴瘤的发病率较低。当医生面对具有相似症状的患者时，易首先考虑为常见疾病“鼻息肉-鼻窦炎”。本文例2以双侧鼻塞、流脓涕伴头痛为首要临床表现，副鼻窦CT检查：两侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦炎及右鼻腔息肉改变，上颌窦恶性淋巴瘤早期肿瘤较小，局限于上颌窦窦腔某一部分，鼻部症状隐匿且缺乏特异性，常误诊为鼻息肉-鼻窦炎。

2.3.2 辅助检查设备限制：

影像学检查是现代医学中不可或缺的一部分，尤其是在诊断和评估口腔颌面部疾病时。口腔溃疡是一种常见的口腔黏膜病变，表现为局部红肿、疼痛、溃疡形成等。虽然大多数口腔溃疡是良性的，但在某些情况下(如溃疡长时间不愈合、反复发作等)需要警惕是否存在恶性病变的可能。因此，对于疑似口腔颌面部淋巴瘤的患者，应进行详细的病史询问和体格检查，并结合影像学检查进行综合评估。鼻息肉-鼻窦炎是一种常见的鼻腔疾病，表现为鼻塞、流涕、头痛等，由于其症状与口腔颌面部淋巴瘤相似，容易误诊[20]。此外，部分鼻息肉-鼻窦炎患者在影像学上可能表现为淋巴结增大，进一步增加了误诊的风险。从影像学方面分析误诊原因为以下几点[21-22]。(1)影像学表现的非特异性：口腔颌面部淋巴瘤、口腔溃疡和鼻息肉-鼻窦炎，在影像学上可能都呈现淋巴结增大或软组织肿胀的情况；这种相似性可能会造成诊断上的混淆，特别是在缺乏其他明显的临床特征时，如淋巴瘤可能导致局部淋巴结慢慢增大，这也是口腔溃疡和鼻窦炎的一种炎症反应表现。因此，仅凭影像学上增大的淋巴结，医生很难断定其良恶性质，尤其在病变早期。(2)影像学技术的局限性：虽然X线、CT、磁共振成像等是现代医学诊断的重要工具，但在诊断特定疾病时也存在局限。X线检查虽然成本较低、应用广泛，但对软组织的分辨率不足，难以清晰显示淋巴结内部的详细情况。CT和磁共振成像能提供更高的分辨率，但是在鉴别炎症和肿瘤方面仍不能做到精确无误。炎症和肿瘤的影像学特征往往交叉重叠，这就增加了单靠影像学确诊的难度。(3)医生的经验和技术：影像学诊断的准确性极大程度上依赖于执行和解读影像医生的经验和技术水平。如果医生对于特定的影像特征不够敏感或者经验不足，可能会忽略一些细微却关键的征象，导致误诊。

2.3.3 其他因素：

(1)忽视病史和体格检查：在诊断过程中，医生可能过于依赖辅助检查结果，而忽视了病史和体格检查的重要性，详细了解病史和进行仔细的体格检查对于确定病因具有重要意义，忽视这些步骤可能导致误诊的发生。(2)缺乏特异性检查手段：目前，针对口腔颌面部淋巴瘤的特异性检查手段有限，虽然可以通过活检等方式进行确诊，但这一过程需要较长时间，且存在一定的创伤和风险；因此，在临床实践中，医生可能更倾向于采用非特异性的检查方法，这可能导致误诊的发生。(3)多学科协作的缺失：在复杂病例的诊断中，多学科协作对于全面评估和正确诊断疾病至关重要，如果缺乏肿瘤科、影像科等其他专科的意见，可能会限制诊断的全面性[23]。

2.4 防范误诊措施

2.4.1 提高医生的临床经验和认识：

医生是诊断过程的主体，医生专业知识和经验直接影响到诊断的准确性。因此，对医生进行针对性培训，特别是关于罕见疾病的识别和诊断，是非常必要的。培训方式包括研讨会、病例讨论或者在线课程等，以提高医生对各种疾病，尤其是罕见疾病的诊断能力。

2.4.2 加强多学科协作：

在面对复杂或不明确的病例时，应加强各个专科之间的紧密合作。如耳鼻喉科、放射科和病理科之间的合作可以帮助医生从不同的角度理解患者的病情，从而做出更准确的诊断，提高诊断的准确性。

2.4.3 完善影像学检查：

对于疑似上颌窦恶性淋巴瘤的患者，应优先考虑使用高分辨率和高灵敏度的影像学检查，如磁共振成像增强扫描。这有助于发现微小的病变，为诊断提供更多信息。

2.4.4 建立严格的诊断流程：

医院应制定严格的诊断流程和标准，确保每一步诊断都经过充分的论证和评估。对于疑难病例，应及时寻求上级专家的意见或组织会诊，以确保诊断的准确性[24]。

综上，口腔颌面部淋巴瘤早期缺乏特异性临床特征，易导致误诊、漏诊。尽早进行影像学检查，对可疑病例进行病理检查及免疫组化染色是防止腔颌面部淋巴瘤误诊的关键。

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文章来源:王彭议,王丽娜,黄涛,等.口腔颌面部淋巴瘤临床误诊原因探析[J].临床误诊误治,2024,37(19):18-22.