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急诊纤维胃镜取出儿童上消化道异物诊疗分析

2020-07-23 119 上传者：管理员

摘要：目的:探讨急诊纤维胃镜取出儿童上消化道异物的疗效及安全性。方法:以本院儿科2018年6月至2019年4月共32例误吞异物患儿为研究对象，分析患儿年龄、性别、异物种类、嵌顿位置及时间，采用全麻状态下胃镜异物取出术，术中观察胃肠道黏膜的损伤程度。结果:确诊上消化道异物患儿共32例，男童为主，高发年龄为1～3岁。手术成功31例(96.87%);失败1例(3.13%)，原因为异物进入肠道。结论:小儿全麻状态胃镜下行异物取出术成功率高，可早期用于取出儿童消化道异物。

关键词：
临床儿科
临床分析
儿童
消化道异物
胃镜
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上消化道异物是儿科急诊、门诊中常见急症。其中幼儿、学龄前期占99%以上，发生原因系误吞[1]。异物易造成嵌顿，出现吞咽困难、拒食、哭闹等，严重者可出现食管穿孔等并发症[2]，故大部分误吞需急诊取出。本研究探讨急诊纤维胃镜取出儿童上消化道异物的疗效及安全性，旨在为儿童消化道异物的诊疗提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

以2018年6月至2019年4月本院儿科误吞异物32例患儿为对象，其中男童21例，女童11例，年龄8个月～7岁，平均2岁7个月，误吞异物到就诊时间为2.5～72h。术前详细询问病史，有无先天性心脏病等基础性疾病，急诊颈、胸、腹部X线检查，了解异物停留的部位，异物大小、性质、形状与邻近器官的关系。部分病例诊治过程中发现行X线无法确定异物与邻近器官的关系时，可行超声检查进一步明确。麻醉师访视评估患儿全麻可行性。

1.2手术方法

1.2.1完善术前检查

包括血常规、血型、急诊感染4项、凝血4项、肝肾功、心肌酶、心电图、胸腹部平片等，麻醉师与术者共同评估手术风险，签署胃镜检查知情同意书。

1.2.2麻醉

患儿采取左侧卧位，建立静脉通道，吸氧，口垫，持续心电监护，指脉氧监测。采用芬太尼、异丙酚缓慢静脉推注全麻。患儿入睡后，保持睫毛反射消失、全身肌肉松弛状态，R、P、BP、SpO2平稳，相关麻醉评分适当。

1.2.3胃镜异物取出及护理

采用Olympus290高端胃肠镜，其分辨率高、成像清晰、操作方便、患者痛苦小，尤其适合儿童应用。术中发现异物后，评估异物大小、形态、位置、是否有嵌顿及与周围血管的关系。于胃镜下检查异物对胃肠道黏膜的损伤程度，制定异物取出后诊疗方案并实施。异物取出后，严密观察患儿，监护观察1～2h，直至完全清醒。术后4～6h禁饮食，注意补充患儿生理需要量液体。必要时给予保护胃黏膜治疗。

1.3监测指标

术中监测R、P、BP、SpO2等生命体征及心电图，观察患儿镇静程度及相关并发症;异物停留消化道的部位、大小、形态、是否有嵌顿及异物;手术时间、异物或异物取出过程中有无对食管及胃黏膜造成损伤。

2、结果

2.1基本情况

大多患儿在误吞异物24h以内就诊，且无明显临床症状。3例患儿误吞异物后出现拒食、哭闹、烦躁等表现;5例患儿可描述腹痛症状;3例患儿误吞电池后有不同程度的消化道黏膜灼伤。异物停留位置以食管为主。32例患儿中，以1～3岁为主，占68.75%。见表1、2。

表1 32例患儿消化道异物临床资料

表2 32例消化道异物患儿的年龄构成

2.2手术情况

手术时间6～75min。其中，手术时间最长者为误吞纽扣电池患儿，其次为误吞4把钥匙组成钥匙串的8个多月婴儿。1例2岁2个月男孩误吞“五子棋”一粒，大小约2.4cm×0.9cm，误吞后曾到当地医院就诊，异物位于食管下段，3d后仍未见排出，再次行胃肠道造影后发现异物位于胃内，遂行胃镜取出术，但术中未见异物位于食管及胃内，胃幽门部可见点片样出血，估计为异物进入肠道过程中损伤所致。

2.3异物种类

硬币4例(12.50%)，贴纸2例(6.25%)，电池(纽扣电池、7号电池)5例(15.63%)，其他硬质(钥匙、钥匙串等)14例(43.75%)，其他软质7例(21.87%)。

3、讨论

32例病例中，学龄前期为主，男童明显多于女童，年龄最小者8个月28d。该年龄阶段儿童，生长发育迅速，好奇心强，天性活泼好动，求知欲望特别强，对新奇的事物充满了好奇心，很大一部分患儿通过口腔的咀嚼与品味来认识世界、认识事物，一定程度上增加了异物吞入的风险。因此，对此年龄阶段儿童应加强看护，防止此类意外伤害，同时注意饮食管理。X线检查在明确异物部位受局限时，可以选择超声检查能弥补其不足。超声对体内的玻璃、牙签及其可能产生的并发症有较高临床诊断价值，而且能清晰显示吞入异物与周围组织的关系，为更好地制定临床治疗方案提供依据，应用价值高。行胃镜异物取出术前，应再次X线检查或超声检查再确认异物位于食管或胃内。关于麻醉方式的选择，结合患儿年龄小，有创检查配合度低，同时为保障术中患儿安全，预防误吸等情况的发生，建议选择全麻状态下完成。本研究32例患儿均在全麻状态下顺利完成操作。过程中患儿未发生低氧血症、低血压及误吸等与镇静术相关的并发症，与文献报道一致[3]。

关于手术时机的选择，异物吞入易造成嵌顿，出现吞咽困难、拒食、哭闹等，严重者可出现食管穿孔等严重并发症[4]，为降低并发症，防止异物对消化道造成二次损伤，建议尽早进行无痛胃镜异物取出。患儿年龄小，消化道相对狭窄，术中操作空间小，故术者操作过程中应轻柔。手术时间长短与患儿胃肠道条件相关，无胃肠道等系统基础疾病、异物吞入后4h未进食等，均可以降低手术时长、提高手术成功率;手术时间较成人操作时间长，且全麻状态下，医师及麻醉师应严密观察，清醒后送入监护病房。大部分患儿异物取出后，经住院观察，无明显不适，随后给予流质饮食渐恢复正常饮食。3例消化道黏膜灼伤患儿，在电子胃镜术中观察黏膜受损程度，中度以上灼伤且灼伤位置为食管的患儿可取出异物，同时留置胃管，少量多次经胃管进食;留置胃管不成功或可能因留置胃管影响食管黏膜恢复的患儿宜尽早(完全禁饮食24h后)开始肠外营养，以免负氮平衡影响小儿生长发育[5]。

综上所述，全麻气管插管胃镜下对小儿上消化道异物进行取出，需借助检查手段明确异物种类，做好术前评估，术中操作轻柔，缩短手术时间，做好术后护理，从而提高异物取出成功率[6]。

参考文献：

[2]周立群,赵泓,彭克荣,等.消化内镜下诊治儿童上消化道异物1334例回顾性分析[J].中华儿科杂志,2018,56(7):494-499.

陈雪,孙合圣,邹辉,孙爱玲.儿童急诊纤维胃镜取出异物32例诊疗分析[J].现代临床医学,2020,46(04):272-274.