目前我国心脏瓣膜病的发病率为3.8%，瓣膜性心脏病的患者超过2 500万人[1]。心脏外科手术是心脏瓣膜病的首选治疗手段。然而，由于术前病情复杂严重、手术创伤大等原因，心脏外科手术患者住院时间长、围术期并发症发生率和病死率高[2,3]。术后加速康复（enhanced recovery after surgery,ERAS）策略在心脏外科领域的应用，已证实能有效降低术后并发症、缩短住院时长，并减少再次入院的风险[4,5]，从而提升患者的术后恢复质量（quality of recovery,Qo R)[6,7]。特别是，以快通道麻醉为核心的ERAS实施方案，在心脏手术中显示出减少ICU停留时间和整体医疗费用的显著效果[8,9]。目前快通道麻醉最常用的药物为异丙酚，具有短效、强效的特点，但也具备对呼吸循环系统抑制明显、注射痛、异丙酚输注综合征等不良反应[10]。瑞马唑仑作为一种新型超短效的苯二氮䓬类镇静剂，以其快速的清除速率、短暂的作用时间、稳定的血流动力学特性以及较小的呼吸抑制效应等特点[11,12]，被认为是符合ERAS理念的理想麻醉药物选择[13]。当前，大部分关于ERAS的研究以临床客观指标例如术后带管时间、住院时长[14]等作为结局指标，而忽视了患者术后体验[15,16]。研究表明将患者对治疗的主观感受纳入到临床决策中可以更全面、准确地评估术后恢复质量，从而实现患者满意和医疗团队认同的医疗体验[17,18]。虽然将瑞马唑仑作为快通道麻醉药物方案对于患者术后恢复质量的研究在非心脏手术中已有开展且其结果显示可改善患者的术后恢复质量[19,20]，但在心脏手术患者方面的研究尚少。因此，本研究以术后Qo R-15量表为主要观察指标，探讨瑞马唑仑和异丙酚两种快通道麻醉药物方案对心脏瓣膜手术后恢复质量的影响。本研究将综合评估瑞马唑仑快通道麻醉在心脏瓣膜手术患者术后早期和远期恢复质量中的作用，旨在为临床实践中快通道麻醉和术后快速康复方案的优化提供科学依据。本研究过程及结果如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性、单中心、随机对照研究，选择2022年6月至2023年6月在广东省人民医院行择期心脏瓣膜置换和（或）成型手术患者228例为研究对象，研究方案已通过广东省人民医院机构伦理委员会批准（伦理号：KY-H-2022-010）批准。入组患者均了解本研究细节并签署了知情同意书。纳入标准：（1）年龄40～75岁；（2)ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；（3)NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；（4）接受择期体外循环下经胸正中切口心脏瓣膜置换或整形手术患者。排除标准：（1）有吸毒史或长时间阿片类药物史或酒精成瘾；（2）术前严重肝肾功能不全的患者；（3）合并妊娠患者；（4）二次心脏手术患者；（5）同期行其他心脏手术的患者，如主动脉全弓置换手术、行冠脉搭桥手术等；（6）需要深低温停循环手术；（7）经评估不适合快通道麻醉的；（8）未签署知情同意的患者。脱落标准：（1）术中改行其他开胸方式手术的；（2）术中出现严重麻醉或手术并发症而放弃快通道麻醉的，包括：麻醉意外、大出血、冠脉损伤、心脏破裂、术中心功能恢复不良或止血困难等情况；（3）手术时长超过8 h;(4）患者要求退出研究；（5）患者或法定代表人不配合术后随访者。

本研究计划纳入228例受试者，实际纳入210例受试者，其中瑞马唑仑组106例，异丙酚组104例。瑞马唑仑组有5例患者手术时间超过8 h以上、3例因术中心功能恢复不良需使用ECMO维持生命体征的情况，异丙酚组有6例患者手术时间超过8 h以上、2例出现术中大出血、2例出现术中止血困难的情况，均不适合继续实施快通道麻醉而退出本研究。最终瑞马唑仑组106例，异丙酚组104例进行统计学分析。两组患者年龄、性别、BMI、ASA分级、NYHA心功能分级、基础病史、手术相关资料、手术方式等差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1及表2。  

表1 两组间患者一般资料对比  

表2 两组间患者手术资料对比 

1.2 观察指标

1.2.1 主要指标

QoR-15评分；于术前1 d、术后1 d、术后3 d、出院前1 d记录。

1.2.2 次要指标

（1）于麻醉诱导前5 min(T0）、麻醉诱导后1 min(T1）、气管插管后1 min(T2）、手术开始后1 min(T3）记录HR、MAP;(2）记录患者术中低血压（MAP下降幅度>20%，持续时间≥120 s）和心动过缓（HR<50次/min）的发生情况、血管活性药物的使用情况；（3）记录患者术后机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时长等；（4）记录术后至出院期间患者术后并发症发生率、院内死亡率。

1.3麻醉方法

所有患者术前禁食8 h、禁饮2 h，麻醉前2 h口服多维液5 m L/kg，不使用术前药。入室后常规监测心率、心电图、血压和脉搏血氧饱和度，清醒下穿刺桡动脉连续监测动脉血压。观察组静脉给予瑞马唑仑0.2～0.35 mg/kg，对照组给予异丙酚1.5～2.5 mg/kg，诱导完成后气管插管机械通气。诱导完成后，穿刺中心静脉置入三腔导管用于中心静脉监测和给药。瑞马唑仑组静脉泵注瑞马唑仑1～2 mg/（kg·h）维持麻醉；异丙酚组静脉持续泵注异丙酚2～4 mg/（kg·h）维持麻醉。麻醉中全程使用Narcotrend监测麻醉深度于D0-D2期，肌松监测仪监测肌松状态。所有患者体外循环停机、鱼精蛋白中和完成后，如无特殊情况即将肌松药泵注速度减半，心包缝合后停用肌松药；闭合胸骨后给予舒芬太尼0.6μg/kg接替瑞芬太尼镇痛，同时连接镇痛泵开始术后镇痛给药（PCA配方：舒芬太尼2μg/kg+右美托咪定2μg/kg+多拉司琼0.6 mg/kg+生理盐水至总量100 m L，背景给药速度2 m L/h,PCA剂量1 m L/15 min）；静脉镇静药瑞马唑仑和异丙酚泵注速度于缝皮前减半、手术结束时停药，期间视需要间断吸入七氟烷辅助麻醉。

1.4 随机方法

将228例研究对象以1∶1比例随机分为两组：瑞马唑仑组（n=114）和异丙酚组（n=114），将228例研究对象按纳入研究的时间先后顺序依次编号为1～228。先用SPSS 26.0软件产生228个随机数字，将第1～114个随机数字与第115～228个随机数分别编入瑞马唑仑组和异丙酚组；然后对随机数字进行升序排列，随机数字的序位代表患者编号进行随机入组。

1.5 盲法设计

本研究采用双盲设计，受试者、数据记录者及分析者均对分组不知情。（1）人员A将随机号码以及分组密封入信封内，并在受试者入手术室前交给麻醉助手，由麻醉助手准备麻醉药物；（2）两位麻醉医生完成麻醉，麻醉医生负责临床麻醉，麻醉助手负责观察步骤的执行和相关数据填写；由于瑞马唑仑与异丙酚药物的性状、颜色及使用剂量的不同，对于术中实验药物及麻醉医生无法使用盲法，但术中所收集数据如生命体征、心动过缓及低血压的发生情况等均为客观指标，对于后续的数据分析及术中情况无影响。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，对于符合正态分布的计量资料，采用均数±标准差表示，并进行独立样本t检验；对于不符合正态分布的计量资料，则使用中位数（M）和四分位数（P25,P75）表示，并进行Mann-Whitney(U）检验。计数资料采用例数例（%）表示，两组间进行采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准为α=0.05（双侧），以P<0.05为差异为有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者术后恢复质量评分对比

术前1 d两组患者的Qo R-15评分间差异无统计学意义（P>0.05），可将其视为观察主要指标的基线。术后第1天及术后第3天两组Qo R-15评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者术后恢复质量评分比较  

2.2 两组患者围术期不同时间点血流动力学指标比较

与T0相比，T1、T3时刻P组心率明显减慢，T1、T2时刻P组MAP明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。与P组相比，R组患者在T1、T2时刻心率、MAP明显升高（P<0.05），其余时刻的心率、MAP差异无统计学意义（P>0.05）。与P组相比，R组患者术中低血压和心动过缓的发生率降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.3 术后早期恢复指标比较

与P组相比，R组患者的术后带管时间、ICU停留时间、术后住院时间以及再次插管率明显降低，并且R组的快通道麻醉成功率高于P组，且差异有统计学意义（P<0.05）。气管导管拔除后30 min评估VAS，与P组相比，R组患者的静息VAS较低且差异有统计学意义（P<0.05），而活动VAS的差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.4 术后并发症比较

两组受试者术后并发症发生情况差异无统计学意义（P>0.05），两组患者均无发生术后大出血、急性心肌梗死和院内死亡事件。见表6。

表4 两组患者围术期不同时间点血流动力学指标比较  

表5 术后早期恢复指标比较 

表6 术后并发症比较  

3、讨论

随着老年人口以及心脏手术量的不断增加，术后快速康复（ERAS）的理念与实践在心脏外科中越发重要。心脏外科ERAS(ERAS-C）的实施，可保证患者术后的快速康复，使得患者康复周期缩短，更快的恢复到相对正常的机体水平，显著提高术后生活质量[8,9]，这些优势在我国人口基数大，国家医保压力严重，医疗单位负担大，医护力量分布不均匀等医疗体系背景下，不仅可以减轻患者及其家庭的经济负担，更能减少医疗资源的浪费，可产生良好的社会经济效益。若想成功实施心脏外科ERAS，其核心是完善术后镇痛以及提高快通道麻醉的成功率。选择理想的麻醉药物可能有助于提高快通道麻醉成功率、促进术后快速恢复。本研究为首次以术后恢复质量评分为主要观察指标探讨瑞马唑仑在心脏瓣膜手术患者中的应用效果。

本研究发现，与异丙酚相比，瑞马唑仑用于心脏手术的快通道麻醉时对于患者术后恢复质量评分未有明显的改善。研究表明，Qo R-15量表的最小临床差异（Minimal Clinically Important Difference,MCID）为8[21]，而本研究中出院前1 d两组患者间的Qo R-15评分差异小于8，提示虽然该时间点的评分差异具有统计学意义，但其不具备临床意义，该结果与既往研究结果相似[20]。由于心脏手术患者术后常规转入ICU进行术后观察，而ICU危重患者常因全身炎症、大量药物治疗、气管插管、导尿管等侵入性干预造成一定程度的身体损伤。此外，ICU治疗还会对患者的心理状态造成创伤[22]。另有研究报道，ICU幸存者的焦虑和抑郁的患病率分别为24%和28%[23,24]，约1/3的患者在重症后的2年内会出现创伤后应激综合征的症状。上述这些因素均会影响术后恢复质量评分。

与既往研究结果[20,25]相似，本研究发现，与异丙酚组相比，瑞马唑仑组受试者在麻醉诱导后以及气管插管时心率、MAP的下降幅度较小，并且瑞马唑仑组术中低血压以及心动过缓的发生率均低于异丙酚组，这一结果提示了瑞马唑仑对于循环系统的抑制作用较异丙酚小，在血流动力学稳定性方面有一定的优势。TANG等[26]在心脏手术患者的麻醉诱导时应用瑞马唑仑并发现瑞马唑仑组患者的MAP在气管插管这一刻比异丙酚组患者的MAP高，他们认为该药可以减少对患者的循环抑制。DAI等[27]在腹部手术患者中应用瑞马唑仑也显示了心动过缓和低血压的发生率均较异丙酚组低（P<0.05），也证实了瑞马唑仑的优势与安全性。

本研究发现，与异丙酚组相比，瑞马唑仑组受试者在术后机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间以及再次插管率明显降低，并且瑞马唑仑组的快通道麻醉成功率高于异丙酚组组，且差异有统计学意义（P<0.05）。与本研究结果相似，赵松雅等[28]将瑞马唑仑应用于胸腹腔镜食管癌根治术的研究结果显示使用了瑞马唑仑麻醉方案的患者术后的苏醒时间、气管拔管时间以及术后住院时间均短于异丙酚组，这可能与瑞马唑仑的时-量相关半衰期与终末半衰期短于异丙酚有关，并且赵松雅等[28]的试验与本试验均在手术结束后使用了氟马西尼以逆转瑞马唑仑的镇静作用，有利于患者的意识恢复、缩短苏醒期机械通气时间，进而加强呼吸功能的恢复，降低了术后发生肺不张及肺部感染等并发症的风险。国内外的研究结果显示[29,30,31]，机械通气的患者中发生呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）的概率为10%～30%。应用瑞马唑仑快通道麻醉方案可减少或避免长时间留置气管导管和机械通气引起的气道损伤及肺部并发症，减少患者呼吸机相关性肺炎的风险。本研究发现两组受试者术后心血管并发症、术后恶心呕吐、术后谵妄、肺部并发症、连续性肾脏替代治疗使用率等发生情况差异无统计学意义，两组患者均无发生院内死亡事件。

本研究存在一些局限性，本研究为单中心、小样本量研究，并且心脏术后临床处理复杂、干扰因素众多，可能导致部分结果因干扰而无法显示。

综上所述，本研究结果提示，瑞马唑仑快通道麻醉虽未明显改善心脏瓣膜手术患者术后恢复质量评分，但瑞马唑仑在维持循环稳定、提高快通道麻醉成功率、缩短术后ICU停留时间和术后住院时间等方面具有一定优势，用于心脏手术快通道麻醉可能是个较好的选择，但该药对于心脏ERAS整体效果还需进一步研究评价。

参考文献:

[13]旷光华,徐伟,夏瑞.瑞马唑仑的应用现状及其研究进展[J].实用医学杂志,2022, 38(13):1695-1700.

[19]李会新,邢飞,张卫,等.瑞马唑仑和丙泊酚对目标导向血流动力学管理策略老年患者术后恢复质量影响的比较[J].中华麻醉学杂志,2021,(12):1433-1436.

[25]赵建华,王玲,李梅,等.瑞马唑仑对老年髋关节置换术后患者苏醒质量､炎症应激及术后谵妄的影响[J].长春中医药大学学报,2024, 40(3):335-339.

[28]赵松雅,卢锡华,吕帅国,等.瑞马唑仑和丙泊酚对胸腹腔镜食管癌根治术老年患者术后恢复质量的影响[J].中华医学杂志,2023,103(17):1303-1309.

基金资助:国家自然科学基金青年科学基金项目(编号:82002095); 国家卫生健康委科学技术研究所课题(编号:2021KYSHX0502);

文章来源:林佳漫,叶咏欣,李尚航,等.瑞马唑仑快通道麻醉在改善心脏瓣膜手术患者术后恢复的作用[J].实用医学杂志,2024,40(14):1988-1994.